8873811912

IMkjt kr*}

I F — I J -    **^#*^ł*^c*^na    0*0ty nłc-p*Mc*pra«n«J wykonie** Arl*7jlno4C 9owx>darcz4 o p<xtetj» jch «ynvoru ihladc* na

¹    ^    ^ ub*/p<ffc/*nin »pokcm». nkiuSknch n» ub*ip»f»cx*m* npoto»czn* i ttopniu ni9p«4r>oiprswrto«<i

PoAtm* priana    Art. 2*c Ml 1 pM 1 i tat 2 Mbmy z dN> 27 iMipni 1*97 r o rMMltic|i ti»:dwn| l apotaezrf ecu u(nd*lłnu o»0b

l4lplttWpfH«wytł»

SkhdiMcr    Oaobi nl*jałi>8*pf«TU pfowattzci d<laWtK4C gs«podarcx4. o MOn| mowa w art. Ma uat 3 pfc! 1 inti«Y. ktfiroj prrrst.g-t*

rtAjr«Sac|a cł>o»mrtc«*łth «UJ*» na ubiZfMcmli »potoctrm

Timin ikManu    Do oiUint^o dii* mMl^ea, w Irtfirym u(*>n*( tarnin do opticanii tltodak na UMtfMcwrM • potocz no

A4rM.pt    PaAsłwowofD Funfeuu RałoMItMP 0\<*> NtotttoMerAwnycK Al stora Pawia M 1) (0«l Wptmpwp

A. Dane ewidencyjno wnioskodawcy

1. Numer w rejestrze PERON

2. PESEL

5 Skręcona nazwa lub | nazwisko wnioskodawcy

6 Kod pocztowy ITT Miejscowość

e Ulica

9 Nr domu 10. Nr lokalu

B. Dano o informacji

	11 Za okr«i» kpuwudaaciy	12 Informacja*
	1 Mokiac 2. Rok	1 Zwykł. 2 Koryguj,

C. Informacja o kwotach obowiązkowych składek na ubezpieczenia emerytalne I rentowe

TT—

Okraa pomdMWi datataWyso gospoartny’

Kwoty opłaconych lawinowo sUadek na iPeaptecawria spdeczrw*

22. Uzyokana pomoc de mMsN* w oarasitaiac* W*

podstawę

wymiaru okładek’

•marySakw

1.    wnioskodawca nw uaywkel pomocy da auntms*

2.    wnioskodawca uryskal pomoc de mlrsmis w kwecw

_na_na

uryaaal pcmoc da nma w lyOokMsawśa w kwocie

inMsrkowsny

L

OSwiadczam, ta nie otrzymałem(am) innej pomocy dotyczącej składek wykazanych w por 21 i 23. Jestem iwiadomyfa) odpowiedzialności karnej za zaznanie nieprawdy lub zziajanie prawdy.

24 Dala wypełnienia wniosku 25. Im I*, nazwisko i podpis wnioskodawcy kib osoby upoważnione)

Na SU) wypets* aryfint psnen masrynowym UJ rpa

lab •wdsaSm ketom*

i INF-U-G 1,,