DSCe72

NEUROPSYCHOLOGIA

NEUROPSYCHOLOGIA

zaburzeniu wskutek uszkodzenia w wielu różnych, niekiedy bardzo od siebie odległych punktach. Odkrycie tego faktu było w gruncie rzeczy jednym z pozornie mocnych argumentów przeciwko stanowisku wczesnych zwolenników lokalizacji. Jeśli zaburzenia, na przykład mowy, pisma albo spostrzegania, mogą być spowodowane przez uszkodzenie wielu okolic o różnej lokalizacji, to znaczy, że tych funkcji nie można zlokalizować. Sens tego argumentu zmienia się, oczywiście, w zależności od tego, co rozumie się przez „zlokalizowanie”.

Współczesna koncepcja układu funkcjonalnego obejmuje również pojęcie specjalizacji regionalnej w obrębie układu. Właśnie to zwiększa jej wartość zarówno jako wyjaśnienia teoretycznego, jak i wyjaśnienia stosowanego w odniesieniu do poszczególnych przypadków. Wprawdzie uszkodzenie dowolnego miejsca w układzie funkcjonalnym doprowadzi do jakichś zmian funkcji, której służy ten układ, jednak charakter zmian będzie zależał od tego, jaka konkretna część układu została zniszczona lub jaki zestaw połączeń został przerwany, ponieważ każda część wnosi coś charakterystycznego do całości. Musimy zatem starannie obserwować, jaki charakter mają zmiany funkcji psychicznej, aby określić, jaki jest ich związek z umiejscowieniem i rodzajem uszkodzenia.

Wielorakie znaczenie tego, co początkowo wydaje się tym samym objawem czy zespołem objawów, powoduje, że pozornie ■sprzeczne wyniki wielu wcześniejszych badań zaczynają nabierać sensu, a objawy lub ich zespoły uzyskują wartość lokalizacyjną. Weźmy prosty przykład: psychologowie już dawno zauważyli, że z testem klocków Koh-sa często nie radzi sobie wiele osób z uszkodzeniem mózgu, ale na pewno nie wszystkie takie osoby. Słabe wykonanie tego testu może być spowodowane przez zaburzenie funkcji, którą można z grubsza nazwać praksją konstrukcyjną. Pacjent może również nie radzić

rozmaitych testów przez pacjenta jest podobna oraz (2) można sprawdzić hipotezy dotyczące różnych możliwych przyczyn niepowodzenia (zob. niżej). W tym ostatnim przypadku klinicyście przyda się solidna ogólna wiedza z zakresu neuropsychologii.

Do koncepcji wielorakiego uwarunkowania zbliżone jest pojęcie wielu dróg do celu. W wielu testach psychologicznych chodzi wyłącznie o to, czy osoba badana potrafi osiągnąć cel, czy nie. „Elastyczność mechanizmów mózgowych jest tak duża, że w większości zadań można dojść do rozwiązania wieloma różnymi drogami. Analiza metody, jaką stosuje badany, rozwiązując problem, na ogól dostarcza więcej informacji o charakterze umiejętności lub deficytu psychologicznego niż samo twierdzenie, że odniósł sukces lub poniósł porażkę w zadaniu testowym” (Elithom, 1965). Obserwacje jakościowe mają ogromną wartość i żadne wyniki ilościowe nie będą miały tak wielkiego znaczenia, jak dokonana przez psychologa obserwacja zachowania pacjenta.

Objawy i zespoły objawów (syndromy)

Znaczenie objawów pacjenta można zrozumieć w kontekście koncepcji układu funkcjonalnego (rozdz. 1). Układ funkcjonalny w mózgu składa się z pewnej liczby okolic mózgowych, zwłaszcza korowych (lecz nie tylko) oraz ich połączeń. Układ ten działa w sposób skoordynowany i stanowi podłoże złożonej funkcji psychicznej. Taka koncepcja układu funkcjonalnego umożliwia przyjęcie nowego podejścia do stosowania testów psychologicznych w diagnozie czy ocenie schorzeń neurologicznych, podejścia analogicznego do badania innych układów organizmu.

Jest oczywiste, że jeśli jakiś proces psychiczny obsługiwany jest przez układ anatomiczny rozmieszczony na dużym obszerze w mózgu, to ów proces psychiczny może ulec

sobie z tym testem dlatego, że ma trudności wzrokowe lub inne trudności, jeśli jednak je wykluczymy i przyjmiemy niskie wyniki w teście klocków za definicję operacyjną apraksji konstrukcyjnej, to pozostaje nam jeszcze określić, jakie ma to znaczenie dla dokładniejszej lokalizacji. Tutaj pomocne będą obserwacje jakościowe. Na przykład, błędy konstrukcyjne polegające na tym, że pacjent nie zachowuje formy kwadratu, obserwuje się w najbardziej uderzającej postaci w przypadkach uszkodzenia tylnej części mózgu, zwłaszcza w prawej półkuli. Błędy konstrukcyjne są najbardziej widoczne przy uszkodzeniach prawej półkuli, a szczególnie nasilone przy uszkodzeniach umiejscowionych w jej tylnej części.

Równie słabe wyniki w teście klocków może uzyskać inny pacjent, z uszkodzeniem piatów czołowych. Zwykle popełnia on mało błędów konstrukcyjnych. Można ponadto wykazać, że jego trudności wynikają z niepełnej wstępnej analizy problemu, podobnie jak w badanym przez Łurię i Tsvetkovą (1964) przypadku, cytowanym w rozdziale 4. Pacjentowi z uszkodzeniem piatów czołowych pomaga rysunek, na którym zaznaczono kontu-tyczterech (lub więcej) klocków tworzących figurę wzorcową, natomiast taka procedura nie jest pomocna dla pacjentów z uszkodzeniem prawego piata ciemieniowego. Przy ich zaburzonym, wzrokowo-przest rze n nym obrazie świata, „częściowe rozwiązanie" problemu, w postaci figury z zaznaczonymi konturami klocków, najwidoczniej nie dostarcza więcej informacji niż oryginalna figura wzorcowa.

Neuropsychologiczny zespół objawów

Koncepcja zespołu objawów (syndromu), pochodząca z szeroko rozumianej neurologii klinicznej, odgrywa główną rolę w myśleniu w neuropsychologii klinicznej. Dla koncepcji zespołu objawów centralne jest pojęcie specyficznej konstelacji objawów wspólwy-stępujących tak często, że nasuwa to przypuszczenie o istnieniu określonego procesu, który leży u ich podłoża. Jednak nie wszystkie objawy są równie ważne, zaś oszacowanie wagi różnych elementów zespołu często jest indywidualnym procesem „stanowiącym niesprecyzowany wynik interakcji studiów medycznych i doświadczenia klinicznego” (Kins-boume, 1971).

Neuropsychologowie powinni zajmować się całym profilem, a w miarę jak ich wiedza o zespołach objawów będzie wzrastać, po stwierdzeniu pewnych objawów będą szukali innych współ występuj ących cech w celu potwierdzenia lub wykluczenia obecności określonego zespołu. Jest to medyczny model diagnozy różnicowej.

Aby ta metoda była skuteczna w praktyce klinicznej, niezbędna jest znajomość trzech dziedzin: (1) podstawowych faktów z zakresu neuropsychologii człowieka; (2) odpowiednich zasad i szczegółowych danych z pokrewnych dziedzin nauk klinicznych zajmujących się układem nerwowym, zwłaszcza neurologii klinicznej, neuroanatomii i neuropatologii; (3) teorii i praktyki testów psychologicznych.

Zespoły objawów bardzo się też różnią pod względem stopnia konkretności lub nieokreśloności. Zespól płata czołowego jest znacznie ogólniejszym terminem operacyjnym niż, powiedzmy, ogólny zespół amnestyczny. Jednym z powodów tej ogólności może być łączenie w jedną grupę wielu funkcjonalnie różnych okolic, zwłaszcza jeśli są one równocześnie pod wpływem tego samego procesu patologicznego. Jeśli jednak posługujemy się terminem „zespół objawów” w nadmiernie szerokim znaczeniu, to traci on sens. Jako przykład może służyć dawniej używany termin „przewlekły zespół mózgowy” (chronię brain syndrome).

Na koniec należy koniecznie podkreślić, że to cala konfiguracja objawów, czyli Gestalt, nadaje im sens. Zespól objawów jest niewątpliwie czymś więcej (lub czymś innym) niż