310 WZÓR NR 36 DO INSTRUKCJI G-5
Województwo: ...................................................
........................................................... Powiat: ....................................................
Oznaczenie organu
Jednostka ewidencyjna: ....................................................
Obręb ewidencyjny: ....................................................
Nr kancelaryjny:
WYRYS Z MAPY EWIDENCYJNEJ
Skala 1: 500
Adnotacje- Informacje o danych ewidencyjnych, które nie
spełniają wymogów rozporządzenia
oraz standardów technicznych
Wykonał ........................................
........................................................ Dokument niniejszy jest przeznaczony
podpis wykonawcy do dokonania wpisu w księdze wieczystej
m.p.
nazwisko i imię oraz stanowisko służbowe osoby
reprezentującej organ
...................................................................................
.................. dn. ................... 2003 r.
podpis
........................................ dn. ........................2003 r.