8490743122

, dnia

Nazwa wnioskodawcy

Siedziba

NR KRS lub innej ewidencji (jakiej?)

Zarząd Powiatu Braniewskiego

WNIOSEK

o aneksowanie umowy zawartej na realizację zadania publicznego przez organizację pozarządową/podmiot, o którym mowa w art.3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie

1.    Przedmiot umowy:

1)    Zadanie w zakresie:........................................................................

2)    Nazwa zadania:..............................................................................

3)    Tytuł zadania:.................................................................................

4)    Termin realizacji:.............................................

2.    Wnosimy o akceptację zmian w¹:

1)    harmonogramie działań,

2)    zaktualizowanym harmonogramie działań,

3)    kosztorysie,

4)    zaktualizowanym kosztorysie,

5)    opisie poszczególnych działań,

6)    zaktualizowanym opisie poszczególnych działań,

7)    pozostałych częściach oferty (poza wyżej wymienionymi -

jakich?)².......................................................................................

8)    umowie (np.:    termin realizacji zadania publicznego, termin złożenia

sprawozdania)*

9)    pakiecie działań promocyjnych realizowanych w związku z otrzymanym dofinansowaniem lub jego aktualizacji*

10) inne zmiany (jakie?)*..........................................................................

3. Uzasadnienie poszczególnych zmian:

1

W punkcie „2" należy zaznaczyć odpowiednio: poprzez podkreślenie i oznaczenie kółkiem danego podpunktu.

2

Należy podać: nr rozdziału i punktu (zgodnie z ofertą) oraz nazwę rubryki.