PB170135

7.2 Biopsje tkankowe

Lista kontrolna:

, • Czy zmiana, z której ma zostać pobrany materiał do badania, jest na pewno struktuni nieprawidłową, do-1 brze uwidocznioną w badaniach (TK. USG. MR)?

•    Czy zmiana jest wystarczająco duża, aby możliwe było dotarcie do niej? Czy jest do niej dostęp z zewnątrz? Czy na drodze dó zmiany leżą jakie* ważne narządy, które należy ominąć (skonsultuj się z zabicgowccm)?

•    Czy układ krzepnięcia łlmkcjonujc prawidłowo?

•    Czy pacjent przetrzyma odmę opłucnową (w przypadku zmian w obrębie klntki pieretowej)?

Potrzebne jest badanie histologiczne - natychmiast!

Lekarz rodzinny skierował Ann Hightower (łat 62) na widział onkologiczny, Od jakiegoś czasu pacjentka nie czuje się dobrze. Bardzo schudła. Przeprowadzone dotychczas badaniu wykazały’ obecność zmian, najprawdopodobniej o charakterze moiastatycznym, w różnych regionach ciała Jednak jak dotąd nic udało się ustalić lokalizacji guza pierwotnego. Onkologom bardzo zależy na szybkim rozpoznaniu histopatologicznym - jest niezbędne do wyboru najbardziej odpowiedniego dla pani Hightower schematu chemioterapii. Poza tym uzyskanie informacji o guzach pierwotnych umożliwiłoby onkologom określenie rokowań.

Przez,skórne biopsje tkankowe są wielką pasją starszego konsultanta Chabana. Plotka zakładowa głosi, że w ciele człowieka nie ma miejsca, w którym nie było jego igieł. Chaban. wspólnie z Hannah, szczegółowo analizuje wyniki przeprowadzonych dotychczas badań obrazowych Sara się znaleźć jak najlepsze i jak najbezpieczniejsze miejsce do pobrania materiału. Następnie zajmuje miejsce obok pani Hightower. Dokładnie informuje ją o możliwych powikłaniach (krwotok, infekcja, uszkodzenie nerwów, naczyń i narządów), również o alternatywnych zabiegach (operacja) i ewentualnej konieczności przeprowadzenia natychmiastowej interwencji chirurgicznej Usłyszawszy te informacje, pani Hightower czuje się lekko zdenerwowana. Chaban bierze ją za rękę i uśmiecha się ciepło: „Nawet mc pamiętam, kiedy ostatni raz widziałem któreś z tych powikłań - to było tak dawno tonu. Poza tyra cały czas będę przy pani. Razem wykosimy dobrą robotę!^-. Pani Hightower rozluźnia się nic-». a na jej tw arzy znowu pojawia się uśmiech, rhabon wyjaśnia Hannah szczegóły związane z wy-lonywamem biopsji tkankowej. Głównym celem jest cżywiście uzyskanie wystarczającej ilości materiału tankowego potrzebnego do przeprowadzenia badań istołogicznycb i nukrobśołogicziiych oraz przekazanie a patologom i mikrobiologom w stanie, który pozw oli i dalszą obróbkę i postawienie diagnozy.

Próbki tkanki przeznaczone do badana histopatologicznego przechowuje się w małych pojemnikach zawierających 5% roztwór formaldehydu Płyny do badania cytologicznego naknpła się na szkiełko podstawowe, następnie a pomocą szkiełka ufcrywfcowcgo delikatnie rasmarowujc się kroplę pozostawia do wyschnięcia.

| Biopt|->P

nandiyn r bnuOą boemą na tkanie

•    Nlateriuł do badania bakteriologicziioK''i'r/who\vóją^ I

się w sterylnych pojemnikach plastikowych, suchych 1

lub zuwicrających podłoże agarowe.

•    Materiał do badania mykologiezncgo przechowuje się w sterylnych, suchych pojemnikach plastikowych (jeśli istnieje konieczność transportu próbek, można dodać kilka kropel roztworu soli fizjologicznej),

•    Materiał do badaniu winisologicziicgo przechować się w sterylnych pojemnikach plastikowych wypel* I nionych solą fizjologiczną.

Zabiegi

Biopsja płuca: Najczęstszym powikłaniem przy wykonywaniu biopsji płucu jest odma opłucnową, dlatego należy przedsięwziąć wszelkie środki, aby zminimalizować ryzyko jej powstania. Zmianom leżącym w pobliżu opłucnej częsta towarzyszą zrosty w jamie opłucnowęj. które zmniejszają iy/.ykłi wystąpienia odmy. Aby pobrać kilka próbek tkanki :

| bez narażania pacjenta na zwiększone niebezpieczeństwo | uszkodzenia opłucnej, do miąższu płuca, w bezpośrednie sąsiedztwo zmiany, wprowadza się współosiową igłę zewnętrzną (ryc. 7.6a). Następnie przez tę igłę wprowadza się igłę biopsyjną (tyc. 7.6b). która składa się z posiadającej światło igły tnącej i znajdującego się wewnątrz niej trokara. Trokar posiada specjalne wcięcie lub komorę, w której może zostać umieszczona próbka tkanki. Po wprowadzeniu trója-ra w obręb zmiany, fragment tkanki wchodzi w jego wcięcie (ryc. 7.6c). Szybkie wprowadzenie igły tnącej powoduje oddzielenie próbki znajdującej się w trokar/e od reszty zmim (ryc. 7.6d) Igłę biopsyjną wraz zpróbkątkanki wyjmuje «ę na zewnątrz (ryc. 7.6e). Procedurę tę powtarza się do mo- ć mentu uzyskania wystarczającej ilości materiału do badań

Jeśli mimo zastosowania wszelkich środków ostrożności dojdzie do powstania odmy opłucnowęj, powietrze nagromadzone w jamie opłucnej można usunąć za pomocą igły współosiowej jeszcze przed końcem zabiegu (ryc, 7.7). Jeśli to się nic powiedzie, do jamy opłucnowęj warto założyć cienki dren. aby zapobiec rozwojowi dalszych powikłań wynikających z obecności odmy (odma objawowa łub powiększająca się).

Biopsja śródpiersia: Podejmując się wykonania biopsp śródpiersia, zabicgowicc musi stawić czoło następującym przeszkodom:

•    Zmiana często jest położona zamostkowo, zawsze w pobb-żu dużych naczyń łub serca i zawsze w pobliżu opłucnej.

•    Pi?y wyborze igły należy brać pod uwagę potencjalne ryzyko Przy powolnym wprowadzaniu igły biopsyjnej ryzy ko niezamierzonego nakłucia tętnicy jest niskie, ponieważ pulsowanie ściany naczynia jest wyczuwalne i widoczne - podobnie jak przy nakłuwaniu tętnicy udowej (str. 100).

•    Ważne struktury, narażone na uszkodzenie w czasie biopsji, można usunąć z drogi igły biopsyjnej w następujący sposób: w bezpośrednie sąsiedztwo opłucnej łub naczynia, które należy ominąć, wprowadza się igłę współosiową (ryc. 7.8). Następnie usuwa się mantyl i przez igłę podaje się sól fizjologiczną: w ten sposób przemieszcza sic podatną na uszkodzenie strutarę W kolejnym etapie ostrożnie wprowadza się igłę biopsyjną-jest to tzw technika junela solnego".

Ulana LUtto pnmoM) iamaopfuinci OUTC* wp'o<u tgU ntpHoUoM

Oto tmpdoaow*

}idHA iał/ H| bńpiin

śrjłAir wprowadiMw of,-reMńJtłtm

manUryn

ftft- 7.6* Aby zapobiec uszkodzeniu opłucnej w czasie pobierania licznych próbek tkanki, do pokonania jamy opłucnowęj używa vę igły wspófoskłwej Igłę współosiowa wprowadza «t w bezpośrednie sąsiedztwo zmiany, b Do granicy zmiany wprowadza się wewnętrzną igłę tnącą ze znajdującym się w jej świetle trokarem (patrz tekst), c Trokar posiadający ko-moręWcięoe na fragment tkanki wprowadza się w obręb zmiany. Próbka tkanki wchodzi we wcięcie trokara d Szybkie wprowadzenie igły tnącej powoduje oddzielenie próbki znaf-dującej się w trakarze od reszty zmiany, e Trokar i igłę tnącą usuwa «ę razem z pobraną próbką tkanki. Te same narzędzia mogą być wykorzystane przy kolejnych podejściach.

Biopsje jamy brzusznej, miednicy i przestrzeni zaotrzew-nowej: Wprowadzając igłę do jamy brzusznej, należy uważać, aby nie uszkodzić okrężnicy lub naczyń, gdyż uszkodzenie tych struktur może prowadzić do powstania stanu zapalnego lub krwotoku. Wykonując biopsję pod kontrolą TK - najlepiej na aparacie wyposażonym w opcję fluoroskopii TK można dość łatwo ominąć podatne na uszkodzenie narządy (ryc- 7.9). Biopsja narządów miąższowych położonych w ludbnu/u jcu stosunkowo łatwa do wykonania, pod warunkiem żc zmiana nic jest /byt mała. a pacjent jc« chętny do współpracy. Ale imaga: jeśli masz zamiar wykonać biopsję małej /imany. która w wielofazowym badaniu TK jc-.t widoczni tylko w fezie tętniczej, wcześniej znajdź położone w jej sąsiedztwie punkty orientacyjne, które pozwolą Ci na właściwe rozpoznanie sytuacji na obrazach uzyskanych bez środka cieniującego. W zasadzie mc powinno się wykonywać biopsji litych guzów nerek, ponieważ rzadkim, ale poważnym jej powikłaniem, jest rozsiew komórek nowotworowych na drodze igły biopsyjną.

Biopsja kości: Przc/Akóma biopsja kości jest wykonywa-na odmienną techniką i może być o wiek bard/sej bolesna w porównaniu z biopsjami innych tkanek, środek zmcc/u-łający miejscowo podaje się podskórnie i okołoofcoitnowo (ryc. 7 l6a) Następnie nacina się skórę i silnym ruchem obrotowym wkręca się w warstwę kocową kości kaniulę ze znajdującym się w jej śrotftu trokarem. Koniec kaniuli jest gwintowany, co ułatwia jej przechodzenie przez kość Kaniulę należy wprowadzać do kości pod kalem 90*. uniemożliwia to jej ześlizgiwanie sic (ryc. 7 lObi Po dojściu do jamy szpikowej, wyjmuje się trokar. a kaniulę nadal wkręca się w kość (ryc. 7 IGej. Próbkę tkanki kostnej wydobywa się metodą próżniową przez wyciągnięcie kaniuli z kości. Tępym pchaczem usuwa się próbkę koić ze św iatb kanw-!'• * następnie pr/cnosi się ją do roziworu formaldehydu.

U pani Hightower Chaban wybiera większą masę położoną przy kręgosłupowi! Przez igłę współosiową wyjmuje pokaźną liczbę próbek, które powinny wystarczyć pasoło-gom do przeprow adzenia badań. Podczas zabiegu Hannah i Chaban rozmawiają z pacjentką o rozmaitych r/ćc/ach, chcą w ten sposób odciągnąć jej uwagę i sprawić, by była pogodna. Chaban pracuje szybko. W chwili gdy wyjmuje igłę współosiową i wyrzuca ją do śmietnika. pacjentka pyto go. kiedy wreszcie zamierza zacząć tę okropną biopsję. Już po wszystkim, pani Hightower Teraz wróci pani na oddział i napije się dobrej herbaty. Chce pani zobaczyć robaczki, które wyciągnęliśmy ~ Pani Hightower * zainteresowaniem przygląda się cienkim paskom tkanki pływającym w pojemniku z formaldehydem. Dziękuje lekarzowi i wraca na oddział.

Hannah dzieli się t Chabancm pytaniami, które przyszły jej do głowy w czasie zabiegu. jCo by pan /robił, gdyby trafił pan w aortę? Albo w mne ważne naczynie?"- -Nic. jeśli stan pacjenta byłby dobry. Później można zlecić badania. żeby ocenić uszkodzenie i czekać cierpliwie, oczywiście jeśli się potrafi Układ krzepnięcia nosi działać sprawnie, to na pewno. Jeśli wyniki przyjmują wartości graniczne, lepiej monitorować pacjenta. W początkach angiografii nań poprzednicy, aby wykonać angiografię kończy* dolnych, rutynowo wkłuuał: >ię do aorty igłami. których rozmiary były gigantyczne - w porównani ż. rozmiarami igieł stosowanych dzisiaj - i bardzo rzadko opisywali powikłania. Ale zwróć uwagę, żc zanim nastała era TK i USG. nic było możliwości wykrycia powikłań' - chichocze Chaban.

f Z próbkami tkanek pacjentami i klinicystami należy • obchodźif się dobrze. rr.a czasu flonatn.

JL