1. Czy chce Pan/i zaprzestać palenia? TAK NIE
2. Czy Pan/i decyduje się na to dla siebie (zaznaczyć "tak") TAK NIE
czy dla kogoś innego np. dla rodziny (zaznaczyć "nie")
B. Czy podejmowat/a Pan/i już kiedyś próby zaprzestania palenia? TAK NIE
A. Czy Pan/i wie w jakich sytuacjach najczęściej sięga po papierosa? TAK NIE
5. Czy Pan/i wie dlaczego sięga po papierosa? TAK NIE
6. Czy podczas „rzucania" palenia może Pan/i liczyć na czyjąś pomoc? TAK NIE
7. Czy członkowie Pani/Pana rodziny są osobami niepalącymi? TAK NIE
8. Czy w miejscu Pani/Pana pracy nie pali się tytoniu? TAK NIE
9. Czy jest Pan/i zadowolony/a ze swojej pracy i trybu życia? TAK NIE
10. Czy wie Pan/i, gdzie znaleźć pomoc gdyby pojawiły się problemy TAK NIE
z wytrwaniem w abstynencji nikotynowej?
11. Czy ma Pan/i świadomość jakie pokusy i trudności mogą pojawić się TAK NIE w okresie abstynencji nikotynowej?
12. Czy wie Pan/i jak sobie poradzić w sytuacjach kryzysowych? TAK NIE
Im więcej jest odpowiedzi „tak" tym większa jest gotowość do zaprzestania palenia.