4

2. Badania przedmiotowe

Oglądanie

Badanie rozpoczynamy od obserwacji wyglądu chorego, jego postawy, chodu i zachowania •ę już w chwili wejścia do pokoju badań.

Pokój badań powinien być dobrze oświetlony i odpowiednio duży, tak by można było obserwować chorego w czasie chodu. Podstawowe wyposażenie pokoju do badań stanowi?: rozetka do badania w pozycji leż?cej, dostępna dla badającego ze wszystkich stron, wygodne krzesło dla chorego oraz taboret do badania chorego w pozycji siedzącej, waga osobowa ze wzrostomierzem, deseczki o wysokości 0,5 i 1,0 cm do mierzenia stopnia skrócenia kończyn, taśma centymetrowa, dermograf, aparat do mierzenia ciśnienia tętniczego krwi, foncn-doskop, goniometr, spirometr, dynamometr, młotek neurologiczny do badania odruchów, tgły do badania czucia skórnego, negatoskop do oglądania zdjęć rtg.

Zawsze badamy całego chorego, a nic tylko chory narząd. Chory powinien być do badania całkowicie rozebrany. W czasie rozbierania się obserwujemy, w jaki sposób wykonuje on proste czynności życia codziennego i jakie ma z tym trudności. Badanie przeprowadzamy w pozycji stojącej, siedzącej, leżącej i w czasie chodu.

Oglądając z przodu, z tyłu i z boku chorego stojącego w pewnej odległości, oceniamy jego wygląd ogólny, wyraz twarzy, stan odż.ywicnia, typ budowy ciała, postawę, widoczne zniekształcenia ciała, zaniki mięśni iip. Istnieje wiele chorób, które można rozpoznać już. na pierwszy rzut oka, jak np.: zaawansowane boczne skrzywienie kręgosłupa, porażenie nerwów obwodowych, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa i inne.

Oglądając chorego z bliska należy zwrócić uwagę na barwę skóry i błon śluzowych, zmiany chorobowe skóry, objawy niewydolności krążeniowo-oddechowej (sinica, obrzęki okolicy kostek, duszność, widoczny udział pomocniczych mięśni odrlcchowych), miejscowe zaburzenia krążenia obwodowego, objawy zapalenia, obecność żylaków iip.

Chód prawidłowy

Obecnie dysponujemy precyzyjnymi metodami badania chodu (kimoryklografia, cyklografia lustrzana), jednak aparatura do tego rodzaju badań jest kosztowna i trudno dostępna. W praktyce wiele wskazówek rozpoznawczych dostarcza obserwacja chodu w warunkach przypominających poruszanie się badanego w jego życiu codz-iennym. Obserwujemy więc poruszanie się po równym podłożu, sposób wchodzenia i schództhu_łcjSc1u>-dów, a w miarę możljwoścroTnćrp^ćmybjJancgo w czasie szybkiego marszu Inh biegu. Należy przy tym pamiętać, że każdy człowiek ma indywidualny sposób chodu/Śiaramy się odróżnić chód prawidłowy i jego odchylenia, mieszczące się jeszcze w granicach fizjologicznych, od chodu patologicznego.

Chód prawidłowy cechuje się rytmiczną i płynną zmianą poszczególnych jego faz, których. czas trwania powinien być jednakowy tak dla jednej, jak i dla drugie) nogi. Stopy powinny

być suwiane równolegle do siebie, a kolejność ich obciążenia następuj )ca:|>ięia, bi /cg boczny, przodostopic. uniesienie pięty i odbicie. W czasie chodu obserwujemy harmonijne współ-ruchy tułowia i kończyn górnych!

Rozpoczynając chód z pozycji obunożnego podparcia tułów przechyla się ku jednej nodze, tj. w bok i do przodu, co powoduje zmniejszenie płaszczyzny podparcia oraz przesunięcie środka ciężkości poza płaszczyznę podjunia. W tej sytuacji musiałaby nastąpić utrata równowagi, kióicj zapobiega wysunięcie dtugicj nogi w przód i przejęcie przez ni) masy ciała. Wynikiem lego jest przemieszczenie się środka cięż.kości nad płaszczyznę podparcia nogi przejmującej masę ciała. W czasie chodu sytuacja powyższa powtarza się i każda z nóg staje się raz podpierając), czyli zakroczn) i dmga wykroczn). Chód człowieka odbywa się w pozycji pionowej dzięki sile jego mięśni. jf>iła napędowa powodująca posuwanie się ciała w prz/xł|(propnls)a| wyzwała się przez odbicie stopy nogi podpicraj)ccj, w tym czasie noga w y k r oc z ii a i ob i w y m ac 11 do przodu. Odbicie stopy zapocz)t kowane jest uniesieniem pięty, co powoduje uniesienie ciała. Ruchom pięty i tułowia w górę i w dół towarzyszy przemieszczanie się środka ciężkości w górę i w dół. Przy przemieszczaniu się ciała w przód środek ciężkości porusza się więc |w> łagodnej krzywej sinusoidalnej. Równocześnie z wychyleniami ciała w górę i w dół odbywaj) się rytmiczne ruchy miednicy w wymienionych kierunkach oraz do boków. A więc środek ciężkości przesuwa się w czasie chodu do przodu po krzywej sinusoidalnej w górę - bok, w lewo oraz w dół - bok i w prawo.

Faza podporu rozpoczyna się z chwil) oparcia pięty o podłoże, trwa w czasie przykładania się stopy do podłoża i przejęcia przez ni) masy ciała, tj. przez okres pełnego obciążenia, a kończy się /.chwil) oderwania się głów kości śródstopia od podłoża. Faza wykroku rozpoczyna się z chwil) oderwania się głów kości śródstopia od podłoża, trwa przez czas wysuwania nogi w pizótl, a kończy się z chwil) oparcia pięty o podłoże. Ponieważ faza podporo jest dłuższa od fazy wykroku, dlatego w czasie chodu podpór na jednej nodze przeplata się z podporem na obu nogach.

/\nałizuj)C udział poszczególnych segmentów ciała w mechanice chodu odbywaj)ccgo się po gładkiej, poziomej płaszczyźnie wyodrębniono 6 wyznaczników (determinant) chodu, które przytaczamy według W. Degi (1968).

„I wyznacznik: skręt miednicy w płaszczyźnie poziomej. W chwili wysunięcia się nogi wykrocznej do przodu miednica pod)ża za tym ruchem i wysuwa sw) wykroczn) stronę nieco do przodu. Wykonuje ona zatem w płaszczyźnie poziomej skręt około 4° do przodu i około 4° do tylu, czyli razem 8°. Rucłt odbywa się w obu biodrach. Wskutek mchu miednicy udo nogi wykrocznej ustawia się w rotacji na zewnętrz względem miednicy, udo nogi podpierającej w rotacji do wewnątrz. Skręcenie się miednicy wydłuża krok.

II    wyznacznik: pochylenie miednicy w płaszczyźnie czołowej. Równocześnie z uniesieniem nogi w cli wili rozpoczęcia wykroku miednica po stronie wykrocznej nieco obniża się, na skutek czego po stronic podporu powstaje względne przywicdzcnic, apo stronic wykroku względne odwodzenie uda. Opadanie miednicy po stronic wykrocznej zmusza kolano do zgięcia, aby uchronić stopę przed zaczepieniem palcami o podłogę. Dzięki przechyleniu miednicy unoszenie się środka ciężkości zostaje zredukowane o połowę.

III    wyznacznik: zgięcie w kolanie w fazie podporo. W fazie podporo, gdy stopa styka się z podlog), kolano jest wyprostowane. Zaraz potem zgina się ono do k)ta 15°, aż stopa przyłoży się poślesz.w) do podłogi, po czym zai az. po okresie pełnego obciążenia stopy następuje znów jego całkowity wyprost. Zgięcie kolana, w chwili gdy ciężar ciała przenosi się do przodu ponad nogę podpierającą, redukuje wysokość unoszenia środka ciężkości ciała. Wygładza to linię przebiegu środka ciężkości.

9