INFORMACJE DOST
PNE U MISTRZA (wypełnić w dniu wypadku)
...........................................
Tu wpisz nazwę zakładu
...........................................
...........................................
Wyczyść formularz
00
Nazwa zakładu Numer kolejny wypadku
KARTA KOSZTÓW WYPADKÓW PRZY PRACY
DANE O WYPADKU (wypełnia brygadzista, mistrz, kierownik)
Data wypadku: Godzina: Wydział / Oddział: Kod wydziału:
................................. ................................ ..................................................................................................... .......................................
Rodzaj skutków wypadku:  uraz(y) poszkodowanego bez strat materialnych
 uraz(y) poszkodowanego ze stratami materialnymi
 wypadek powodujący wyłącznie straty materialne
Krótki opis zaistniałego wypadku oraz zaistniałych lub potencjalnych szkód materialnych
Nazwisko i imię poszkodowanego: Nr kontrolny:
I. CZAS STRACONY WSKUTEK WYPADKU
Lp. Osoby Liczba osób Czas Koszt płacy Koszt
(w godzinach) (na godzinę)
A. W dniu wypadku:
Osoba poszkodowana
0,00
1.
Osoba organizująca pierwszą pomoc
0,00
2.
Osoba udzielająca pierwszej pomocy w
0,00
miejscu wypadku
3.
Osoba organizująca ponownie pracę
0,00
4.
Inne osoby
0,00
5.
Koszt czasu straconego w dniu wypadku 0,00 zł
B. Czas absencji osoby poszkodowanej 0,00
C. Czas na dochodzenie powypadkowe:
Pracownicy służb bhp
1. 0,00
Pracownik nadzoru
2. 0,00
Świadkowie wypadku
3. 0,00
Inne osoby 0,00
4.
Koszt czasu na dochodzenie powypadkowe
0,00
D. Czas na planowanie i prowadzenie działań zapobiegawczych i profilaktycznych
Kierownik
1. 0,00
Pracownik nadzoru
2. 0,00
Pracownik służb bhp
3. 0,00
Konstruktor lub technolog
4. 0,00
Inne osoby
5. 0,00
Koszt czasu planowania i prowadzenia prac badawczo-rozwojowych 0,00
E. Inne (np. czas przeszkolenia zastępcy lub poszkodowanego po powrocie do pracy, itp.)
1. 0,00
0,00
2.
3. 0,00
Inne koszty razem 0,00
KOSZT CZASU STRACONEGO WSKUTEK WYPADKU 0,00
INFORMACJE DOST
PNE W DZIALE BHP
II. POMOC MEDYCZNA I TRANSPORT
Koszt transportu poszkodowanego do domu / lekarza
Czas pracy personelu medycznego w ambulatorium zakładowym:
Osoba Czas pracy (w godzinach) Koszt płacy (na godzinę) Koszt
0,00
Pielęgniarka
0,00
Lekarz
Materiały opatrunkowe i lekarstwa zużyte w ambulatorium zakładowym
Koszt pomocy lekarskiej poza zakładem
Inne
0,00
RAZEM KOSZT POMOCY MEDYCZNEJ I TRANSPORTU
III. ZAST
PSTWA
Lp. Zastępujący Czas pracy (w godzinach) Koszt płacy (na godzinę) Koszt
Zastępstwo w dniu wypadku
0,00
1.
0,00
2.
0,00
3.
INFORMACJE DOST
PNE U MISTRZA (wypełnić w dniu wypadku)
Zastępstwo w dniach absencji
0,00
1.
0,00
2.
0,00
3.
0,00
KOSZT ZAST
PSTW
INFORMACJE DOST
PNE U MISTRZA
IV. ZAKA
ÓCENIA W PRODUKCJI
Lp. Rodzaj zakłócenia Czas zakłócenia Koszt 1 godziny Koszt
(w godzinach) zakłócenia
0,00
Przerwa w produkcji na
1.
wydziale
0,00
Przerwa w produkcji na
2.
innych wydziałach
Utrata przychodów wskutek obniżenia wydajności produkcji
3.
Utrata przychodów wskutek obniżenia jakości produkcji
4.
Zlecenie produkcji podwykonawcy
5.
Wynajęcie maszyn
6.
Inne
7.
0,00
KOSZT ZAKA
ÓCEC
W PRODUKCJI
V. STRATY MATERIALNE
Lp. Rodzaj straty Koszt
Zniszczone surowce
1.
Zniszczone półwyroby
2.
Zniszczone wyroby gotowe
3.
Utracona wartość maszyn, urządzeń
4.
Utracona wartość pojazdów
5.
Zakup nowych maszyn i urządzeń
6.
Zakup nowych pojazdów
7.
Inne straty
8.
KOSZTY STRAT MATERIALNYCH 0,00
INFORMACJE DOST
PNE U MISTRZA
VI. NAPRAWY
Naprawy wykonane w przedsiębiorstwie:
Lp. Rodzaj naprawy Liczba osób Czas pracy Koszt płacy Koszt
(w godzinach) (na godzinę)
0,00
1.
0,00
2.
Naprawy wykonane przez przedsiębiorstwa zewnętrzne:
Lp. Rodzaj naprawy Koszt
1.
2.
KOSZT NAPRAW 0,00
INFORMACJE DOST
PNE W DZIALE KSI
GOWOŚCI
VII. ODSZKODOWANIA
Lp. Rodzaj świadczenia Koszt
Odszkodowanie jednorazowe
1.
Świadczenia wyrównawcze
2.
Dodatki wyrównawcze z tytułu przeniesienia do innej pracy
3.
Zasiłki wyrównawcze z tytułu rehabilitacji zawodowej
4.
Odszkodowanie z tytułu utraconych przedmiotów
5.
Zasiłek pogrzebowy
6.
Odprawa pośmiertna
7.
Odszkodowanie z tytułu śmierci
8.
Inne
9.
KOSZT ODSZKODOWAC
0,00
VIII. INNE KOSZTY
Lp. Opis kosztów Koszt
Kary umowne
1.
2.
0,00
KOSZTY INNE RAZEM
KOSZT WYPADKU 0,00
IX. ODSZKODOWANIA OTRZYMANE PRZEZ PRZEDSI

BIORSTWO Z INSTYTUCJI
UBEZPIECZENIOWYCH
Lp. Odszkodowanie za straty materialne (wyszczególnione w p. IV) Kwota
1.
2.
OTRZYMANE ODSZKODOWANIA RAZEM 0,00
KOSZT WYPADKU 0,00
ODPOWIEDZIALNY PRACOWNIK DZIAA
U BHP
WYPEA
NIAJ
CY:
..................................................... ...................................................& &
Imię i nazwisko Data
..................................................... ...............................................& & &
Stanowisko Podpis
Drukuj formularz