DSC00591 (13)

oj aÓTesa\ovi\, k\6rv nie móg\ \ub nie chciał pokwitować: odbioru przesyłki, cj osobie uprawnionej do odbioru przesyłki,

di dorosłemu domownikowi* - administracji domu* - dozorcy domu* lub sołtysowi* , którzy podejmą się oddać przesyłkę adresatowi, e przełożonemu żołnierza*, funkcjonariusza Policji* Agencji Bezpieczeństwa Wk Agenc\i Wywiadu*, Straży Granicznej* lub Służby Więziennej*,

* osobie kierującej zakładejn, w iftórym przebywa adresat pozbawiony-wolność

________.JSąaa£/>QO..........VA CAftr.Ci.

(Imię » nazwisko innego odbiorcy niż adresat)

—™' * » -Pk Wal 9^383 Ytesarc, ii: Grofedka A30 / iton*>ptsiaE^ W ^

pg>Vqu5sy\k\ nie doręczono w sposób określony w pkt 1, przesyłkę pozostawiono

V    Jpfcacówce pocztowej.............

oj jednostce Poiicji** ...............

c) urzędzie administracji samorządowej szczebla podstawowego ...............

o czym umieszczono zawiadomienie w skrzynce do doręczania korogP^ ^ adresata* - lub innym widocznym miejscu*:    ’

|3. Przesyłki nie doręczono, gdyż:    ,

aj adresat odmówił przyjęcia*

I    (podać Jakie)    _ f I Ki^N

yen>i karnym.    «, /»* '.v^dpⁱ⁶

..... (Data » P

- Pok «Wowi■>■ odbioru w postępowaniu karnym.    |