4917954465

SPRAWOZDANIE O ZALEGŁOŚCIACH PRZEDSIĘBIORCÓW WE WPŁATACH ŚWIADCZEŃ NALEŻNYCH NA RZECZ SEKTORA FINANSÓW PUBLICZNYCH

I Rok:

[Rok]

II Nazwa organu właściwego do poboru należności:

III. NIP organu właściwego do poboru należności

IV. Identyfikator terytonalny województwa siedziby organu:

Sprawozdanie

Korekta:

[Nazwa organu]

[NIP organu]

[Identyfikator]

V Kwota zaległości oraz odpowiednio odsetki za zwłokę przedsiębiorców prowadzących działalność na ostatni dzień roku, którego dotyczy sprawozdanie

_O

Lp.		Zaległości (w pełnych zł)
		Kwota główna		Kwota odsetek
1	Zaległości figurujące na ostatni dzień roku, którego dotyczy sprawozdanie, w tyra:
1.1	Zale^ości figurujące na ostatni dzień roku, którego dotyczy sprawozdanie, których termin płatności upłynął powyżej 5 lat wstecz, w tyra:
1.1.1	Zaległości figurujące na ostatni dzień rolni, którego dotyczy sprawozdanie, których termin płatności upłynął powyżej 10 lat wstecz	E23		JUB

Osoba sporządzająca sprawozdanie:

(imię i nazwisko)		(stanowisko służbowe)
Komórkaorganizacyjnasporządzająca sprawozdanie:
Osoba upoważniona do kent aktów z Mm Fm w sprawie prsedstawionej mfónnacji:
1	ł
(imię inaaróto)		(stanowisko służbowe)

(dala)

telefon

faz    1

e-mail

© wnw.slflnłonn pł Sp.r o o .producent aktywrrycłi formularzy .email biuro (gslgnłorm.pl