Charakterystyka ogólna nerwów czaszkowych. Nerw trójdzielny.
Jądra nerwów czaszkowych.
Miejsca wyjœcia z mózgowia i czaszki.
Funkcjonalny podział nn. czaszkowych.
Nerw oczny (V1).
Nerw czaszkowy (V2).
Nerw żuchwowy (V3).
Zasięg unerwienia.
Uwagi kliniczne.
Ad 1) Jądra nerwów czaszkowych
Wyróżnia się 12 par nerwów czaszkowych.
Nerwy węchowe (nn. olfactorii) oraz nerwy wzrokowe (nn. optici) są właœciwie częœciami mózgowia.
Nerwy węchowe należą do kresomózgowia, a dokładnie węchomózgowia
Nerw wzrokowy należy do międzymózgowia.
Nerwy I i II są częœcią mózgowia dlatego nie mają jąder.
Pozostałe nerwy od III do XII mają następująco usytuowane jądra:
n. III i IV w œródmózgowiu
n. V do XII w tyłomózgowiu
Rodzaje jąder nerwów czaszkowych:
ruchowe
czuciowe
autonomiczne ® parasympatyczne
Nerw III ma jądra ruchowe i parasympatyczne (nucleus accesorius)
Nerw IV ma jądro ruchowe (nucleus motorius)
Nerw V ma jądro ruchowe, które zaopatruje kilka mięœni poprzecznie prążkowanych i trzy jądra czuciowe (jest zasadniczo nerwem czuciowym):
j. czuciowe główne (właœciwe) - nucleus sensorius pontimus
j. czuciowe œródmózgowiowe nucleus tractus mesencaphali
j. czuciowe rdzenia przedłużonego nucleus tractus spinalis
Nerw VI posiada tylko jądro ruchowe.
Nerw VII (nerw twarzowy - n. facialis)
W Bochenku jest napisane, że nerw twarzowy to nerw mieszany ale uznaje się, że jest on tylko ruchowy, a komponent czuciowo-parasympatyczny nazywa się nerwem poœrednim.
Nerw poœredni (n.VIIa) - n. intermedius jest częœcią czuciowo-parasympatyczną (smakowo-wydzielniczą) nerwu twarzowego.
Jądro n. VIIa (zielone) nazywa się jądrem œlinowym górnym - nucleus salivatorius superior. Nerw VIII - nerw statyczno-słuchowy (przedsionkowo-œlimakowy) nervus statoacusticus seu nervus vestibulocochlearis ma jądra œlimakowe brzuszne i grzbietowe oraz jądra przedsionkowe:
przyœrodkowe
górne
dolne
boczne.
Nerwy IX, X i XI mają wspólne jądra ruchowe, czuciowe, a częœciowo także parasympatyczne (zaznaczone kolorem czerwonym na rycinie 1).
jądro dwuznaczne jest ruchowe (nucleus ambiguus). Nazwa dwuznaczne wskazywałaby, że jest ono przeznaczone dla dwóch nerwów (IX i X), ale zaopatruje ono również korzenie czaszkowe n. XI. Jądro dwuznaczne właœciwie powinno nazywać się trójznaczne ponieważ jest jądrem ruchowym dla nerwu IX i X i XI
jądro czuciowe jest wspólne dla nerwu VIIa, IX, X i XI i nazywa się jądrem pasma samotnego
jądra parasympatyczne posiadają nerw IX i X.
czeœć dolna to jądro grzbietowe nerwu błędnego n. dorsalis nervi vagi (większa częœć w kolorze zielonym)
częœć górna to jądro œlinowe dolne, które jest przeznaczone dla nerwu IX
Nerw XII ma tylko jądro ruchowe (nucleus motorius nervi hypoglossi).
Spoœród wszystkich nerwów czaszkowych 4 posiadają jądra parasympatyczne i prowadzą włókna parasympatyczne
nerw III - n. oculomotorius
nerw VIIa - n. intermedius
nerw IX - n. glossopharyngeus
nerw X - n. vagus
Nerwy wiodące włókna somatyczne i autonomiczne nazywają się nerwami mieszanymi międzyukładowo.
Elementy w kolorze zielonym to częœć czaszkowa (oœrodkowa) układu parasympatycznego.
Układ parasympatyczny dzieli się na częœć oœrodkową i obwodową.
Częœć czaszkowa jest zlokalizowana w mózgowiu i tworzą ją 4 jądra nerwów czaszkowych.
Częœć krzyżową buduje jądro poœrednio-przyœrodkowe (nucleus intermediomedialis)
Częœć obwodowa częœci czaszkowej jest zbudowana z włókien parasympatycznych rozpoczynających się w jądrach tych nerwów.
Włókna te rozprzestrzeniają się w obrębie głowy, a w przypadku nerwu błędnego schodza aż do miednicy.
Nerw III i IV ma jadra œródmózgowiowe a wszystkie pozostałe są położone w tyłomózgowiu.
Jądra ruchowe nerwów czaszkowych leżą jakby w dwóch pasmach;
pasmo tylno - przyœrodkowe (rycina 1 - widok z tyłu) jądra: III, IV, VI, XII
pasmo przednio-boczne: jądra n. V i VII oraz jądro dwuznaczne czyli n. IX, X i XI
Jądro jest to zbiorowisko ciał komórek nerwowych w OUN
Zwój jest to zbiorowisko ciał komórek nerwowych poza OUN czyli w ObUN
Różnice: jądro i zwój mają taką sama budowę histologiczną, a różnią się tylko położeniem
Ad 2) Miejsce wyjœcia nerwów czaszkowych
Bardziej prawidłowo jest mówić o miejscu przejœcia, ponieważ nerwy czuciowe wchodzą do czaszki, a nerwy ruchowe z niej wychodzą.
Miejsce wyjœcia z mózgowia
Nerwy I i II wnikają do mózgowia w obrębie fossa crani anterior
Nerwy III, IV, V i V wnikają do mózgowia w obrębie fossa crani media
Nerwy VII do XII w obrębie fossa crani posterior.
Nerwy węchowe wnikają do opuszki węchowej bulbus ofactorius stanowiącej częœć węchomózgowia.
Nerwy wzrokowe tworzą skrzyżowanie zaliczane do podwzgórza, stanowiącego częœć międzymózgowia.
Węch i wzrok są zaopatrywane przez nn. I i II, które są właœciwie częœciami mózgowia.
Nerw III wychodzi w dole międzykonarowym œródmózgowia pomiędzy dwiema odnogami mózgu.
Nerw IV jest to jedyny nerw wychodzący z mózgowia po stronie grzbietowej poniżej wzgórków dolnych w obrębie cieœni tyłomózgowia.
Nerw V (największy) opuszcza mózgowie wychodząc z mostu, ponieważ tam w większoœci są zlokalizowane jego jądra. Po wyjœciu z mostu wchodzi do dołu œrodkowego czaszki, gdzie dzieli się na 3 nerwy:
V1 wychodzi przez fissura orbitalis superior
V2 wychodzi przez foramen rotundum
V3 wychodzi przez foramen ovale
Nerw VI wychodzi na pograniczu rdzenia przedłużonego i mostu nad piramidą rdzenia
Nerwy VII, VIIa i VIII wychodzą w okolicy kąta mostowo-móżdżkowego (angulus pontocerebellaris), które jest miejscem częstych patologii w obrębie układu nerwowego, najszęœciej o tle rozrostowym
Nerwy IX, X i XI wychodzą w bruŸdzie bocznej tylnej (sulcus lateralis posterior medullae oblongatae) jako jeden korzeń.
Nerw XII wychodzi w bruŸdzie bocznej przedniej (sulcus lateralis anterior medullae oblongatae). Zachowuje się on podobnie jak nerwy rdzeniowe, które wychodzą z przodu, przez bruzdę przednią.
Jest to dowód na to, że nerw XII pierwotnie powstał na szyi, a dopiero póŸniej został wkomponowany do jamy czaszki.
Miejsce przejœcia nerwów przez czaszkę
Nerwy I wychodzą przez lamina cribrosa
Nerw II wychodzi przez canalis opticus
Nerw III, IV, V1 wychodzą przez fissura orbitalis superior
Nerw V2 przez foramen rotundum
Nerw V3 przez foramen ovale
Nerwy VI, VII i VIII przez porus et meatus acusticus internus
Nerw IX przez pars medialis forminis iugularis
Nerw X i XI przez porus lateralis foraminis iugularis
Nerw XII przez canalis nervi hypoglossi
Ad 3) Funkcjonalny podział nerwów czaszkowych
Wyróżniamy trzy grupy nerwów:
nerwy zmysłowe ® n. I, II i VIII
nerwy mieszane międzyukładowo (somatyczno-autonomiczne) ® III, VIIa, IX, X
nerwy mieszane œródukładowo ® IV, V, VI, XI i XII. Nerwy te nie zaopatrują ani skóry, ani œluzówek. Zawierają natomiast włókna czuciowe proprioreceptywne.
Nerw trójdzielny (V) ma jądro ruchowe i czuciowe (prowadzi zarówno włókna ruchowe i czuciowe ® jest mieszany œródukładowo).
Nerw bloczkowy (IV) ma tylko jądro ruchowe, ale prowadzi także włókna czuciowe proprioceptywne (z obszaru mięœni, które zaopatruje).
Oznacza to, że każdy nerw ruchowy zaopatrujący mięsień poprzecznie prążkowany oprócz włókien ruchowych do tego mięœnia posiada także włókna czuciowe idące od niego
Dlatego właœnie bez kontroli wzroku (przy zamkniętych oczach) potrafimy rozpoznać wzajemnie położenie częœci naszego ciała.
Ad 4) Nerw oczny (V1) nervus ophtalmicus
Nerw trójdzielny oddaje trzy gałęzie. Pierwsza gałąŸ to nerw oczny.
Nie ma on żadnego włókna ruchowego (czerwonego) ® jego włókna podobnie jak n. V2 są czuciowe (niebieskie).
Jedyną gałęzią nerwu trójdzielnego, która wiedzie gałęzie ruchowe jest gałąŸ V3 - nerw żuchwowy, który jest największą gałęzią nerwu trójdzielnego.
Nerw trójdzielny nie posiada gałęzi parasymaptycznych.
Nerw trójdzielny jest zasadniczo nerwem czuciowym musi posiadać więc zwój czuciowy. Zwój jest to siedlisko ciał komórek nerwowych poza OUN, które wyposaża dany nerw we włókna.
Nerw trójdzielny czerpie swe włókna czuciowe ze zwoju nerwu trójdzielnego (ganglion trigemini seu Gasser). Zwój ten leży w dole œrodkowym czaszki, w wycisku nerwu trójdzielnego (impressio trigeminalis). W zwoju tym przełączają się tylko włókna czuciowe, a nie przełączają się włókna ruchowe ponieważ włókna ruchowe nie mają zwojów.
Zwoje są tylko sympatyczne, parasymapatyczne i czuciowe.
NIE MA ZWOJÓW RUCHOWYCH !!!
Nerw oczny wchodzi do oczodołu przez szczelinę oczodołową górną i dzieli się na 3 gałęzie:
największa nazywa się nerwem czołowym (n. frontalis)
nerw łzowy (n. lacrimalis)
nerw nosowo-rzęskowy (n. nasociliaris)
Nerw czołowy oddaje nerw nadbloczkowy (n. supratrochlearis) po czym dzieli się na:
gałąŸ nadoczodołową boczną (n. supraorbitalis ramus lateralis)
gałąŸ nadoczodołową przyœrodkową (n. supraorbitalis ramus medialis)
Nerw nosowo-rzęskowy ma 2 częœci:
nosową
rzęskową
Częœć nosowa oddaje:
nerw sitowy tylny (n. ethmoidalis posterior) dochodzi do błędnika sitowego oraz do zatoki klinowej
nerw sitowy przedni (n. ethmoidalis anterior) wchodzi do dołu przedniego czaszki, a następnie przez blaszkę sitową wchodzi do jamy nosowej zaopatrując ją.
Częœć rzęskowa oddaje gałąŸ do zwoju rzęskowego (ganglion ciliare) narysowanego kolorem zielonym aby podkreœlić, że jest to zwój parasymapatyczny. Nie jest on zwojem nerwu trójdzielnego, lecz jest mu jakby przydany, ponieważ nerw trójdzielny ma tylko jeden własny zwój ® zwój półksiężycowaty s. Gassera (ganglion semilunare seu Gasser).
Zwoje parasmapatyczne aby ulec pogrubieniu muszą sobie szukać “silnych protektorów” i tym protektorem jest gałązka odchodząca od nerwu nosowo-rzęskowego ® gałąŸ łącząca ze zwojem rzęskowym (r. communicans cum ganglio ciliari).
Do zwoju rzęskowego dochodzi nerw III, który ma włókna parasympatyczne (nerw mieszany międzukładowo). Włókna ulegają przełączeniu w tym zwoju i jako przerywane włókna pozazwojowe docierają do mięœnia rzęskowego i mięœnia zwieracza Ÿrenicy.
Nerw oczny zaopatruje górne piętro twarzy po szparę powiek. Powieka górna jest zaopatrywana przez nerw oczny, a powieka dolna już nie. Zaopatruje nos, jamę nosową, oponę twardą mózgowia w okolicy dołu przedniego i tylnego czaszki.
Przedni dół czaszki unerwiony jest przez nerwy sitowe przeważnie przedni, a dół tylny czaszki najczęœciej w postaci gałęzi namiotu móżdżku.
Namiot móżdżku jest zlokalizowany w obrębie dołu tylnego czaszki. Oddziela on mózgowie (płaty potyliczne) od móżdżku. Namiot przyczepia się do zatoki skalistej górnej i poprzecznej. Ma on w sobie zatokę prostą. Wszystkie powyższe zatoki opony twardej zaopatruje nerw oczny.
Ad 5) Nerw szczękowy (V2) - n. maxillaris
Jest wyłącznie nerwem czuciowym, jak po drabinie wspinają się po nim włókna parasymapatyczne nerwu poœredniego (VIIa) podążające do gruczołu łzowego.
Nerw szczękowy dzieli się na:
nerw jarzmowy (n. zygomaticus)
nerw podoczodołowy (n. infraorbitalis)
nerwy skrzydłowo-podniebienne (nn. pterygopalatini)
Osobliwoœcią tego nerwy jest fakt, że przebiega on w kanałach kostnych.
Nerw jarzmowy odchodzi od n. szczękowego w dole skrzydłowo-podniebiennym. Następnie przez szczelinę oczodołową górną wstępuje do oczodołu. Układając się na jego bocznej œcianie kieruje się do otworu jarzmowo-oczodołowego. Przed wejœciem do tego otworu oddaje gałąŸ łączącą do nerwu łzowego. Po wejœciu do tego otworu dzieli się na:
gałąŸ jarzmowo-skroniową - która wychodzi przez otwór o tej samej nazwie do dołu skroniowego. Przebija m. skroniowy i otaczającą go powięŸ unerwiając skórę bocznej częœci czoła i przedniej częœci skroni
gałąŸ jarzmowo-twarzowa wychodzi przez jednoimienny otwór na przednią powierzchnię koœci jarzmowej i po przejœciu przez m. okrężny oka rozgałęzia się w skórze na koœci jarzmowej, w okolicy kąta bocznego oka tworząc zespolenia z obwodowymi gałęziami nerwu twarzowego
Nerw podoczodołowy początkowo biegnie na œcianie dolnej oczodołu, gdzie znajduje się bruzda podoczodołowa. Bardziej ku przodowi bruzda ta pogrąża się w koœć i tworzy kanał podoczodołowy (canalis infraorbitalis) wychodzący w dole nadkłowym (fossa canina) jako otwór podoczodołowy (foramen infraorbitale). Wychodzący w tej okolic nerw podoczodołowy rozgałęzia się i zaopatruje wszystko co napotka:
wargę górną
skrzydełka nosa
powiekę dolną
Jego gałęzie rozchodzące się we wszystkie strony nazywa się gęsią stopą mniejszą (pes anserinus minor).
Nerw podoczodołowy oddaje liczne gałęzie zębodołowe do szczęki przebiegające w kanałach kostnych. Zaopatrują one dziąsła i zęby górne tworząc trzy grupy:
nn. alveolares supreiores anteriores
nn. alveolares supreiores medi
nn. alveolares supreiores posteriores
Nerwy skrzydłowo-podniebienne - gałąŸ ta tworzy przęsło na której zawisa zwój skrzydłowo-podniebienny (ganglion pterygopalatinum).
Nervii pterygopalatini są korzeniem czuciowym zwoju skrzydłowo-podniebiennego.
Od zwoju tego odchodzi szereg gałęzi przebiegających do jamy nosowej i na podniebienie.
Gałęzie te zaopatrują jamę nosową, podniebienie miękkie i twarde.
Nerwy zaopatrujące jamę nosową:
nerwy węchowe
nerw V1
nerw V2 - innych nie ma.
Nerwy podniebienne (nn. palatini) przebiegają w dole skrzydłowo-podniebiennym, dalej biegną ku dołowi przez kanał skrzydłowo-podniebienny (canalis pterygopalatinus) i kanały podniebienne większy i mniejszy (canalis palatinus maior et minor). Dochodzą do jamy ustnej przez otwór podniebienny większy na podniebienie twarde i przez otwory podniebienne mniejsze w okolicy migdałka podniebiennego i podniebienia miękkiego.
Włókna parasymaptyczne (zielone) dochodzą do zwoju parasympatycznego, który jest zawieszony na jednej z gałęzi nerwu szczękowego tworząc jego korzeń czuciowy (radix sensitiva). W zwoju tym włókna przedzwojowe ulegają przełączeniu, aby dalej jako włókno pozazwojowe powędrować do gruczołu łzowego i go zaopatrywać.
W momencie pobudzenia tych włókien następuje wzmożone wydzielanie łez (łzy są wydzielane w sposób ciągły w dzień i w nocy jednak przy pobudzeniu układu parasympatycznego wydzielanie to jest nadmierne.
Obszar zaopatrywany przez nerw szczękowy:
skóra œrodkowego pietra twarzy
powieka dolna
skóra policzka
warga górna
jama nosowa (wspólnie z nerwami węchowymi i nerwem ocznym)
podniebienie twarde, miękkie oraz wszystkie zęby górne
Nerw szczękowy prowadzi grube włókna nerwowe typu A. Grube włókno ma niski opór, czyli przewodzi bardzo szybko ból, dlatego też wszystkie neuralgie i bóle zębów są tak silne. Ból zęba jest niejednokrotnie odczuwany podwójnie, ponieważ posiadamy dużo włókien grubych tzn. szybko przewodzących ból, ale dodatkowo mamy włókna cieńsze, które prowadzą ból z lekkim opóŸnieniem (o ułamki sekund) do włókien typu A, tak więc ból odczuwa się wtedy podwójnie.
Na rycinie 5 widoczny jest processus pterygoideus dla podkreœlenia, że cała sprawa dzieje się przed tym wyrostkiem czyli w dole skrzydłowo-podniebiennym.
Ad 6) Nerw żuchwowy (V3) n. mandibularis
Nerw żuchwowy ma 6 gałęzi i 2 zwoje parasymapatyczne, które są mu przydane.
Jest on największą gałęzią nerwu trójdzielnego i jedyną wiodącą włókna ruchowe.
Włókien ruchowych jest o wiele mniej i tworzą one mniejszą częœć nerwu, o której mówimy portio minor.
Większą częœć włókien (czuciową) od zwoju nerwu trójdzielnego nazywa się portio maior.
Włókna ruchowe po wyjœciu przez otwór owalny tworzą pień mięœni żuciowych (truncus masticatorius) gdzie wszystkie włókna ruchowe są jeszcze przed podziałem. Poniżej tego pnia włókna te zaczynają się dzielić aby zaopatrzyć mięœnie żuciowe (4):
nerwy skroniowe głębokie (nn. temporales profundi) ® mięsień skroniowy
nerw żwaczowy (n. massetericus) ® mięsień żwacz
nerw skrzydłowy przyœrodkowy (n. pterygoideus medialis) ® mięsień skrzydłowy przyœrodkowy oraz miesień napinacz podniebienia miękkiego (m. tensor veli palatini)
nerw skrzydłowy boczny (n. pterygoideus lateralis) ® jednoimienny mięsień
Wszystkie mięœnie żwaczowe zawiadujące ruchami w stawie skroniowo-żuchwowym (ruchy żuchwą) są zawiadywane przez nerw żuchwowy.
Niektóre włókna nerwu żuchwowego zaopatrują ponadto 1,5 mięœnia:
mięsień żuchwowo-gnykowy prawy i lewy (n. mylohyoideus)
brzusiec przedni mięœnia dwubrzuœcowego (n. mylohyoideus)
Nerw żuchwowy zaopatruje przeponę jamy ustnej ponieważ jest ona utworzona przez m. mylohyoidens dex. et sin. oraz to czym jest ten mięsień podparty ® venter anterior m. digastrici.
Włókna czuciowe (4):
nerw językowy (n. lingualis)
nerw zębodołowy dolny (n. alveolaris inferior)
nerw policzkowy (n. buccalis)
nerw uszno-skroniowy (n. auriculotemporalis)
Do nerwu żuchwowego są przydane 2 zwoje:
zwój uszny (ganglion oticum) ® dochodzą do niego włókna nerwu IX (zielone) od jądra œlinowego dolnego, które podążają do przyusznicy
zwój podżuchwowy (ganglion submandibulare) ® dochodzą do niego włókna z nerwu VIIa od jądra œlinowego górnego, które podążają do œlinianki podjęzykowej i podżuchwowej.
Nerw poœredni (VIIa) podążał także do gruczołu łzowego.
Nerw żuchwowy jako całoœć zaopatruje ruchowo:
mięœnie żuciowe
mięsień napinacz podniebienia miękkiego
brzusiec przedni mięœnia dwubrzuœcowego
mięsień żuchwowo-gnykowy
Czuciowo nerw żuchwowy zaopatruje:
dolne piętro twarzy poniżej kąta ust, nieco szerzej aniżeli gałąŸ żuchwy ponieważ gałąŸ żuchwy jest znacznie węższa.
zęby dolne (tylko czuciowo)
dziąsła
język i okolicę podjęzykową
Nerw ten NIE zaopatruje podniebienia, które jest zapatrywane przez nerwy podniebienne pochodzące od zwoju skrzydłowo-podnienibiennego ® od nerwu szczękowego (V2).
Ad 7) Zasięg unerwienia nerwu trójdzielnego
Ruchowo: mięœnie powyżej
Czuciowo:
skórę całej twarzy aż po vertex, a boczną granicą jest małżowina uszna
całą oponę twardą mózgowia i wszystkie jej zatoki
jamę nosową
jamę ustną
zęby górne i dolne
podniebienie twarde i miękkie
okolicę podjęzykową i język (oczywiœcie czuciowo ponieważ język ruchowo jest unerwiony przez nerw XII).
Ad 8) Uwagi kliniczne
Ponieważ nerw V posiada grube włókna czuciowe typu A, dlatego np. w neuralgii nerwu V przeprowadza się blokady tego nerwu.
Blokady działają czasowo i aby efekt był trwały trzeba dany odcinek nerwu przeciąć (jedną gałąŸ lub cały pień nerwu) należy jednak liczyć się z porażeniem mięœni żuciowych.
Włókna nerwu V przebiegają w kanałach kostnych (szczególnie nerw szczękowy) a zatem złamania twarzoczaszki mogą powodować uszkodzenia tych nerwów (nerw V2 jest szczególnie narażony przy złamaniach szczęki).
Lokalizacja w kanałach kostnych powoduje to, że jeœli dojdzie do zapalenie okostnej ulega ona pogrubieniu i zwęża się miejsce dla przebiegu danego nerwu. Początkowo nerw jest podrażniony, co przejawia się bólem, a póŸniej może zostać uszkodzony.
Znieczulenie stomatologiczne zębów górnych i dolnych:
aby znieczulić zęby górne wystarczy znieczulić tylko nerw szczękowy ® jego gałąŸ nerw podoczodołowy na guzie szczęki gdzie znajdują się formina alveolaria przez które wchodzą nn. alveolares superiores posteriores i to znieczulenie obejmuje całoœć.
znieczulenia można także dokonać od strony przedsionka jamy ustnej w okolicy wyjœcia nerwu podoczodołowego; znieczuleniu ulegną wtedy szczególnie zęby przednie
jeœli patologia dotyczy tylko jednego zęba, aby nie znieczulać wszystkiego ostrzykuje się dziąsła od strony policzkowej i podniebiennej.
łatwiej jest wykonać znieczulenie zębów dolnych; ponieważ żuchwa posiada języczek w okolicy którego znajduje się wejœcie do kanału żuchwy przez które wchodzi nerw zębodołowy dolny.