DSC00803 (8)

. ^ „ ....

*    't"-"*-**    .    I

1) Przesyłkę nadaną jako przesyłka polecona nr.............................................doręczono* łJT*. yy* y‘\

a)    adresatowi,    ,''1

b)    adresatowi, który nie mógł lub nie chciał pokwitować odbioru przesyłki,    jjr

c)    osobie uprawnionej do odbioru przesyłki,    I    •

d)    dorosłemu domownikowi* - administracji domu* - dozorcy domu* lub    m    4-*?'

sołtysowi*, którzy podejmą się oddać przesyłkę adresatowi,    B -tff' |

e)    przełożonemu żołnierza*, funkcjonariusza Policji* Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznej *

Agencji Wywiadu*, Straży Granicznej* lub Służby Więziennej*,    I    ^

f)    osobie kierującej zakładem, w którym przebywa adresat pozbawiony wolności I /

■................................... '    .je-.:.-..',. . ...........j.........................

2) Przesyłki nie doręczono w sposób określony w pkt 1, przesyłkę pozostawiono w:* . [ m

a)    placówce pocztowej..........................................................................................................L.„M ^ I

b)    jednostce Policji**.......................................................................#......................................J 0.

c)    urzędzie administracji samorządowej szczebla podstawowego.........................................»J ^

....................................................................4 1

o czym umieszczono zawiadomienie w skrzynce do doręczania korespondencji - nadrzwauł ^ adresata* - lub innym widocznym miejscu*.

3) Przesyłki nie doręczono, gdyż:    1    Q

a)    adresat odmówił przyjęcia*    i H

A    <AL

b)    z innych przyczyn*..............................................................................................................I

(podać jakie)    _.

* Zaznaczyć właściwe.    * T

** W postępowaniu karnym.    \ ZPC

MS/K Og 25 - Pokwitowanie odbioru w postępowaniu karnym.    (Data i podpis doręczającego/wytbiące^ \