DSCe78

NEUROPSYCHOLOGIA

niu, jakie prawie zawsze jest opisywane przy urazie czołowych części mózgu. Pacjent odnosił się obojętnie do własnych błędów, nie zwracał także uwagi na wpływ swego zachowania na innych. Oba te rodzaje zmian pojawiły się po raz pierwszy bezpośrednio po urazie i nic nie wskazywało na to, że pacjent próbuje demonstrować głębsze zaburzenia łub udawać inne deficyty.

Hipoteza o uszkodzeniu mózgu wskutek nadużywania alkoholu. Następujące cechy świadczą przeciwko takiej hipotezie: (1) nikt z obserwatorów nie wspomniał w wywiadzie, nawet retrospektywnie, o żadnej ze stwierdzonej obecnie zmian osobowości i funkcji poznawczych, podczas gdy zmiany związane z uszkodzeniem mózgu wskutek nadużywania alkoholu są powolne i mają podstępny początek, nigdy nie występują nagle; (2) zmiany osobowości obserwowane u pacjenta są nietypowe dla uszkodzenia mózgu na tle nadużywania alkoholu, lecz bardzo charak-teiystyczne dla uszkodzenia pourazowego; (3) zmiany w zakresie zachowania adaptacyjnego i rozwiązywania problemów, spowodowane głównie przez deficyty poznawcze, są wprawdzie cechą uszkodzenia alkoholowego, ale występują na tle bardziej uogólnionego upośledzenia procesów poznawczych i jak wynika z naszego doświadczenia, we wszystkich przypadkach prowadzą do obniżenia wyników w niektórych podtestach skali wykonawczej, zwłaszcza w Układankach, Klockach i Porządkowaniu obrazków (przykłady - zob. Walsh, 1991, rozdz. 2); (4) chociaż często trudno jest uzyskać prawdziwe oszacowanie ilości spożywanego przez kogoś alkoholu, jednak w tym przypadku nic nie świadczyło o długich okresach nadmiernego picia (występującego często w połączeniu z niedożywieniem) - takich informacji nie podawali nawet zwolennicy hipotezy alkoholowej oraz (5) niewielkie zaniki mózgu, uwidocznione przez tomografię komputerową, mogły być związane zarówno z uszkodzeniem alkoholowym, jak i z uszkodzeniem pourazowym, jednak stwierdzono również obecność ogniska w przedniej części mózgu, które wskazuje raczej na uraz, chociaż oczywiście urazy głowy bardzo często zdarzają się u alkoholików.

W orzeczeniu sądowym uznano uraz głowy za przyczynę zmian u tego pacjenta. Niewątpliwie w takich przypadkach wnioskowanie post hoc ergo propter hoc jest mocną argumentacją, zwłaszcza jeśli można udowodnić brak deficytów w okresie bezpośrednio poprzedzającym wypadek.

Drugi przypadek urazu głowy

(Dzięki uprzejmości dr Marie 0’Shea) Przypadek XX

31-letni mężczyzna, urzędnik bankowy, doznał niewielkiego urazu głowy, kiedy na pod-jeździe pod własnym domem potrącił go samochód prowadzony przez kogoś z rodziny. Potrącony upadł na ziemię, uderzając lewą stroną głowy. Nie stracił przytomności, nie wystąpiła też niepamięć wsteczna ani następcza. Zbadano go w izbie przyjęć szpitala miejskiego, a ponieważ nie miał żadnych widocznych obrażeń poza otarciem skóry nad lewym okiem, wypuszczono go do domu. Cztery dni później XX zgłosił się do szpitala na rutynową wizytę kontrolną u kardiologa, ponieważ w związku z wrodzoną chorobą serca przeszedł w przeszłości kilka operacji kardiologicznych i musiał dożywotnio przyjmować warfarynę. Uskarżał się wtedy na ciągły ból głowy, po lewej stronie miał krwiak okołooczodoiowy i wylew pod tkanką łączną, który jego zdaniem się powiększał. Ponieważ wiadomo było, że istnieje ryzyko komplikacji naczyniowo-mózgowych po urazie głowy u osoby stale przyjmującej warfarynę (lek rozrzedzający krew), wykonano tomografię komputerową, która nie wykazała odchyleń od normy, i wypisano pacjenta ze skierowaniem pod opiekę lekarza ogólnego. XX wrócił do pracy tydzień po wypadku, lecz musiał przerwać pracę cztery dni później ze względu na uporczywy ból głowy i nudności. Tego samego dnia wieczorem żona znalazła go nieprzytomnego w łóżku, później miał uogólniony napad padaczkowy. Wezwano pogotowie ratunkowe, okazało się, że pacjent musi być na miejscu intubowany. Tomografia komputerowa wykonana w trybie pilnym przy przyjęciu wykazała duży krwiak podopo-nowy po stronie prawej oraz złamanie podstawy czaszki. Natychmiast przeprowadzono operację i usunięto materiał zgromadzony pod oponą twardą. Powtórna tomografia cztery tygodnie później nie wykazała niczego szczególnego oprócz śladów wcześniejszego niedokrwienia torebki wewnętrznej, które, jak przypuszczano, musiało się zdarzyć znacznie wcześniej. Przeniesiono XX do ośrodka rehabilitacyjnego, gdzie przebywał przez trzy miesiące, a potem przychodził przez dalsze 12 miesięcy jako pacjent ambulatoryjny.

Dane z wywiadu. Pan XX miał wykształcenie średnie (11 klas) i opisał siebie jako „przeciętnego” ucznia, ale nie wydawał się pewien takiej oceny. Powtarza! klasę z powodu hospitalizacji związanej z chorobą serca. Po skończeniu szkoły średniej ukończył kurs, ale nie dał sobie rady na kursie księgowości. Zycie zawodowe spędził jako urzędnik bankowy. Mimo kilku prób nie udało mu się uzyskać awansu.

Czteromiesięczna próba pracy w banku, którą podjął sześć miesięcy po wypadku, nie powiodła się. Uważał, że praca w okresie próbnym dobrze mu szła i zwiększono mu liczbę godzin. Poinformowano go następnie, zenie nadaje się do pracy w tej branży. Nie potrafił już tak dobrze pisać, miał nie tak sprawną pamięć oraz ograniczenia fizyczne. Uważa) jednak, że przeszedł niewystarczające szkolenie w zakresie nowych produktów i dlatego nie był w stanie sobie poradzić. Wkrótce potem ukończył z sukcesem dwa kursy komputerowe, lecz nic przełożyło się to na zatrudnienie. W końcu znalazł pracę na pół etatu jako dozorca parkingu. Poza tym był głównym opiekunem trojga małych dzieci, co pozwoliło jego żonie wrócić do pracy w pełnym wymiarze godzin. Prowadził finanse domowe, zajmował się ogrodem, niezbędnymi naprawami w domu i samochodzie, natomiast żona odpowiadała za pozostałe obowiązki domowe. Nadal interesował się lokalnymi zawodami piłki nożnej, a jego życie towarzyskie się nie zmieniło.

Badanie neuropsyekologiczne. Pierwsze badanie przeprowadzono trzy miesiące po urazie. Pacjent uskarżał się na pewne trudności z pamięcią, drażliwość i brak motywacji. Badanie wykazało, jak to sformułowano, „istotne trudności poznawcze, obejmujące wiele dziedzin poznawczych”. Ten sam neuropsy-cholog badał go po 12 miesiącach od urazu - pacjent powiedział wtedy, że żadne zmiany poznawcze lub zmiany w zachowaniu u niego nie nastąpiły. Co istotne, potwierdziła to jego żona. Po formalnym badaniu neuropsy-cholog nie zmienił jednak opinii, że mimo poprawy, pan XX „nadal wykazuje istotne trudności poznawcze [odpowiadające] uogólnionemu uszkodzeniu mózgu w stopniu umiarkowanym do głębokiego”.

Jak się wydaje, badający oparł swoją interpretację profilu neuropsychologicznego na założeniu, że XX doznał poważnego urazu głowy, którego powikłaniem był „krwotok podpajęczynówkowy”. Natomiast tak naprawdę uraz głowy w tym przypadku był niewielki, a powikłaniem naczyniowym był krwiak podoponowy (pod oponą twardą). Jest to istotna różnica, o której powinni wiedzieć dobrze wyszkoleni neuropsychologowie. Różne rodzaje patologii mają odmienne skutki neu-ropsychologiczne. Krwawienie podpajęczy-nówkowe może zniszczyć tkankę nerwową, podczas gdy ucisk spowodowany przez krwawienie podoponowe może zaburzyć funkcje leżącej pod nim tkanki, nie niszcząc jej. Chirurgiczne usunięcie takiego ucisku prowadzi