1923320461

BA 000000

POUĆENf PRO

1    Technicky prćikaz je vefejnd listina.

2    Technicky prGkaz musf byt bezpećnć uloźen. Ztrśtu nebo zniCeni technickćho prOkazu je jeho drźitef povinen neprodleng ohiasit v£cn£ pflsłuśnćmu organu stótnf spr^vy.

3. Zapisy do techmckćho prókazu smi provódćt jen opravnćna osoba

4 Technicky prCikaz se pfedkiad«a pffsluśnym org^nOm pfi provcłd£nł ukonu ve vztahu k voz»dlu nebo na jej ich vyzvu.

CZECH REPUBLfC

east A) ZAKLADNi UDAJE o REGISTRACI

B. Datum prvnf registrace yozidla:

A. Registraćm znaćka vozidla

C.2.1. Ylastnik

RĆ/1ĆO

C.2.3. Misto trvaleho nebo povolenćho pobytu/sidlo C.1.1. Provozovatel (neni-li soućasne vlastnikem) RĆ/IĆO

C.1.3. Misto trvaleho nebo povolenćho pobytu/sidlo

V

dne

Yozidlo prevedeno - odhlaśeno (na koho, kam)

t otisk ' razitka

\ • \ /

Podpis

/ ' i    otisk    '

’    razitka

\ •

Datum prvnf registrace yozidla v ĆR

C.1.1. Provozovatel (neni-li soućasne vlastoik4m)

A. Registraćm znaćka vozidla

3W;    'J&i ■

C.2.1. Vlastnik

RĆ/IĆO

C.2.3. Misto trvalóho nebo povołeneho

RĆ/IĆO

C.1.3. Misto trvalóho nebo povoleneho pobytu/sidlo

V

dne

Yozidlo prevedeno - odhlaśeno (na koho, kam)

i otisk ' razitka

\ >

\ /

Podpis

i    otisk    '

¹    razitka

\    t

V

dne

Podpis

V

dne

Podpis

A. Registraćm znaćka vozidla

C.2.1. Ylastnik

RĆ/IĆO

C.2.3. Misto trvalćho nebo povoleneho pobytu/sidlo C.1.1. Provozovatel (neni-li soućasne vlastnikem) RĆ/IĆO

C.1.3. Misto trvalćho nebo povolenóho pobytu/sidlo

otisk

razitka

A. Registraćm znaćka vozidla

C.2.1. Ylastnik

RĆ/IĆO

C.2.3. Misto trvaleho nebo povolenćho pobytu/sidlo C.1.1. Provozovateł (neni-li soućasnć vlastnikem) RĆ/IĆO

C.1.3. Misto trvałćho nebo povo!enćho pobytu/sidlo

dne

Podpis

• otisk razitka

\ •

V

dne

Yozidlo prevedeno - odhlaśeno (na koho, kam)

/ otisk    ’

’    razitka

\ < \ /

Podpis

V

dne

• otisk razitka

v    f

\ /

Podpis

Cist B) UREDNf ZAZNAMY

c*st c)    osv£dćenI o technickE zpOsobilosti V o z i d l a

Plati do:...............................	Platf do:................................	Platł do:..........
Tech. prohlłdka provedena otjjk \ razitka ’ dne:...................................... ^1 . . podpis C. protokołu:.........................	Tech. prohlidka provedena 0tisk ' razitka dne:...................................... podpis C. protokołu:........................ ' -. , -'	Tech. prohlłdka provedena , otisk '• razitka dne:...................................... podpis C. protokołu:.........................	Tech. prohlłdka provedena otiSk ' •. razitka dne:...................................... podpis ,
P/atl do:................................	Platl do:................................	Platf do:.......................	Platf do-
Tech. prohl/dka provedena / otisk ' razitka ‘ dne:......................................	Tech. prohlłdka provedena otisk \ razitka dne: ....................................	Tech. prohlłdka provedena / otisk . ^1 razitka dne:.....................................	Tech. prohlidka provedena 0bsk ' « razitka
podpis C. protokołu:......................... ' - -	podpis C protokołu:......................... ' - ^ '	podpis	...................................... podpis ;
Piat! do:................................	Płat/ do:................................	Platf do:................................	Platl do:..
Tech. prohlidka provedena / otisk \ razitka ^dne:...................................... podpu ; C. protokołu:.........................	Tech. prohlłdka provedena obsk \ razitka ^dne:...................................... '.podpił , C. protokołu:.........................	Tech. prohlidka provedena 0osk \ razitka ' ...................................... ' P<-P° / C. protokołu:......................... '' - -	Tech. prohlłdka provedena obsk \ razitka * ^dne ...................................... \ POdp» / C. protokołu:......................... ^