Wejherowo ......................................

WNIOSEK

O wydanie identyfikatora na wjazd w strefę ograniczonego ruchu

1. Imię i nazwisko ...............................................................................................................

2. Adres zamieszkania .........................................................................................................

3. Marka samochodu ...........................................................................................................

4. Nr rejestracyjny ...............................................................................................................

5. Adres i miejsce pracy ......................................................................................................

6. Uzasadnienie wniosku z podaniem miejsca parkowania

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.............................................................

(podpis składającego wniosek)

7. Zgoda administratora na parkowanie ...............................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................

(data, podpis i pieczęć administratora)

8. Stwierdzenie zgodności danych z dowodem rejestracyjnym i osobistym

......................................................

...................................................................

(data, imię i nazwisko dyżurnego)

ADNOTACJE URZĘDOWE

Decyzja o wydanie lub odmowa wydania identyfikatora

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

................................................................

(podpis wydającego)

Potwierdzenie odbioru identyfikatora nr ................ ............................................

(data i podpis odbierającego)

---