3582296740

Prorektor ds. Studiów

Akademii Wychowania Fizycznego im. Eugeniusza Piaseckiego w Poznaniu

Akademia Wychowania Fizycznego im. Eugeniusza Piaseckiego ul. Królowej Jadwigi 27/39 61-871 Poznań

tel. [phone], fax [phone] e-mail: [e-mail]

SKIEROWANIE NA BADANIE LEKARSKIE

Stosownie do przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 sierpnia 2014 roku w sprawie badań lekarskich kandydatów do szkół ponadpodstawowych i ponadgimnazjalnych lub wyższych, uczniów tych szkół, studentów i uczestników studiów doktoranckich (Dz. U. z dnia 28 sierpnia 2014r. poz. 1144) kieruję na badanie lekarskie:

Data Urodzenia

Imię i Nazwisko

Numer PESEL

•    kandydata do szkoły*, ucznia szkoły ponadpodstawowej*, ponadgimnazjalnej*,

•    kandydata do szkoły wyższej*, studenta*

•    uczestnika studiów doktoranckich*

Kierunek kształcenia (właściwe zaznaczyć):

□    WYCHOWANIE FIZYCZNE

□    FIZJOTERAPIA

□    NEUROBIOLOGIA

□    SPORT

□    DIETETYKA

□    TANIEC W KULTURZE FIZYCZNEJ

□    TURYSTKA I REKREACJA

Wyżej wymieniony(a) będzie / jest* narażony na działanie następujących czynników szkodliwych, uciążliwych lub niebezpiecznych dla zdrowia występujących w miejscu odbywania praktycznej nauki zawodu / studiów / studiów doktoranckich*:

wysiłek fizyczny

PEORfiiOrOR

ds. Studiów

Poznań, dnia.................................r.    ..............................

Pieczęć i podpis kierujgcego na badanie lekarskie

Akademia Wychowania Fizycznego im. Eugeniusza Piaseckiego w Poznaniu

ul. Królowej Jadwigi 27/39, 61-871 Poznań \ NIP 777-00-03-185 | REGON 000327853 www.awf.poznan.pl +dodaj do ulubionych