PERSONALFRAGEBOGEN
Lichtbild
aus neuerer Zeit
(bitte Zutreffendes ankreuzen oder ausf�llen)
Angaben zur Person
Name, (ggf. Geburtsname und Namen aus fr�herer Ehe), Vornamen (Rufnamen unterstreichen)
Geb. am in Kreis Land Staatsangeh�rigkeit
ledig verheiratet getrennt lebend geschieden verwitwet
Vor- und Zuname der Kinder: geb. am:
Wohnungsanschrift (ggf. weitere Wohnsitze angeben): Telefon:
E-Mail:
Schulausbildung und beruflicher Werdegang
(bitte beglaubigte Nachweise der Abschl�sse und der Berufst�tigkeiten einreichen)
a.) Schul-, Fachschul-, Hochschulbildung
Art der Schule von bis Art des Abschlusses/der Pr�fung
(TT.MM.JJ) (TT.MM.JJ)
1
b.) Berufliche Ausbildung
Art der Berufsausbildung von bis Art des Abschlusses/der Pr�fung
(TT.MM.JJ) (TT.MM.JJ)
Bisherige berufliche T�tigkeiten einschl. beruflicher Lehrg�nge
(in zeitlicher Reihenfolge, bitte auch Berufst�tigkeiten au�erhalb des �ffentlichen Dienstes angeben
und Zeiten ohne Berufst�tigkeit, und Zeiten als stud./wiss. Hilfskraft)
von  bis Arbeitgeber- Art der T�tigkeit w�./mtl. Arbeitszeit Grund der
(TT.MM.JJ) Dienststelle/Ort ggf. Verg�tung Ver�nderung
oder Lohngruppe
Sonstige Angaben
Sind Sie schwerbehindert, erwerbsgemindert oder den Schwerbehinderten gleichgestellt?
nein ja (bitte beglaubigte Fotokopie, des Schwerbehindertenausweises
bzw. Bescheinigung �ber die Erwerbsminderung beif�gen)
2
Sind Sie jetzt oder waren Sie fr�her ernstlich erkrankt?
nein ja
Sind sie vorbestraft oder ist ein Straf- bzw. Ermittlungsverfahren anh�ngig?
nein ja (bitte Angaben �ber H�he, Art und Grund der Strafen eintragen)
Bemerkungen:
(z. B. Nebent�tigkeiten und etwaige Verg�tungen)
Zusatzangaben f�r befristet besch�ftigtes
wissenschaftliches Personal
1. Privatdienstvertr�ge (Vertr�ge mit Hochschulangeh�rigen, die
selbst�ndig Aufgaben in Forschung und Lehre wahrnehmen)
2. Beginn der Promotion am*: (TT.MM.JJ)
(=*offizielle Annahme als Doktorand/-in (Beleg beif�gen)):
Ende der Promotion am**: (TT.MM.JJ)
(=**Feststellung der Promotion):
3. Angaben �ber Stipendien u. sonstige F�rderungen unter Angabe des F�rderzweckes
Ich versichere, dass die Angaben richtig und vollst�ndig sind. Mir ist bekannt, dass unrichtige
und/oder unvollst�ndige Angaben die fristlose K�ndigung bzw. Anfechtung des Arbeitsvertrages zur
Folge haben k�nnen.
Ort, Datum Unterschrift
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3
Angaben f�r die Verg�tungs-/Lohnfestsetzung
Name, Vorname: .....................................................................................................................................................
(auch Geburtsname und Namen aus fr�herer Ehe)
Geburtstag: ........................................ Geburtsort: .............................................................................................
Familienstand: ................................... Staatsangeh�rigkeit: ..............................................................................
Anschrift: ..................................................................................................................................................................
Ehegatte im �ffentlichen Dienst besch�ftigt ja nein
Anschrift des Arbeitgebers des Ehegatten, Personal-Nr./Az:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
Kinder, f�r die Kindergeld, Orts-, Sozialzuschlag beansprucht wird
1) ................................... geb. am: ............................. 3) ................................... geb. am: ..............................
2) ................................... geb. am: ............................. 4) ................................... geb. am: ..............................
Kindergeldbezieher: .................................................................................................................................................
bisherige Kindergeldzahlende Stelle.: .....................................................................................................................
Kindergeld-Nr./Az: ...................................................................................................................................................
Name Ihrer Bank/Sparkasse:& & . ..........................................................................................................................
Konto-Nr.: ...................................................................... Bankleitzahl: .................................................................
Name Ihrer Krankenkasse: ......................................................................................................................................
(bitte Mitgliedsbescheinigung einreichen).
Bezieher von Rente oder Versorgungsbez�gen: ja nein
Art der Rente/Versorgungsbez�ge und zahlende Stelle: ........................................................................................
Waren Sie bereits aus fr�heren Besch�ftigungsverh�ltnissen bei der VBL (Versorgungsanstalt
des Bundes und der L�nder) oder �hnlichen Einrichtungen versichert? ja nein
Einrichtung: .............................................................................................................................................................
Versicherungs-Nr. der VBL: ....................................................................................................................................
Versicherungsnummer in der Sozialversicherung: .................................................................................................
(bitte unbedingt eine Kopie des Sozialversicherungsausweises beif�gen)
Bisherige Besch�ftigungen im �ffentlichen Dienst einschl. Zeiten als stud./wiss. Hilfskraft
Von - bis Arbeitgeber Ort Art des Besch�ftigungsverh�lt-
Dienststelle nisses, ggf. Besoldungs-, Ver-
g�tungs- oder Lohngruppe
Bestehen weitere gleichzeitige Besch�ftigungen nein ja (bitte Nachweis beif�gen)
Ich versichere, dass meine Angaben vollst�ndig und richtig sind.
Mir ist bekannt, dass ich verpflichtet bin, jede �nderung in den vorstehend dargelegten Verh�ltnissen der Personalab-
teilung der Zentralverwaltung, Go�lerstr. 5/7, 37073 G�ttingen, sofort anzuzeigen, und dass ich die Bez�-
ge/Verg�tung/den Lohn, die ich infolge unterlassener, versp�teter oder fehlerhafter Meldung zuviel erhalten habe,
zur�ckzahlen muss.
G�ttingen, den & & & & & & & & & & . ........................................................
(Unterschrift)
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Erkl�rung zum Bezug von Kindergeld, Familien-/Orts- bzw. Sozialzuschlag
der unten n�her bezeichneten Person
Eingangsstempel
Bitte anliegende Erl�uterungen beachten!
Zutreffendes bitte ankreuzen oder ausf�llen
Name, Vorname, ggf. Geburtsname Amts-/Dienstbezeichnung Personalnummer
Anschrift Tags�ber telef. erreichbar unter Nr.
Familienstand seit
dauernd ge-
ledig verheiratet geschieden verwitwet
trennt lebend
Angaben �ber den Ehegatten / den anderen Elternteil, wenn Kinder vorhanden sind
Name, Vorname, ggf. Geburtsname geboren am
Anschrift (wenn abweichend von 1)
Mein Ehegatte / der andere Elternteil ist
weiterhin nicht nicht mehr seit dem vollbe- teilzeitbe- Std. Bruchteil
berufst�tig berufst�tig berufst�tig sch�ftigt sch�ftigt
Mein Ehegatte / der andere Elternteil
ist im �ffentl. Dienst 1 bzw. bei einem dem �ffentl. Dienst ist selbst- ist bei einem sonstigen
gleichstehenden Arbeitgeber (ż 40 Abs. 6 Satz 3 BBesG) besch�ftigt st�ndig Arbeitgeber besch�ftigt
und erh�lt
Familien- oder keine Familien- Versorgungsbez�ge 2 nach beamtenrechtlichen Grunds�tzen oder nach einer
Sozialzuschl�ge oder Ruhelohnordnung (nicht VBL) aufgrund einer Besch�ftigung im �ffentlichen Dienst
Sozialzuschl�ge
Ich wei� nicht, ob mein Ehegatte/ der andere Name, Anschr. d. Dienststelle oder d. Arbeitgebers, d. Versorgungsbeh�rde, Az.
Elternteil berufst�tig ist oder
Versorgungsbez�ge erh�lt.
Angaben zur Ber�cksichtigung von Kindern
f�r das Kind wird gezahlt das Kind
wird als
Name, Vorname des Kindes, Anschrift
ver- Familien-
Familien-
Z�hlkind
(wenn abweichend von 1) Geburtsdatum
Rechtsstellung Kinder- gleich- Orts-
stand des
ber�ck-
bei Auslandsaufenthalt Land angeben
zum Kind geld bare3 Sozial-
Kindes
sichtigt
Leistung zuschlag
1
2
3
4
Zahlungsempf�nger
Name ggf. Anschrift der anderen Person Zahlende Stelle, ggf. Anschrift und Gesch�ftszeichen
selbst Ehegatte andere Person
zu
1
zu
2
zu
3
zu
4
Angaben �ber den geschiedenen Ehegatten4 (Nur f�r Berechtigte, die Familienzuschlag der Stufe 1/Ortszuschlag der Stufe 2 oder
einer der folgenden Stufen oder Anw�rterverheiratetenzuschlag beziehen)
Name, Vorname, ggf. Geburtsname geboren am
Anschrift (wenn abweichend von 1)
Mein geschiedener Ehegatte ist seit dem
weiterhin nicht nicht mehr
berufst�tig berufst�tig berufst�tig beurlaubt
Mein geschiedener Ehegatte
ist im �ffentlichen Dienst bzw. bei einem dem �ffentlichen Dienst1 ist selbst�ndig ist bei einem sonstigen
gleichstehenden Arbeitgeber (ż 40 Abs. 6 Satz 3 BBesG) besch�ftigt Arbeitgeber besch�ftigt
und erh�lt
Familien- oder keine Familien- o. Versorgungsbez�ge 2 nach beamtenrechtlichen Grunds�tzen oder nach einer
Sozialzuschl�ge Sozialzuschl�ge Ruhelohnordnung (nicht VBL) aufgrund einer Besch�ftigung im �ffentlichen Dienst
Ich wei� nicht, ob mein geschiedener Ehegatte Name, Anschr. d. Dienststelle oder d. Arbeitgebers, d. Versorgungsbeh�rde, Az.
berufst�tig ist oder Versorgungsbez�ge erh�lt.
- 2 -
Angaben nur von Geschiedenen
ja nein
Meinem fr�heren Ehegatten bin ich zur Unterhaltsleistung verpflichtet
Bitte Nachweis beif�gen! (z. B. Unterhaltsurteil,
Wenn ja: H�he der lfd. Zahlung aufgrund d. Unterhaltsverpflichtung EUR DM gerichtlicher oder notarieller Vergleich, Vertrag)
mtl.
Angaben nur von Geschiedenen und Wiederverheirateten mit Kindern
ja nein
Mein geschiedener Ehegatte ist wiederverheiratet
Der Ehegatte meines geschiedenen Ehegatten ist im �ffentlichen Dienst 1 besch�ftigt bzw. erh�lt ja nein
Versorgungsbez�ge 2
Wenn ja: Dienststelle (Anschrift, Empf�nger-Nr., Gesch�ftszeichen oder �hnliches angeben)
Angaben nur von Ledigen bzw. Geschiedenen bei Aufnahme einer anderen Person in der Wohnung
Folgende andere Person (hierzu geh�ren auch eigene eheliche oder nichteheliche Kinder) habe ich nicht nur vor�bergehend in meine Wohnung
aufgenommen und ihr Unterhalt gew�hrt, weil ich gesetzlich oder sittlich dazu verpflichtet bin oder aus beruflichen oder gesundheitlichen Gr�nden ihrer
Hilfe bedarf. (Kinder gelten auch dann als in die Wohnung aufgenommen, wenn sie auf Ihre Kosten anderweitig untergebracht sind, ohne dass dadurch
die h�usliche Gemeinschaft mit Ihnen aufgehoben ist.)
Bitte Nachweise beif�gen! (z. B. Unterhaltsurteil, gerichtl. oder notarieller Vergleich, Vertrag und Haushaltsbescheinigung der
Gemeinde)
Mittel f�r den Unterhalt der
Begr�ndung f�r die Aufnahme in die
Name, Vorname, Geburtsdatum aufgenommenen Person: 5
Wohnung und die Unterhaltsgew�hrung
Art und H�he monatl. EUR DM
Nur ausf�llen, wenn Kinder anderweitig untergebracht sind !
Kosten der Unterbringung Besuche des Voraussichtliche
(Bitte Nachweis beif�gen) Kindes in meiner Beendigung der
Wohnung monatl. anderweitigen
insgesamt von mir zu
Name, Vorname, Geburtsdatum
monatl. �bernehmen durchschnittlich Unterbringung
EUR DM monatl.
EUR DM
bis zum hat folgende  nachstehend
Das Sorgerecht f�r das Kind/die Kinder habe ich hatte ich aufgef�hrte Person
Name, Vorname, Anschrift der Person, die das Sorgerecht hat
In der von mir bewohnten Wohnung wohnt au�erdem
keine weitere Person, die im �ffentlichen Dienst oder bei einem gleichstehenden Arbeitgeber besch�ftigt ist.
folgende Person, die im �ffentlichen Dienst oder bei einem gleichstehenden Arbeitgeber besch�ftigt ist und erh�hten Ortszuschlag bzw.
Anw�rterverheiratetenzuschlag wegen der Aufnahme einer Person und Unterhaltsgew�hrung
erh�lt/beantragt hat nicht erh�lt/nicht beantragt hat
Name, Vorname der anderen Person
Dienststelle/Arbeitgeber der anderen Person
Zus�tzliche Bemerkungen:
Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben vollst�ndig und richtig sind. Ich wei�, dass ich verpflichtet bin, der Bez�gestelle/Familien-
kasse jede �nderung, die auf den Anspruch auf Kindergeld bzw. Familien-/Orts-/Sozialzuschlag, Verheiratetenzuschlag Einfluss haben
k�nnten, unverz�glich anzuzeigen und �berzahlungen, die durch die Verletzung der Anzeigepflicht oder falsche Angaben eintreten,
zur�ckzahlen muss.
Datum Unterschrift
- 3 -
Erl�uterungen durch Tarifvertrag, Dienstordnung, Statut oder
Einzelvertrag eine vom Dienstherrn oder
Dieser Vordruck dient zur Pr�fung Ihres Arbeitgeber zugesicherte lebensl�ngliche
Anspruchs auf Kindergeld, Familien-/Orts- bzw. Versorgung, z. B. wegen Dienstunf�higkeit oder
Sozialzuschlag.. Bitte f�llen Sie den Vordruck Erreichens der Altersgrenze oder als
sorgf�ltig aus. Wenn Sie die geforderten Hinterbliebenenversorgung auf der Grundlage
Angaben aus Unkenntnis der Sachlage nicht des Arbeitsentgelts und der Dauer der Dienstzeit,
machen k�nnen oder vorzulegende Nachweise gew�hrt wird. Eine Rente aus der zus�tzlichen
nicht haben und nicht beschaffen k�nnen, Alters- und Hinterbliebenenversorgung (z. B. von
vermerken Sie dies bitte unter Angabe der der VBL) ist keine Versorgung nach
Gr�nde bei  Zus�tzliche Bemerkungen . beamtenrechtlichen Grunds�tzen in diesem
Sinne.
F�r R�ckfragen steht Ihnen Ihre
Bez�gestelle/Familienkasse zur Verf�gung.
Zu 3
Zu 1 Dem Kindergeld vergleichbare Leistungen
sind:
Der �ffentliche Dienst umfasst neben Bund,
- Kinderzulagen aus der gesetzlichen
L�ndern, Gemeinden, Landkreisen, sonstigen
Unfallversicherung oder Kinderzusch�sse
K�rperschaften, Anstalten und Stiftungen des
aus den gesetzlichen Rentenversicherungen.
�ffentlichen Rechts auch die T�tigkeit bei
- Leistungen f�r Kinder, die im Ausland
organisatorisch selbst�ndigen kirchlichen
gew�hrt werden und dem Kindergeld oder
Einrichtungen (z. B. kirchlichen Schulen,
den vorstehend genannten Leistungen
Hochschulen, Krankenh�usern, Kinderg�rten,
vergleichbar sind.
Altenheimen) und die T�tigkeit bei privaten
- Leistungen f�r Kinder, die von einer
Arbeitgebern, wenn diese familienbezogene
zwischen- oder �berstaatlichen Einrichtung
Bestandteile der Verg�tung entsprechend den
gew�hrt werden und dem Kindergeld
Regelungen des �ffentlichen Dienstes gew�hren
vergleichbar sind.
und die �ffentliche Hand finanziell an ihnen
beteiligt ist. Dem �ffentlichen Dienst gleichgestellt
ist die T�tigkeit im Dienst einer
Zu 4
zwischenstaatlichen oder �berstaatlichen
Einrichtung, an der die �ffentliche Hand beteiligt
Die Angaben �ber den geschiedenen Ehegatten
ist.
sind nur erforderlich, wenn
- Sie gegen�ber Ihrem Ehegatten zum
Unterhalt verpflichtet sind oder
Zu 2
- Kinder aus der Ehe hervorgegangen sind.
Eine Versorgung nach beamtenrechtlichen
Grunds�tzen erh�lt der Ehegatte, wenn ihm
Zu 5
aufgrund einer T�tigkeit im �ffentlichen Dienst
Versorgungsbez�ge nach den Vorschriften des
Mittel f�r den Unterhalt der aufgenommenen
Beamtenversorgungsgesetzes (BeamtVG) oder
Person sind:
entsprechender Vorschrift gew�hrt werden;
- Unterhaltsleistungen aller Art von anderer
hierzu geh�ren auch der Unterhaltsbeitrag nach
Seite, auch �ffentliche Leistungen,
ż 38 BeamtVG, das �bergangsgeld nach ż 47
- alle laufenden (auch steuerfreien) Einnahmen
BeamtVG sowie die �bergangsgeb�hrnisse nach
der aufgenommenen Person (z. B.
ż 11 Soldatenversorgungsgesetz (SVG) und
Ausbildungsverg�tungen, Leistungen nach
Ausgleichsbez�ge nach ż 11a SVG. Im �brigen
dem Bundesausbildungsf�rderungsgesetz,
liegt eine Versorgung nach beamtenrechtlichen
Einnahmen aus Verm�gen, Renten).
Grunds�tzen vor, wenn dem Ehegatten f�r eine
T�tigkeit im �ffentlichen Dienst insbesondere