9142890937

a)    posługiwaniu się czytelnym pismem - kaligrafia, druk maszynowy, wydruk komputerowy,

b)    stosowaniu obowiązującego nazewnictwa medycznego, w tym łacińskiego, jeśli takie jest przyjęte,

c)    unikaniu poprawek, skreśleń, a jeśli takie występują, to należy dokonać skreślenia błędnego zapisu czerwonym ołówkiem (z linijką) oraz dokonaną poprawkę zaparafować autorskim podpisem z pieczęcią identyfikacyjną,

d)    przestrzeganiu chronologii zapisu, kolejności zgodnej z postępowaniem lekarskim,

e)    stosowaniu się do zasad poprawnej polszczyzny.

3.    Aktualność prowadzonej dokumentacji wyrażająca się:

a)    zgodnością zapisu ze stanem faktycznym,

b)    zgodnością treści zapisanych w różnych dokumentach (indywidualnych i zbiorczych),

c)    aktualnością danych identyfikacyjnych pacjenta (adres, wiek, nazwisko).

4.    Wiarygodność dokumentacji pozwalająca na odtworzenie przebiegu choroby i leczenia w dowolnym okresie i zakresie.

5.    Kompleksowość i kompletność - dokumentacja medyczna musi być pełna i na danym etapie opieki medycznej kompleksowa w odniesieniu do treści dokumentów oraz ich skompletowania.

6.    Bieżące uporządkowanie dokumentacji według ustalonych kryteriów.

7.    Prowadzenie dokumentacji medycznej zgodnie z obowiązującymi zasadami poufności, z zachowaniem obowiązującej pracowników medycznych tajemnicy.

Zasady szczegółowe prowadzenia dokumentacji medycznej

Pełna dokumentacja medyczna indywidualna powinna zawierać:

1.    Identyfikatory zakładu opieki zdrowotnej (poradni) w formie nadruku lub pieczęci, określające:

a)    nazwę zakładu,

b)    siedzibę zakładu (adres),

c)    numer wpisu do rejestru,

d)    numer identyfikacyjny statystyczny - REGON (Rejestr Gospodarki Narodowej).

2.    Identyfikatory osoby, której dokumentacja dotyczy:

a)    nazwisko i imię (imiona),

b)    datę urodzenia,

c)    płeć,

d)    adres (zgodny z wpisem w dowodzie tożsamości), uaktualniany,

e)    numer - PESEL (Powszechny Elektroniczny System Ewidencji Ludności),

f)    numer książeczki ubezpieczeniowej (lub innego dokumentu uprawniającego do świadczeń zdrowotnych; dotyczy zakładów publicznej opieki zdrowotnej - np. książeczka RUM - Rejestr Usług Medycznych).

3.    Identyfikatory osoby (lekarza) udzielającej świadczeń, określające:

a)    nazwisko i imię,

b)    numer rejestru uprawnień zawodowych, np. lekarzom nadawany w Izbach Lekarskich,

c)    własnoręczny podpis (czytelny).

4.    Informacje medyczne dotyczące udzielanych świadczeń oraz inne dane określone w odrębnych przepisach, np. epidemiologicznych.

Informacje medyczne niezbędne do prawidłowego przeprowadzenia badań lub konsultacji oraz mające wpływ na postępowanie profilaktyczne, lecznicze, np. grupa krwi, choroby przewlekłe - cukrzyca, epilepsja, nadciśnienie tętnicze, przebyte choroby zakaźne (WZW czyli Wirusowe Zapalenie Wątroby), alergie lekowe [ 1 ] „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego"

10