6243949493

CERTYFIKAT TYMCZASOWO ZASTĘPUJĄCY EUROPEJSKĄ KARTĘ UBEZPIECZENIA ZOROWOTNEGO

określony w ZaKiczniht i do Decyzji Sr t9t) z dnu IS czerwca 200} r dotyczifcej specyfikacji technicznej Europejskiej Karty Vbeiptec:tnta Zdrowotnego

Identyfikator fot mularza

Wystawtojące Państwo Członkowskie

2. PI.

I.F-III

Informacje o posiadaczu korty 3. Nazwisko: h. Imiona:

5.    l>aU urodzenia:

6.    Osobnly numer identyfikacyjny:

Informacje O instytucji właściwej

7. Numer identyfikacyjny instytucji:

Informacje o korcie

t. Numer identyfikacyjny korty:

9. I>JU wunoiei karty:

Okres w oznaki certyfikatu

<*) CM:

Data wydania certyfikatu

(€)

podpis i piectfC instytucji

Uwagi l informacje

Do certyfikatu maja zastosowane wszystkie normy maj^e zanotowanie Jo czytelnych <£u oka danych zawartych no Kmopejikiej Karcie i dotyczących opitu. wartości, długości oraz imag do pól danych