DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ PIELĘGNIARKI PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ
I. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY
II. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIODAWCY
□ PO raz
□ PO raz pierwszy ^po raz dragi □ po raz trzeć