6004198691

WZÓR INFORMACJI O ZŁOŻENIU OŚWIADCZENIA O PRACY LUB SŁUŻBIE W ORGANACH BEZPIECZEŃSTWA PAŃSTWA LUB WSPÓŁPRACY Z NIMI W OKRESIE OD DNIA 22 LIPCA 1944 R. DO DNIA 31 LIPCA 1990 R.

Ja........................................................................syn*/'córka..........................................nr PESEL..............................

(imię i nazwisko)    (imię ojca)    (PESEL)

informuję, że oświadczenie o pracy lub służbie w organach bezpieczeństwa państwa lub współpracy z mini w okresie od dnia 22 lipca 1944 r. do dma 31 lipca 1990 r., o którym mowa w art.7 ust.l ustawy z dnia 18 października 2006 roku o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (Dz.U. Nr 218. poz.1592 i Nr 249, poz.1832 oraz z 2007 r. Nr 25, poz.162) zloży'lem*/zlożylam w dniu........................................................................................................................................

do...................................................	(data złożenia oświadczenia)
w związku z..................................	(organ, któremu przedłożono oświadczenie)
(miejscowość, data)

(własnoręczny podpis)

* właściwe podkreślić