l*ir/iwil/iT»^>pr/B/ktrvsl)M Ruł/«iy. Piacy i PcŁ>y<uS(<ił>c./i»* ow wysokość tcwc*y na)>) i/hj___
kwota • maks. 19<
^ <37 Kurne* KR 5 « a /s /i /■ ,4 p p ^ Wnioskowjnj kwota
A A | K K / Kwp-t^/po? 13/-lotMuC*'/po/ 17T-
'*• 'ACE
(\x3olr,CY. którzy wypełń* częsc J. w doz 13« mc*oq podać ceł szczegółowy IV '*•*** Oł*)1 swójogo imerw, nazwiska i adresu wraz z tnfoon3C<q o kwooo z pat 128. -~i£tfn**xp (tołoton, o maił).
■iió. VV/raŁim xgodf~
a