Anna Mela Wrocław, 3 listopada 2011 r.
ul. Iglasta 1/6 54-020 Wrocław PESEL 12345678910
"CAMAT" Sp. z o.o. ul. Kozia 7 54-104 Wrocław
Oświadczam, że oprócz zawartej umowy zlecenia z "CAMAT" Sp. z o.o. jestem dodatkowo zatrudniona na podstawie umowy o pracę na 1/4 etatu i uzyskuję z tego tytułu wynagrodzenie w kwocie co najmniej minimalnego wynagrodzenia za pracę.
Jednocześnie nie wnoszę o objęcie dobrowolnymi ubezpieczeniami emerytalnym i rentowymi z tytułu wykonywanej umowy zlecenia w firmie "CAMAT" Sp. z o.o.
Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić zleceniodawcę o wszelkich zmianach w stosunku do danych zawrartych w niniejszym oświadczeniu.
3.11.2011 r. Anna Mela
Data i podpis składającego oświadczenie