28594

o w nacieku i narządach limfatycznych biorcy wykrywa się LimB produkujące przeciwciała wiążące antygeny przeszczepu

o przeciwciała mogą uczestniczyć w reakcji odrzucania przeszczepu: uszkadzając komórki (śródbłonka. miąższowe) w następstwie aktywacji dopełniacza, wywołując reakcję ADCC. nasilając odczyn zapalny przez ind licowanie uwalniania składników dopełniacza C3a. C5a. aktywując układ krzepnięcia o swoiste przeciwciała uczestniczą w powstawaniu zmian naczyniowych dlatego ostre odrzucanie określa się mianem hum oralnego

o w niektórych sytuacjach w ostrym odrzucaniu mogą również uczestniczyć komórki NK. które mają na swej powierzchni receptory hamujące zabijanie (KIR) rozpoznające własne MHC. ale nie dawcy o w formowaniu nacieku zapalnego uczestniczą też chemokiny, nie tylko przyciągają do przeszczepionego narządu różnych typów leukocytów, ale stymulują też LimTc oraz wpływają na mikrokrązeme w przeszczepionym narządzie o komórki gromadzące się w przeszczepie wytwarzają wiele cytokin. których działanie się sumuje: aktywują swoiste LimTc (11-2.11-12, INF-y). bezpośrednio uszkadzają komórki przeszczepu (limfotaksyna, TNF). aktywują LimB oraz powodują zmianę izotypu wytwarzanych przeciwciał na uczestniczące w reakcji ADCC (lł-2, 11-6. INF-y), sprzyjają powstawaniu odczynu zapalnego wzywając na czynność śródbłonka naczyń i zwiększając ekspresję cząsteczek ułatwiających docieranie leukocytów do miejsc reakcji (ll-l, 2. 4. 5. 6, INF-y. TNF). przyciągają LimTc, monocyty. komórki NK (chemokiny), hamują angiogenezę (chemokiny), inicjują reakcje nadwrażliwości typu późnego (INF-y. GM-CSF, TNF). aktywują komórki prezentujące antygen o w odrzucanym przeszczepie stwierdza się również ekspresję perforyn i granzymów o leczenie glikokortykosteroidami lub przecwciałami antylimfocytamymi odrzucenie przewlekłe - występujące zwykłe nie wcześniej niż po roku od zabiega

o wynik uszkodzenia narządu przez czynniki immunologiczne i nieimmnologiczne o określane jako przewlekła niewydolność przeszczepu o główna przyczyna niepowodzenia transplantacji o typową zmianą jest przebudowa naczyń tętniczych średniego kalibru

o dochodzi do rozplemu błony wewnętrznej tętnic na skutek proliferacji i migracji miocytów oraz fibroblastów z błony środkowej

o światło naczynia ulega znacznemu zwężeniu - niedokrwienie i martwica włóknista

o częstość występowania rośnie u chorych: z przebytymi epizodami ostrego odrzucania, z niewielką liczbą zgodnych z dawcą antygenów HLA, otrzymujących niedostateczną imminosiąjresję. z nadciśnieniem tętniczym, zakażonych wirusem cytomegalii. długim czasem przechowywania narządu przed transplantacją, palaczy, z hiperlipidemią. z nieproporcjonalnie małą masą nerki w stosunku do masy ciała (przy przeszczepie nerki) o czynnikiem inicjującym przewlekłe odrzucanie jest uszkodzenie śródbłonka naczyń o do bodźców bezpośrednio oddziałujących na śródbłonek naczyń należą LimTc i swoiste przeciwciała o natężenie reakcji zbyt małe by wywołać odrzucanie ostre

o w błonie komórkowej śródbłonka dochodzi do zwiększonej ekspresji cz.adhezyjnych a także czynnika tkankowego inicjującego proces krzepnięcia, pojawiają się cz.MHC II. komórki śródbłonka zaczynają wydzielać substancje aktywne biologicznie: PDGF, PAF, TNF i inne mediatory zapalenia (tromboksany) o towarzyszy temu wydzielanie cytokin przez pobudzone LimTc aktywowane przez komórki śródbłonka z cz.MHC II o zwiększa się przechodzenie komórek do ściany naczynia, migrujące komórki (makrofagi. LimT, granulocyty) są również źródłem cytokin i czynników wzrostowych

o miocyty i fibroblasty migrują do błony wewnętrznej i przerastają ją. przechodzą tam również makrofagi wypełnione lipidami (komórki piankowate)

o proces toczy się powoli, przeważają zmiany wytwórcze a nie degeneracyjne. stopniowy rozplem błony wewnętrznej prowadzący do niedrożności naczynia i niewydolności narządu (podobnie do miażdżycy) o prowadzi nieuchronnie do utraty przeszczepionego narządu

o ryzyko zmniejsza stosowanie optymalnej immunosupresji wcześnie po transplantacji Czynniki immunologiczne wpływające na losy przeszczepionego narządu

Dobór w zakresie MHC (zgodność tkankowa)

-    proces doboru odpowiedniego dawcy i biorcy nosi nazwę typowania tkankowego

-    dawca i biorca powinni wykazywać jak najwięcej wsjjólnych antygenów HLA oraz biorca nie powinien być wcześniej ucziiany antygenami dawcy (brak w surowicy przeciwciał przeciwko antygenom dawcy)

-    do niedawna wykluczano przeszczepy niezgodne pod względem układu griąsowego krwi ABO. dysproporcja między dawcami i biorcami kazała próbować ominąć te bariery:

przeszczepianie serca dzieciom poniżej 1 roku życia, wykorzystujące to. że izohemaglutyniny wykształcają się dopiero po kilku kilkunastu miesiącach życia

odpowiednie przygotowanie biorcy obejmujące plazmaferezę, podawanie przeciwciał anty-CD25 i anty-CD20 w celu eliminacji LimB

-    strategia doboru najbardziej zgodnego biorcy do dawcy o określonym zestawie antygenów HLA

-    jako zasadę preferuje się pary o jak najmniejszej liczbie antygenów niezgodnych (mismatch). niz zestawienie dawcy z biorcą o największej liczbie zgodnych antygenów

-    najlepsze wyniki zapewnia zgodność między HLA-DR i HLA-B. nie ma znaczenia dobór w zakresie HLA-C

-    na przykładzie przeszczepienia nerek pochodzących ze zwłok można prześledzić wpływ zgodności HLA na powodzenie transplantacji:

brak niezgodności w zakresie HLA-A i -DR daje 65-70% szans co najmniej 10-letniego funkcjonowania przeszczepu jeden niezgodny antygen w locus HLA-A, -B, -DR zmniejsza prawdopodobieństwo niajmniej 10-letniego funkcjonowania przeszczepu do 40-50%

większa liczba niezgodnych antygenów reduJcuje szansę 10-letniego funkcjonowania do 30-35%

-    lepszy dobór w zakresie HLA zmniejsza częstość epizodów ostrego odrzucania przeszczepu w ciągu 1 roku po transplantacji oraz obniża ryzyko powstania zmian przewlekłych

-    cz.MHC klasy I kodowane przez różne allele tego samego locu można zgrupować w ..rodziny" cząsteczek o zbliżonej budowie, które następnie dzielą się na antygeny o niewielkich odrębnościach, bardziej dokładny dobór dawcy i biorcy bierze pod uwagę wsjjomniane odrębności

-    pewne antygeny HLA-A i HLA-B mogą wykazywać zbliżoną zdolność do indukcji swoistych przeciwciał, określa się je jako CREG, ich posiadanie zarówno przez dawcę jak i biorcę zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia swoistych przeciwciał anty-HLA. możliwości łączenia antygenów niezgodnych

-    pewne kombinacje zabronione (tabu) zwiększają ryzyko utraty narządu, pozostałe natomiast niezgodności nie mają większego wpływu na losy przeszczepu i określa się ja jako kombinacje dopuszczalne (permissible mismatch)

-    niejednokrotnie mimo idealnej zgodności dochodzi do odrzucenia przeszczepu