4917954477

INF-Z Informacja intwuona o zatrudnieniu. tezMctniu lub o dtUljInoig iu rzecz osób ni«ptlr>ospf«myt>\ - informacja ewidencyjna

Podstawa    Art 21 uit 2t uetawy z dnia 27 sierpnia 1337 r o rełuMitacji zawodowa] i apoaacznaj oraz zatrudmanu oeOO mepemoeprswnycn (Oz U. z 2018 r.

prawna    poi Sil.z pOZn zm) zwane] dalsi .uatawra"

Skladalacy Pracodawca zwolniony z wput na Państwowy runduaz RetutMtaca OaOO Mapamoopraanich |Pf KON) iu podatawła art 21 uat Z 2a.» UD 2e uatawy Twmn aataojnu^Oo 20. dna miesiąca nas tępo (acsgo po miesiącu. w którym zantMMy okomcznosa powodujące zwolnienie z wpłat Adraaar    Zarząd Państwowego Funduszu Renabilitaejl OaOD Wepemoeprawnyen al Jana Pawia li 13. 00-821 Warszawa

A. Dane ewidencyjne pracodawcy

1 Numar w r eieeffze Pf KON¹ _)_li.nlin.a.i.i.‘ it.r.

2W		3. REGON^1		4. Pracodawca*
S. Forma prawna'	(.szczęt	i I i	7. forma wtaan		8. WMkoec'	^5 idsotyOuiof aoew	10. PKO^10 L - J..J l . i.J L.J

B. Dane o informacji	11 Informacja"		12. Okres sprawozdawczy		13. Ookmient składany wraz z ir*ormaqa "
	□ 1. Zgłoszeniowa		1. Miesiąc	2. Rok	□ 1 INF-1 □ 2.MF-2
	□ 2 Aktualizacyjna		»-wl—i	r i i

C. Dodatkowe informacje o pracodawcy

C.1. Adres
Minca		15. Mi demu		IŁNUM-Mj	17. MNjecowoec
18 Kod pocztowy	13. Poczta		20 Teleloc		21 Faka«	22 Emir
C2. Pełnomocnik'^4		23. Imlą 1 nazwisko
C.3. Adres do korespondencji *		24 Atfeeat
23 Liaca		2S. Nr demu		27. Nr lokalu	21 Misjecowoec
23 Kod pocztowy	30. Poczta		31 Telefon		32 Faks®	31 Ema! *
C 4 Organ rejestrowy ^W ^

3$ Nazwa rejeeru luo ewwenc.i

3t Data re.ekffacf*

L.A.JL.J..J-Ł.

37 Nimer w rejeette luo w ewtdenc-i

D. Typ pracodawcy”

D .1 Typ pracodawcy o szczególnym statusie	38 Typ pracodawcy" 3 1 Prowadzący zakaad pracy chromowe] 3 2 Prowadzący zakaad aktywności zawodowej 3 luty	33 Rodzą] decyzj" O 1 Przyznająca status □ 2 S!»waza.ąca uVat« statusu	48 Podstawa uzyskana UD 1 uff ary statui u^1* i_i
41. Ojca wydMla o»cyzjr^!	42 Znak d«c»7|i	43. Oata uzyskana ud uoaty statusu ’	44 Struktura pracodawcy"' i_J

w art 21 uh 2a uscawyo

w art 21 ust 20 uatawy"

w art 21 uat 2» ustawy-^

o których mowa w art 21 ustawy”

E. Podleganie obowiązkowi wpłat”

«8 Okres za który po raz pMrwazy pracodawca podlega ooowtązioai ■p*at^r

43 Podttawa prawna podlega nu obowiązkowi wpłat-'¹

F. Osoba odpowiedzialna za kontakty z PFROłł

90. Mf

$1. Nazwisk o

52 T«e»4on^u

53 FSM'-

54 E-ma*”

Oświadczam, żw są mi znane przepity dotyczące wpłat na PFRON Dane zawarte w informacji są zgoefoe ze stanem prawnym i faktycznym

G. Uwagi

SC. Podpis pracodawcy lub osoCy upoważnione]

INF-Z 1n

SS. Data wypeailenia mitrmac I '

O Sign^orm sp z o o, producent aktywnych formularzy