Drukuj
INFORMACJE DOST
PNE U MISTRZA
(należy wypełnić w dniu wypadku)
....................................................
....................................................
..................................................... .........................................................
(nazwa zakładu) (numer kolejny wypadku)
KARTA KOSZTÓW WYPADKÓW PRZY PRACY
DANE O WYPADKU
(wypełnia brygadzista, mistrz, kierownik)
Data Godzina: Wydział/Oddział: Kod
wypadku: wydziału:
...................... ..................... .................................................................................. ...................
 uraz(y) poszkodowanego bez strat materialnych
Rodzaj skutków
wypadku:
 uraz(y) poszkodowanego ze stratami materialnymi
 wypadek powodujący wyłącznie straty materialne
Krótki opis zaistniałego wypadku oraz zaistniałych lub potencjalnych szkód materialnych
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Nazwisko i imię poszkodowanego: Nr kontrolny:
.................................................................................................................... .................................
I. CZAS STRACONY WSKUTEK WYPADKU
Lp. Osoby Liczba Czas Koszt płacy Koszt
(w godzinach) (na godzinę)
osób
A. W dniu wypadku:
1. Osoba poszkodowana
2. Osoba organizująca pierwszą pomoc
3. Osoba udzielająca pierwszej pomocy
w miejscu wypadku
4. Osoba organizująca ponownie pracę
5. Inne osoby
Koszt czasu straconego w dniu wypadku
B. Czas absencji osoby poszkodowanej
C. Czas na dochodzenie powypadkowe
1. Pracownicy służb bhp
2. Pracownik nadzoru
3. Świadkowie wypadku
4. Inne osoby
Koszt czasu na dochodzenie powypadkowe
D. Czas na planowanie i prowadzenie działań zapobiegawczych i profilaktycznych
1. Kierownik
2. Pracownik nadzoru
3. Pracownik służb bhp
4. Konstruktor lub technolog
5. Inne osoby
Koszt czasu planowania i prowadzenia prac badawczo-rozwojowych
E. Inne (np. czas przeszkolenia zastępcy lub poszkodowanego po powrocie do pracy, itp.)
1.
2.
3.
4.
5.
Inne koszty razem
KOSZT CZASU STRACONEGO WSKUTEK WYPADKU
INFORMACJE DOST
PNE W DZIALE BHP
II. POMOC MEDYCZNA I TRANSPORT
Koszt transportu poszkodowanego do domu / lekarza
Czas pracy personelu medycznego w ambulatorium zakładowym
Osoba Czas pracy Koszt płacy Koszt
(w godzinach) (na godzinę)
Pielęgniarka
Lekarz
Materiały opatrunkowe i lekarstwa zużyte w ambulatorium zakładowym
Koszt pomocy lekarskiej poza zakładem
Inne
RAZEM KOSZT POMOCY MEDYCZNEJ I TRANSPORTU
III. ZAST
PSTWA
Lp. Zastępujący Czas pracy Koszt płacy Koszt
(w godzinach) (na godzinę)
Zastępstwo w dniu wypadku
1.
2.
3.
4.
5.
INFORMACJE DOST
PNE U MISTRZA
(wypełnić w dniu wypadku)
Lp. Zastępujący Czas pracy Koszt płacy Koszt
(w godzinach) (na godzinę)
Zastępstwo w dniach absencji
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
KOSZT ZAST
PSTW
INFORMACJE DOST
PNE U MISTRZA
IV. ZAKA
ÓCENIA W PRODUKCJI
Lp. Rodzaj zakłócenia Czas Koszt 1 Koszt
zakłócenia godziny
(w godzinach)
zakłócenia
1. Przerwa w produkcji na wydziale
2. Przerwa w produkcji na innych wydziałach
3. Utrata przychodów wskutek obniżenia wydajności produkcji
4. Utrata przychodów wskutek obniżenia jakości produkcji
5. Zlecenie produkcji podwykonawcy
6. Wynajęcie maszyn
7. Inne
KOSZT ZAKA
ÓCEC
W PRODUKCJI
V. STRATY MATERIALNE
Lp. Rodzaj straty Koszt
1. Zniszczone surowce
2. Zniszczone półwyroby
3. Zniszczone wyroby gotowe
4. Utracona wartość maszyn, urządzeń
5. Utracona wartość pojazdów
6. Zakup nowych maszyn i urządzeń
7. Zakup nowych pojazdów
8. Inne straty
KOSZTY STRAT MATERIALNYCH
INFORMACJE DOST
PNE U MISTRZA
VI. NAPRAWY
Naprawy wykonane w przedsiębiorstwie:
Lp. Rodzaj naprawy Liczba Czas pracy Koszt płacy Koszt
(w godzinach) (na godzinę)
osób
1.
2.
Naprawy wykonane przez przedsiębiorstwa zewnętrzne:
Lp. Rodzaj naprawy Koszt
1.
2.
3.
KOSZT NAPRAW
INFORMACJE DOST
PNE W DZIALE KSI
GOWOŚCI
VII. ODSZKODOWANIA
Lp. Rodzaj świadczenia Koszt
1. Odszkodowanie jednorazowe
2. Świadczenia wyrównawcze
3. Dodatki wyrównawcze z tytułu przeniesienia do innej pracy
4. Zasiłki wyrównawcze z tytułu rehabilitacji zawodowej
5. Odszkodowanie z tytułu utraconych przedmiotów
6. Zasiłek pogrzebowy
7. Odprawa pośmiertna
8. Odszkodowanie z tytułu śmierci
9. Inne
KOSZT ODSZKODOWAC

VIII. INNE KOSZTY
Lp. Opis kosztów Koszt
1. Kary umowne
2.
KOSZTY INNE RAZEM
KOSZT WYPADKU
IX. ODSZKODOWANIA OTRZYMANE PRZEZ PRZEDSI
BIORSTWO Z
INSTYTUCJI UBEZPIECZENIOWYCH
Lp. Odszkodowanie za straty materialne (wyszczególnione w p. IV) Kwota
1.
2.
OTRZYMANE ODSZKODOWANIA RAZEM
KOSZT WYPADKU
ODPOWIEDZIALNY PRACOWNIK DZIAA
U BHP
WYPEA
NIAJ
CY:
..................................................... ...................................................& &
(imię i nazwisko) (data)
..................................................... ...............................................& & &
(stanowisko) (podpis)
Drukuj