DSC00332 (8)

Ryc. 3.4. Wzór strukturalny sewofluranu.

opakowaniu przez 2 lata bez zmiany swoich właściwości. Właściwości fizykochemiczne i farmakologiczne sewofluranu wskazują na jego przydatność do znieczuleń w warunkach ambulatoryjnych. Rozpuszczalność sewofluranu we krwi jest mała (współczynnik rozdziału krew/gaz 0,63) i niewiele większa niż podtlenku azotu (0.47) oraz desfluranu (0,42).

Biotransformacja i degradacja sewofluranu. Sewofluran jest niestabilny zarówno w warunkach in \i\'o, jak i in vitro. W obecności wapna sodowanego ulega degradadi, tworząc związki olefinowe zwane A, B, C i D. Intensywność reakcji degradacji zwiększa się wraz ze wzrostem temperatury wapna (temperatura w pochłaniaczu umieszczonym w układzie okrężnym, przy dopływie świeżych gazów 1—2 1/min osiąga -tO-óCfC). Olbrzymie znaczenie ma wilgotność wapna sodowanego (prawidłowa -15rć wody), gdyż jego wysuszenie wielokrotnie nasila reakcję degradacji. Intensywna degradacja sewofluranu może spowodować zmniejszenie jego stężenia w gazach oddechowych, co nie ma większego znaczenia praktycznego. Zainteresowanie budzi natomiast tworzący się podczas degradacji sewofluranu toksyczny związek A — powstające równocześnie w niewielkich ilościach (< 0,5 ppm) związki B, C i D nie mają znaczenia klinicznego.

Toksyczność związku A dobrze udokumentowano w badaniach na szczurach. Śmierć 50Cć zwierząt wyw ołuje trzygodzinna ekspozycja na działanie związku A w stężeniu 331 ppm. 6 h w stężeniu 203 ppm oraz 12 h w stężeniu 127 ppm. Związek A wykazuje siną nefrotoksy czność. W warunkach klinicznych podczas długotrwałej anestezji sewofluranem stężenie związku A w gazach oddechowych sięga 40 ppm. Mimo usilnych poszukiwań nie wykazano u ludzi zaburzeń czynności wątroby lub nerek.

Intensywność tworzenia związku A zależy od stężenia sewofluranu w mieszaninie oddechowej, techniki znieczulenia, wielkości dopływu „świeżych” gazów do układu okrężnego, typu zastosowanego pochłaniacza CO2, temperatury pochłaniacza oraz czasu trwania znieczulenia. Wfcpno sodowane A jest bardziej reaktywne przy małych stężeniach sewofluranu, natomiast wapno barowe jest bardziej reaktywne przy większych stężeniach. Ponieważ stężenie związku A osiąga największe wartości w ciągu dwóch pierwszych godzin znieczulenia sewofluranem, można ograniczyć jego tworzenie, chłodząc pochłaniacz oraz stosując w tym okresie większy przepływ gazów.

Metabolizm sewofluranu in vivo polega na jego enzymatycznym rozpadzie prowadzącym do uwalniania jonów fluoru. Na metabolizm przebiegający w wątrobie wpływają cytochromy P450 2E1 oraz P450 3A4, przy czym pierwszy z nich odpowiada za wytwarzanie większości nieorganicznego fluoru. Fluorki mogą wywoływać niewydolność nerek, charakteryzującą się wielomoczem i niemożnością zagęszczania moczu. Uważa się, że stężenie fluorków przekraczające w osoczu

₀ł może prowadzić do uszkodzenia nerek, jakkolwiek u szczurów subklinicz-501*.-_aWy uszkodzenia obserwowano już przy mniejszych stężeniach. Największe ⁰Ji_e fluorków pojawia się w osoczu w ciągu pierwszych 6 h po znieczuleniu se-⁵t?fluranem, a okres połowicznego ich wydalania wynosi 22 h.

badaniach klinicznych stwierdzono słabą kore!aq'ę między stężeniem scwo-_anu w mieszaninie oddechowej, stężeniem fluorków w osoczu a pooperacyjną innością nerek. Nie stwierdzano objawów uszkodzenia nerek, mimo że w wyni-długotrwałej anestezji sewofluranem, przekraczającej 10 h średnie stężenie fluorków sięgało 57 gmol, a w niektórych przypadkach nawet 89 pmol. Szczególnie łatwo fluorki przekraczają stężenie 50 pmol w osoczu osób otyłych, lecz i w tych przypadkach nie obserwuje się pogorszenia czynności nerek. Nieskuteczne okazały się próby łączenia znieczulenia ogólnego sewofluranem ze znieczuleniem ze-wnątrzoponowym ciągłym, w celu zredukowania stężenia fluorków u osób, które poddawano długotrwałym operacjom.

U pacjentów cierpiących z powodu niewydolności nerek stężenie fluorków w osoczu jest większe, a czas ich wydalania jest wydłużony, lecz wieloośrodkowe badania nie wykazały w tych przypadkach pogorszenia czynności nerek (stężenie kreatyniny, klirens kreatyniny). W Japonii opisano przypadek znieczuleniu sewofluranem chorego z przeszczepioną nerką, u którego przez 5 dni po zabiegu obserwowano problemy z zagęszczaniem moczu. Powyższe objawy całkowicie się cofnęły. Ostatnio sugeruje się, że większe znaczenie w wywoływaniu patologii nerek u chorych znieczulanych sewofluranem mogą mieć niewielkie ilości fluorków wytwarzanych przez nerkowe mikrosomy.

Siła działania anestetycznego. Pęcherzykowe stężenie sewofluranu rośnie znacznie szybciej niż wszystkich starszych, lepiej rozpuszczalnych anestetykówwziew-nych. Indukcja anestezji sewofluranem jest szybka, łatwa i przyjemna. Nie towarzyszy jej kaszel, kurcz głośni lub zatrzymanie oddychania, tak często towarzyszące indukcji izofluranem lub desfluranem. Minimalne stężenie anestetytzne (MAC) sewofluranu u ludzi młodych (w 18 roku żyda) wynosi 2,93% i zmniejsza się w miarę upływu lat, osiągając 1,3% w 87 roku życia. Gdy sewofluran stosowany jest w mieszaninie z podtlenkiem azotu, wówczas MAC u ludzi młodych wynosi 1,6%, a w 87 roku żyda zaledwie 0,65%. Podobnie jak w przypadku innych wziew-nych anestetyków, MAC sewofluranu jest większy u dzied i wynosi: 33% dla noworodków, 2,5% w wieku 6-12 miesięcy, 2,03 między 1 a 9 rokiem życia. U pacjentów pediatrycznych można założyć maskę krtaniową przy MAC wynoszącym 2,0%, a tchawicę można zaintubować przy 239%.

Obudzenie po anestezji sewofluranem jest szybkie i kompletne. W porównaniu do znieczulenia izofluranem chorzy łatwiej się budzą, są szybdej ekstubowani, szybciej spełniają polecenia, co szczególnie jest wyraźne po zakończeniu długotrwałych operacji u starszych pacjentów. Sewofluran u dzieci częściej wywołuje pobudzenie niż haiotan.

Nudności i wymioty u pacjentów znieczulanych sewofluranem występują rzadziej niż u znieczulanych innymi anestetykami wziewnymi, lecz częśdej niż u znieczulanych propofolem. W grupie chorych znieczulanych sewofluranem w trybie ambulatoryjnym nudnośd i wymioty sięgają aż 33%.

Sewofluran w subanestetycznych stężeniach nie wykazuje działania anestetycznego, dlatego charakterystyczne dla mego szybkie ustępowanie działania sprawia.

135