1269388338

miejscowość

dnia

WNIOSEK

o udzielenie świadczeń z pomocy społecznej

1. Nazwisko i imię, adres

(osoby zainteresowanej, jej przedstawiciela ust., innej osoby za zgodą osoby zainteresowanej lub jej przedstawiciela ust.)

2. Problemy występujące w rodzinę

3. Oczekiwania wobec MOPS-OPS (określić formę pomocy)

(podpis osoby ubiegającej się o pomoc)

4. Dokumenty niezbędne do podjęcia decyzji w sprawie oczekiwanych świadczeń:

1................................................................................................................

2................................................................................................................

3 ................................................................................................................

4 ................................................................................................................

5 ................................................................................................................

6 ................................................................................................................

7 ................................................................................................................

8 ................................................................................................................

9................................................................................................................

10................................................................................................................

Pracownik Socjalny udzielił informacji stronie o przysługujących jej świadczeniach i dostępnych formach pomocy.

(podpis pracownika socjalnego)

(podpis osoby ubiegającej się o pomoc)