3828855219

3828855219



DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ LEKARZA PODSTAWOWEJ

OPIEKI ZDROWOTNEJ0


I. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZĘNIOBIORCY


1. Imię


2. Nazwisko


3. Nazwisko rodowe


4. Data urodzenia


5. Płeć


6. Numer PESEL, a w przypadku jego braku seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość


M/K


dzień - miesiąc - rok


7. Adres miejsca zamieszkania


7A. Ulica


7B. Numer domu/mieszkania


7C. Kod pocztowy i miejscowość


8. Numer telefonu

(pole nieobowiązkowe)


9. Adres e-mail (pole nieobowiązkowe)


10. Dane dotyczące przedstawiciela ustawowego (w przypadku gdy świadczeniobiorcą jest osoba małoletnia lub całkowicie ubezwłasnowolniona01)


10A. Imię

10B. Nazwisko

10C. Numer telefonu (pole nieobowiqzkowe)

Adres miejsca zamieszkania

10D. Ulica

10E. Numer

domu/mieszkani

a

10F. Kod pocztowy i miejscowość

10G. Imię

10H. Nazwisko

101. Numer telefonu (pole nieobowiqzkowe)

Adres miejsca zamieszkania

10J. Ulica

10K. Numer domu/mieszkania

10L. Kod pocztowy i miejscowość

11. Numer karty ubezpieczenia zdrowotnego albo numer poświadczenia potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej21


12. Kod oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia




Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ O
DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI
Jestem lekarzem rodzinnym Świadczę usługi podstawowej opieki zdrowotnej Składam ofertę
1. P_W10 Posiada wiedzę z zakresu podstaw edukacji zdrowotnej oraz promocji
zasobów i funkcjonowania podstawowej opieki zdrowotnej oraz pediatrycznego lecznictwa
Nowy Dokument 6 1 Zakres kompetencji lekarza POZCzęść I. 1.    Lekarz podstawowej opi
C I - student nabywa wiedzę z zakresu podstaw antropologu kulturowej oraz sposoby jej praktycznego z
Zadania pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej w ujęciu gerontologicznym 361 sem, musi spełniać
Zadania pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej w ujęciu gerontologicznym 363 pieli przed rozpocz
Zadania pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej w ujęciu gerontologicznym 365Podsumowanie Analiza
III. DANE DOTYCZĄCE PIELĘGNIARKI PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ finansowanych ze środków publicznych
skanuj0011 2014-11-04 ® Rolę i znaczenie podstawowej opieki zdrowotnej po raz pierwszy
skanuj0045 i2014-11-06 ® Rolę i znaczenie podstawowej opieki zdrowotnej po raz pierwszy podkreśliła&
Program praktyki zawodowej z Podstawowej opieki zdrowotnej w Karkonoskiej Państwowej Szkole Wyższej
Geneza psychologii zdrowia w zakresie orientacji opieki zdrowotnej badania epidemiologiczne, pierwsz
Powiadamia: lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ)STUDENT PODEJRZENIE ZAKAŻENIA W przypadku
img033 7. Samodzielne udzielanie w określonym zakresie świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, l

więcej podobnych podstron