(nazwa podstawowej jednostki organizacyjnej uczelni i
(imię/lmiona i nazwisko)
..................
urodzon w dniu
ukończył..... w roku
(liczba semestrów)
semestralne studia podyplomowe w zakresie
z wynikiem
dr Monika Brenrter-Zawteiucha (pieczęć i podpis)
KIEROWNIK
podstawowej jednostki organizacyjnej DYREKTOR
Instytutu Studić 1/ ^dyplomowych
U'ostu niski
ć i podpis)
REKTOR lub KIEROWNIK jednostki organizacyjnej prowadzącej studia REKTOR WSNP
(miejscowość, data)