5356112794

LDECYZJA

M 150-utf»yr «.20««« 1997, . Pm.ouchudrogm,™_(DlU , 2006, N, 108 po, 908 zp«„ _m,

Zarządzam wydanie

1)    prawa jazdy ważnego do dnia

2)    pozwotenia waZnego do dnia

3) rmedzyn a rodowego prawa jazdy ważnego do dnia

PRAWO JAZDY

Kat

A1

A

81

B

Data uzyskania

°*ta ważno&o

Ogramczoma

C1

C

01

o

B*E

3351?

CHE

C*E 01 ♦€

D*C

T

Kod ogoiny

Kategone na 1 stronie prawa jazdy

□ □□□□

Poz	Rodzaj uprawnienia	Numer druhu	***** wydam*	Dala odebrania	Data
1	Prawo jazdy
2	Pozwolenie
3	prawo tazdy

A. DANfrPPRSOWALWg i m ^gaeuuaar

2    Nazwt ko 1 człon

3    Nazwt ko 2 człon

WNIOSEK

iirriinTrfm^—^

FTT^' „_ści A jest obowiązkowe

rr e ?$£***^{w,oie dane perso} ,^ne

S Mm*c

*»P«uWt»<ko

ttórn *wn PESO.

7 Adres

Nr budynku

^ł ; ^{1 J 1} ■ ¹ PJTTn ^T--on T i r

B. WYDANY DOKUMENT iwypek,,* «*, _majqce    ~    -LL

Zostało mI wydane (zaznać/ wfaSow* kwadraty ^ -_x.,    ^y ^ ' "«•» wymion**^* dokun»ntów)

f~l 1) prawo |azdy'pozwolenie kat    ^

data w dama

□ *

data w dania

, do. Tą część wyP^Jjf ^dante^órn.ka *    siadające ^ ° ^pozwolenia

^1,0    i..k wymianę P

druku

Osoby

składając    :

lub wyntianę P^rawa

-

‘ ^wy^rfanie ^dm^a pSJ],    ^ ^F“

------/**dy. pozwolenia, wypełń,o/ą dział D F. G

* dru u

C. PRAWO JAZDY - POZWOLENIE DO KIEROWANIA TRAMWAJ CM

t Ubłagamsi«oi..... _{Th ..}.....-_T-,    ^M

0 ») wydanie prawa yu ly/pozwołenia *

□    b) zwrot zatrzymanego prawa *•"*••*-    *_nioseK O wydani# P^ła*T*

□    c) przywrtcenw cotn Mego upn •* * _{z p}'_M(Wftzy.    Łldy

□    d) wymwng dokumor tu zaznacz ^ia?_a* odpoW'«^dn‘^ą Kategorię

□    oraz ouy    -— -u, tbo ustawy -

e) wyrraanę wo^owAgą^^....._innffnrn,_l1min ,_wmM<wtMt^^_________

U r I wydanie m*dzynarodow*go prawa ^    ™ ™ ^ ™ ™ '1 nni.lfllrm

A □ Dl □

aiDt □

B □ BE □

'biDce □ c □ cieQ

ClO D€ □

□ g) wymsanf prawa jazdy wydanego za granicą baz sprawdzania kwaMkaqj -    ' —

O h, wydana prawa ,udy przed upływem okre*, orzeczony kary zakruu prowadzeń. po^dOw.    ^C,D “ *=

za podrednctweni Jedncefti. która )e wydate za graracą (dotyczy osób zameszkałytJi poza graracarm RP> ° □ ^D,EL