DRB CENTRUM ODSZKODOWAC Sp. z o.o. Infolinia: 801 000 303 ul. Rataja 28, 59-220 Legnica Telefon: +48 (76) 723 36 53 KRS: 0000341049 Faks: +48 (76) 723 36 78 NIP: 691-244-88-51 e-mail: biuro@drb.pl Regon: 021077265 Internet: www.drb.pl FORMULARZ PRZEKAZANIA SPRAWY A/ IMI I NAZWISKO POSZKODOWANEGO JAN KOWALSKI 1_________________________________________________ ZOFIA KOWALSKA 2____________________________________________________ MAAGORZATA KOWALSKA 3____________________________________________________ 4____________________________________________________ 5____________________________________________________ 6____________________________________________________ 7____________________________________________________ 8___________________________________________________________ B/ yRÓDAO (IMI I NAZWISKO PARTNERA ORAZ NUMER) ZAKAAD POGRZEBOWY HADES - TADEUSZ NOWAK ; 122/2010 __________________________________________________________________________________ C/ yRÓDAO WAASNE (PROSZ WYPEANIĆ W PRZYPADKU, GDY KONTAKT POCHODZI OD PRZEDSTAWICIELA) - ____________________________________________________________________________ 25 % D/ PROWIZJA (NETTO)____________________________________________________________ E/ NUMER ORAZ IMI I NAZWISKO PRZEDSTAWICIELA PRZEKAZUJCEGO SPRAW 444 / 2010 MAGDALENA KWIATKOWSKA ____________________________________________________________________________ F/ BON W RAMACH PROGRAMU RAZEM MOŻEMY POMÓC WICEJ (PROSZ WYPEANIĆ W PRZYPADKU, GDY PARTNER SPEANIA WARUNKI PROGRAMU) BON 50 ZA. DLA DANIELA MALINOWSKIEGO ____________________________________________________________________________