3582372504

PŁATNIK WYPEŁNIA POLA W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RĘCZNIE _DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LU3 NIEBIESKIM KOLOREM_

ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH

ZUS DRA

strofa 1

DEKLARACJA ROZLICZENIOWA

02. Identyfikator deklaracji (numer / mm / rrrr)

,0ll, ,1,012,0,1,4,

05. Znak i numer decyzji pokontrolnej

I.    DANE ORGANIZACYJNE

| o I ⁰¹ • Termin przysyłania 1^1 deklaracji i raportów 03. Data nadania (dd / mm / rrrr)

I    I    li    |    I

i    i    i i    i    i    i i

II.    DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK

I I

MJ

I 1 1 i 1 1 1 1 I

1 1 M M . . i 1

r,

02.Numer REGON

1	2	3	4	5	6	7	8	9	o
03. Numer PESEL^1'
6	O co		4	1	5	6	6	4	2	3,

06. Nazwa skrócona

04. Rodzaj dokumentu: jeśli dowód osobisty, wpisać 1. . jeśli paszport - 2    ¹

05. Seria i numer dokumentu

□r

.P.RlzlYlKlŁ.A.D.O.W.S.K,!........] TMi , i i i

i_i

Z Y K Ł A [

OWS.K.ini

■JM MLM

ttttm

08. Imię pierwsze    09. Data urodzenia (dd / mm

,W,0,J,C,ljElciHi ii,,,, ...... , , ,1,5|0,4|lj9X

_i_J

III. INNE INFORMACJE    02. Wniosek pracodawcy o dofinansowanie    03. Stopa procentowa składek

01. Liczba ubezpieczonych    składek za osoby niepełnosprawne    _ na ubezpieczenie wypadkowe

^ ze środków PFRON i budżetu państwa²¹ |    1^9 3 %

IV.    ZESTAWIENIE NALEŻNYCH SKŁADEK NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE ORAZ ŹRÓDEŁ FINANSOWANIA

SUMY SKŁADEK

01.

Kwota składek na ubezpieczenie emerytalne

02.

Kwota składek na ubezpieczenia rentowe

Suma kwot składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe 03. (p. 01 + p. 02)

i i

■ •

6 9

8 3

■ •

i

i

|

C\J co 00 Cd

MJT

T

00 o

4 5

SKŁADKI

PRZEZ:

04.

05.

06. (p. 04 + p. 05)

ubezpieczonych

l i

l l

,6,9

CO m CO

i 1

i

i

i

>,8 6,2,

■ ■ i i i i

] 9 8

4,5

07.

08.

09. (p. 07 + p. 08)

płatnika

l I

l l

i i*

k i

LL

i

i

1

1 M<f| ,

■ i_i i i i

1 H

W

10.

11.

12. (p. 10+ p. 11)

budżet państwa

JJJ

l l

i i-

i;

i

1

1

1 JVl .

l

1 l-l

k

13.

14.

15. (p. 13 + p. 14)

PFRON*

■ MJJJI@

H i

M

1

i

■

i l-M .

.lii

■

II M^Zł

ku

16

17.

18. (p. 16+ p. 17)

Fundusz Kościelny

_

• ■

• »

i H

!gr| ,

• i

i

i i

Ml i

1

i i^2ł

W

SUMY SKŁADEK	19.	Kwota składek na ubezpieczenie chorobowe ^	Kwota składek na ubezpieczenie wypadkowe		Suma kwot składek na ubezpieczenia chorobowe i wypadkowe 21. (p. 19 + p. 20)
		iiiii i®!^|6, ■	M	i i i® '9,0,	TM IM	ijAi® ^6
SKŁADKI FINANSOWANE ^SRZEZ: ubezpieczonych płatnika budżet państwa PFRON *	22	23.			24. (p. 22 ♦ p. 23)
		_i l i i i i^8*^7|6| ,	TM	i 1 i^6 9,0, , i_1_1_1 , 11,56,6
	25	26.			27. (p. 25 + p. 26)
	J_ll_l i i Mg'. 1 i_		1 1	i l i^ztK .	JTMT	,MH
	28	29.			30. (p. 28 + p. 29)
	1_ 1 i 1 i 1_MS'1 i ■		TM	t i i^zł|g^ri i	M MM	i^z,H
	31.	32.			33. (p. 31 ♦ p. 32 )
		MIM kH 1 1	1 ,	1 i i^2tN 1	.MM,	i^z,fg^ri
	34	35.			36. (p. 34 + p. 35 )
Fundusz		I 1 1 1 ITI	i i	I Iztlarl I		i
Kościemy_		■ i i 1 i i i^zt1g^ri i i	■ ■■i	i i ■ i »	i ..... i	■ . *^g i

37. Kwota składek na ubezpieczenia społeczne, które powinien przekazać płatnik (p. 06 + p. 09 + p. 24 + p. 27)

i i

i i

□

□

i MmMi

V. ZESTAWIENIE WYPŁACONYCH ŚWIADCZEŃ PODLEGAJĄCYCH ROZLICZENIU W CIĘŻAR SKŁADEK NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE

_ _M    . _ 03. Kwota wypłaconych

01. Kwota wypłaconych świadczeń i.........^....•......

z ubezpieczenia chorobowego 02. Kwota wynagrodzenia należnego płatnikowi od wypłaconych świadczeń z ubezpieczenia chorobowego

I_L

I_L_

MIM 1T

i i

świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego

I 1

..ii

JTJ

i i

świadczeń finansowanych 1 z budżetu państwa^31 |

rrrrrrrm

05. Łączna kwota do potrącenia (p.01 + p.02 + p.03 + p,04)

MMMM W j

VI. ROZLICZENIE CZĘŚCI 01. Kwota do zwrotu przez ZUS:

(p.V. 05 - p.lV. 37)

IV I V

11

11

n

TMM

Lkk.

02. Kwota do zapłaty przez płatnika:

(p. IV. 37 - p.V. 05)

i_J

i i

J

m

11

114 11