plik

��Dz.U.02.132.1121 ROZPORZDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 1 sierpnia 2002 r. w sprawie sposobu dokumentowania chor�b zawodowych i skutk�w tych chor�b. (Dz. U. z dnia 19 sierpnia 2002 r.) Na podstawie art. 237 � 4 pkt 1 Kodeksu pracy zarzdza si, co nastpuje: � 1. Rozporzdzenie okre[la: 1) spos�b dokumentowania chor�b zawodowych i skutk�w tych chor�b; 2) spos�b prowadzenia rejestr�w chor�b zawodowych, w tym wzory dokument�w stosowanych w postpowaniu dotyczcym tych chor�b; 3) dane objte rejestrem chor�b zawodowych. � 2. 1. Dokumentacja medyczna dotyczca chor�b zawodowych obejmuje: 1) dokumentacj indywidualn, kt�r stanowi karta badania w zwizku z chorob zawodow; 2) dokumentacj zbiorcz, kt�r stanowi ksiga podejrzeD oraz rozpoznaD chor�b zawodowych. 2. Karta badania w zwizku z chorob zawodow zawiera: 1) dane identyfikacyjne jednostki orzeczniczej (nazwa, adres, numer identyfikacyjny REGON); 2) dane identyfikacyjne osoby badanej (imi i nazwisko, data urodzenia, adres zamieszkania, numer ewidencyjny PESEL); 3) dane identyfikacyjne podmiotu kierujcego na badanie (nazwa, adres); 4) dane o zatrudnieniu osoby badanej (nazwa pracodawcy, adres, numer identyfikacyjny REGON) lub informacje o pobieraniu emerytury lub renty albo pozostawaniu bez pracy; 5) dane dotyczce zatrudnienia, z kt�rym wi|e si podejrzenie powstania choroby zawodowej (nazwa pracodawcy, adres, numer identyfikacyjny REGON), oraz informacje o nara|eniu zawodowym w okresie tego zatrudnienia; 6) dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego; 7) wyniki konsultacji i badaD diagnostycznych; 8) tre[ orzeczenia lekarskiego, w tym orzeczenie o rozpoznaniu choroby zawodowej lub o braku podstaw do jej rozpoznania; 9) podpis lekarza wykonujcego badanie i piecz dokumentujc posiadanie specjalizacji lekarskiej niezbdnej do wykonywania orzecznictwa w zakresie chor�b zawodowych, okre[lonej w odrbnych przepisach. 3. Prowadzenie, przechowywanie i udostpnianie kart badaD w zwizku z chorob zawodow okre[laj przepisy w sprawie rodzaj�w dokumentacji medycznej w zakBadach opieki zdrowotnej, sposobu jej prowadzenia oraz szczeg�Bowych warunk�w jej udostpniania. 4. Dane umieszczane w ksidze podejrzeD oraz rozpoznaD chor�b zawodowych oraz spos�b jej prowadzenia i przechowywania okre[laj przepisy w sprawie rodzaj�w dokumentacji medycznej sBu|by medycyny pracy oraz sposobu jej prowadzenia i przechowywania. 1 ROZPORZDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 1 sierpnia 2002 r. w sprawie sposobu dokumentowania chor�b zawodowych i skutk�w tych chor�b stan prawny: Listopad 2005 r. � 3. Okre[la si wzory formularzy stosowanych w postpowaniu dotyczcym zgBaszania, rozpoznawania i stwierdzania chor�b zawodowych oraz zawiadamiania o skutkach choroby zawodowej: 1) wz�r zgBoszenia podejrzenia choroby zawodowej, stanowicy zaBcznik nr 1 do rozporzdzenia; 2) wz�r skierowania na badania w celu rozpoznania choroby zawodowej, stosowany w przypadku skierowania wydawanego przez lekarza lub lekarza stomatologa, stanowicy zaBcznik nr 2 do rozporzdzenia; 3) wz�r skierowania na badania w celu rozpoznania choroby zawodowej, stosowany w przypadku skierowania wydawanego przez paDstwowego powiatowego inspektora sanitarnego, stanowicy zaBcznik nr 3 do rozporzdzenia; 4) wz�r karty oceny nara|enia zawodowego w zwizku z podejrzeniem choroby zawodowej, stanowicy zaBcznik nr 4 do rozporzdzenia; 5) wz�r orzeczenia lekarskiego o rozpoznaniu choroby zawodowej, stanowicy zaBcznik nr 5 do rozporzdzenia; 6) wz�r orzeczenia lekarskiego o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej, stanowicy zaBcznik nr 6 do rozporzdzenia; 7) wz�r decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej, stanowicy zaBcznik nr 7 do rozporzdzenia; 8) wz�r decyzji o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej, stanowicy zaBcznik nr 8 do rozporzdzenia; 9) wz�r karty stwierdzenia choroby zawodowej, stanowicy zaBcznik nr 9 do rozporzdzenia; 10) wz�r zawiadomienia o skutkach choroby zawodowej, stanowicy zaBcznik nr 10 do rozporzdzenia. � 4. 1. Informacje gromadzone na kartach stwierdzenia choroby zawodowej oraz w zawiadomieniach o skutkach choroby zawodowej s gromadzone w formie rejestr�w chor�b zawodowych i rejestr�w skutk�w chor�b zawodowych. 2. Rejestry chor�b zawodowych i rejestry skutk�w tych chor�b prowadzone przez paDstwowych inspektor�w sanitarnych zawieraj dane o pracownikach lub byBych pracownikach zatrudnionych przez pracodawc�w prowadzcych dziaBalno[ na obszarze objtym zakresem ich dziaBania. 3. Rejestry chor�b zawodowych i rejestry skutk�w tych chor�b prowadzone przez Instytut Medycyny Pracy im. prof. dr. med. Jerzego Nofera w Aodzi zawieraj dane o pracownikach lub byBych pracownikach zatrudnionych na terenie Rzeczypospolitej Polskiej. 4. Do rejestr�w, o kt�rych mowa w ust. 1-3, maj zastosowanie przepisy o ochronie danych osobowych. � 5. Rozporzdzenie wchodzi w |ycie po upBywie 14 dni od dnia ogBoszenia. ZAACZNIKI 2 ROZPORZDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 1 sierpnia 2002 r. w sprawie sposobu dokumentowania chor�b zawodowych i skutk�w tych chor�b stan prawny: Listopad 2005 r. ZAACZNIK Nr 1 WZ�R Piecz zgBaszajcego podejrzenie choroby zawodowej PaDstwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny*) Okrgowy Inspektor Pracy*) w ....................................... ZgBoszenie podejrzenia choroby zawodowej Imi i nazwisko ..................... data urodzenia .......... Adres zamieszkania ............................................ numer ewidencyjny PESEL ............ Aktualne zatrudnienie (nazwa pracodawcy, adres, numer identyfikacyjny REGON*) ....................................... ............................................................... rencista - emeryt - bezrobotny*) Miejsce zatrudnienia, w kt�rym wystpiBo zagro|enie bdce powodem zgBoszenia podejrzenia choroby zawodowej (peBna nazwa pracodawcy - zakBadu pracy, adres, numer identyfikacyjny REGON) ............................................................... ............................................................... Stanowisko i rodzaj pracy ..................................... PeBna nazwa choroby zawodowej, kt�rej dotyczy zgBoszenie ...... ............................................................... Pozycja w wykazie chor�b zawodowych ............. Rodzaj nara|enia zawodowego, kt�re wskazuje si jako przyczyn choroby zawodowej ............................................................... ............................................................... ............................................................... Okres nara|enia zawodowego na czynniki, kt�re wskazuje si jako przyczyn choroby zawodowej ............................................................... Uzasadnienie podejrzenia choroby zawodowej .................... ............................................................... ............................................................... Data ........... Imi i nazwisko osoby zgBaszajcej podejrzenie choroby zawodowej *) Niepotrzebne skre[li. 3 ROZPORZDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 1 sierpnia 2002 r. w sprawie sposobu dokumentowania chor�b zawodowych i skutk�w tych chor�b stan prawny: Listopad 2005 r. ZAACZNIK Nr 2 WZ�R Piecz zakBadu opieki zdrowotnej albo lekarza wykonujcego indywidualn praktyk lekarsk lub ......................... indywidualn specjalistyczn ......................... praktyk lekarsk albo piecz (nazwa i adres grupowej praktyki lekarskiej jednostki orzeczniczej) SKIEROWANIE NA BADANIA W CELU ROZPOZNANIA CHOROBY ZAWODOWEJ ZgBaszam podejrzenie choroby zawodowej i prosz o przeprowadzenie badaD w celu rozpoznania choroby zawodowej u osoby: 1. Imi i nazwisko ............................................ 2. Data urodzenia ...........3. Numer ewidencyjny PESEL ....... 4. Miejsce zamieszkania: .................... ............................................................ 5. Aktualna sytuacja zawodowa: pracownik/ emeryt/ rencista/ bezrobotny*) 6. Aktualny zakBad pracy (dotyczy pracownika): PeBna nazwa: ............................................ ......................................................... Numer identyfikacyjny REGON: ............................ Adres zakBadu pracy: .................................... ......................................................... 7. Wywiad zawodowy:**) Okresy Stanowisko Charakterystyka nara|enia Dane o nara|eniu zatrudnienia od - Pracodawca (zakBad pracy) pracy (czynniki szkodliwe/uci|liwe) (wyniki pomiar�w) do 4 ROZPORZDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 1 sierpnia 2002 r. w sprawie sposobu dokumentowania chor�b zawodowych i skutk�w tych chor�b stan prawny: Listopad 2005 r. 8. Dane dotyczce zatrudnienia, z kt�rym wi|e si podejrzenie choroby zawodowej: PeBna nazwa pracodawcy/zakBadu pracy .................... ......................................................... Adres zakBadu pracy: .................................... ......................................................... Numer identyfikacyjny REGON: ............................ 9. Stanowisko pracy, wydziaB, oddziaB: ........................ ......................................................... 10. Charakterystyka wykonywanej pracy (rodzaj wykonywanych czynno[ci): ......................................................... ......................................................... ................ (podpis i piecz lekarza) ZaBczniki: 1. Dokumentacja badaD profilaktycznych*) 2. Wyniki badaD dodatkowych*) 3. Wyniki konsultacji specjalistycznych*) Otrzymuj do wiadomo[ci (bez zaBcznik�w): 1. PaDstwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w ............. 2. Okrgowy Inspektor Pracy w ...................... ___________________ *) Niepotrzebne skre[li. **) W przypadku braku szczeg�Bowych danych, tabel wypeBni na podstawie informacji uzyskanych od osoby, kt�rej dotyczy postpowanie w sprawie choroby zawodowej. 5 ROZPORZDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 1 sierpnia 2002 r. w sprawie sposobu dokumentowania chor�b zawodowych i skutk�w tych chor�b stan prawny: Listopad 2005 r. ZAACZNIK Nr 3 WZ�R Piecz paDstwowego powiatowego inspektora sanitarnego ........................... ........................... (nazwa i adres jednostki orzeczniczej) SKIEROWANIE NA BADANIA W CELU ROZPOZNANIA CHOROBY ZAWODOWEJ Na podstawie przesBanego zgBoszenia podejrzenia choroby zawodowej prosz o przeprowadzenie badaD w celu rozpoznania choroby zawodowej u osoby: 1. Imi i nazwisko ................. 2. Data urodzenia ........ 3. Miejsce zamieszkania ....................................... 4. Numer ewidencyjny PESEL .......................... 5. Aktualna sytuacja zawodowa: *) pracownik / emeryt / rencista / bezrobotny 6. Aktualny zakBad pracy(dotyczy pracownika): PeBna nazwa: ............................................ ......................................................... Numer identyfikacyjny REGON: ............................ Adres zakBadu pracy: .................................... ......................................................... **) 7. Wywiad zawodowy: Okresy zatrudnienia Pracodawca (zakBad Charakterystyka nara|enia Dane o nara|eniu Stanowisko pracy od - do pracy) (czynniki szkodliwe/uci|liwe) (wyniki pomiar�w) 8. Dane dotyczce zatrudnienia, z kt�rym wi|e si podejrzenie choroby zawodowej: PeBna nazwa pracodawcy/zakBadu pracy: ................... ......................................................... Adres zakBadu pracy: .................................... ......................................................... Numer identyfikacyjny REGON: ............................ 6 ROZPORZDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 1 sierpnia 2002 r. w sprawie sposobu dokumentowania chor�b zawodowych i skutk�w tych chor�b stan prawny: Listopad 2005 r. 9. Stanowisko pracy, wydziaB, oddziaB: ........................ ......................................................... 10. Charakterystyka wykonywanej pracy (rodzaj wykonywanych czynno[ci): ......................................................... 11. Okres nara|enia zawodowego na czynniki, kt�re wskazuje si jako przyczyn choroby zawodowej: ......................................................... ......................................................... .............................. podpis i piecz paDstwowego powiatowego inspektora sanitarnego Otrzymuj do wiadomo[ci: 1. Okrgowy Inspektor Pracy w ...................... 2. Osoba zgBaszajca podejrzenie choroby zawodowej ___________________ *) Niepotrzebne skre[li. **) W przypadku braku szczeg�Bowych danych, tabel wypeBni na podstawie informacji uzyskanych od osoby, kt�rej dotyczy postpowanie w sprawie choroby zawodowej. 7 ROZPORZDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 1 sierpnia 2002 r. w sprawie sposobu dokumentowania chor�b zawodowych i skutk�w tych chor�b stan prawny: Listopad 2005 r. ZAACZNIK Nr 4 WZ�R KARTA OCENY NARA{ENIA ZAWODOWEGO W ZWIZKU Z PODEJRZENIEM CHOROBY ZAWODOWEJ Postpowanie przeprowadzone w dniu .............. r. w zwizku ze zgBoszeniem podejrzenia choroby zawodowej: 1. Imi i nazwisko pacjenta ............................. 2. Data urodzenia ............. 3. Numer ewidencyjny PESEL ......... 4. Miejsce zamieszkania: ................................ ...................................................... 5. Aktualna sytuacja zawodowa: *) pracownik / emeryt / rencista / bezrobotny 6. Aktualny zakBad pracy: PeBna nazwa: ......................................... ...................................................... Numer identyfikacyjny REGON: ......................... Adres zakBadu pracy: ................................. ...................................................... 7. Postpowanie dotyczy choroby zawodowej: peBna nazwa (wg wykazu chor�b zawodowych): ........... ...................................................... Numer wedBug wykazu chor�b zawodowych: ............... 8. Kto zgBosiB podejrzenie choroby zawodowej: ........... ...................................................... 9. Wywiad zawodowy**) Okresy zatrudnienia Pracodawca (zakBad Charakterystyka nara|enia Dane o nara|eniu Stanowisko pracy od - do pracy) (czynniki szkodliwe/uci|liwe) (wyniki pomiar�w) 8 ROZPORZDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 1 sierpnia 2002 r. w sprawie sposobu dokumentowania chor�b zawodowych i skutk�w tych chor�b stan prawny: Listopad 2005 r. 10. Dane dotyczce zatrudnienia, z kt�rym wi|e si podejrzenie choroby zawodowej: PeBna nazwa pracodawcy (zakBadu pracy): ............. ..................................................... Adres zakBadu pracy: ................................ ..................................................... Numer identyfikacyjny REGON: ........................ 11. Stanowisko pracy, wydziaB, oddziaB: ................. ...................................................... 12. Charakterystyka wykonywanej pracy (rodzaj wykonywanych czynno[ci): ..................................................... 13. Czynniki, kt�re wskazuje si jako przyczyn choroby zawodowej: nazwa czynnika (czynnik�w): ......................... wyniki pomiar�w w okresie zatrudnienia pracownika oraz ich nat|enie (najwiksze i najmniejsze - z dat pomiar�w lub najcz[ciej stwierdzane; je|eli podejrzenie dotyczy choroby wywoBanej czynnikami biologicznymi lub uczulajcymi - nale|y poda dane, o kt�rych mowa w � 2 ust. 3 pkt 2 i 3 rozporzdzenia Rady Ministr�w z dnia 30 lipca 2002 r. w sprawie wykazu chor�b zawodowych, szczeg�Bowych zasad postpowania w sprawach zgBaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chor�b zawodowych oraz podmiot�w wBa[ciwych w tych sprawach - Dz. U. Nr 132, poz. 1115): ...................................................... ...................................................... ...................................................... ***) 14. Spos�b wykonywania pracy a) rodzaj, zakres i stopieD obci|enia czynno[ciami, kt�re mogBy powodowa nadmierne obci|enie: (uwzgldni odpowiednio: ukBad ruchu, obwodowy ukBad nerwowy (pnie nerw�w), narzd gBosu - poda w formie opisu) ..................................................... ..................................................... ..................................................... 9 ROZPORZDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 1 sierpnia 2002 r. w sprawie sposobu dokumentowania chor�b zawodowych i skutk�w tych chor�b stan prawny: Listopad 2005 r. b) chronometra| czynno[ci powodujcych nadmierne obci|enie okre[lonego ukBadu/narzdu organizmu ludzkiego: ..................................................... ..................................................... c) pozycja ciaBa podczas wykonywania ww. czynno[ci: ..................................................... d) czy stanowisko pracy byBo dostosowane pod wzgldem ergonomicznym do wykonywania ww. czynno[ci: ...... e) organizacja pracy (zmianowo[, przerwy w pracy): .................................................. 15. Okres nara|enia zawodowego na czynniki, kt�re wskazuje si jako przyczyn choroby zawodowej: ...... ..................................................... 16. Opis [rodk�w profilaktycznych podejmowanych w zakBadzie pracy w zwizku z nara|eniem zawodowym: ... ..................................................... ..................................................... 17. Czy w zakBadzie pracy byBy przeprowadzane kontrole warunk�w pracy? ..................................... kto przeprowadzaB (PIP, PIS)? : ..................... kiedy? ................... charakterystyka wydanych decyzji: ................... ..................................................... 18. Czy pracownik miaB wykonywane badania profilaktyczne w okresie zatrudnienia w nara|eniu? ................. ..................................................... a) kto wykonywaB badania? ........................... .................................................. b) czy byBy orzekane przeciwwskazania do wykonywania pracy? ........................................... .................................................. c) czy pracownik korzystaB z urlop�w dla poratowania zdrowia (kiedy, ile razy?): ...................... .................................................. 10 ROZPORZDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 1 sierpnia 2002 r. w sprawie sposobu dokumentowania chor�b zawodowych i skutk�w tych chor�b stan prawny: Listopad 2005 r. 19. Czy pracownik wykonywaB prac w nara|eniu na czynniki, kt�re wskazuje si jako przyczyn choroby zawodowej w innym miejscu pracy, ni| przedstawione w pkt 10? je[li tak, jakie to byBy miejsca pracy (powt�rzy charakterystyk z pkt 10-18 na odrbnym formularzu) Podsumowanie postpowania: (czy zdaniem osoby przeprowadzajcej postpowanie mo|na uzna, |e warunki pracy (nara|enie zawodowe) stwarzaBy mo|liwo[ powstania choroby zawodowej) ................................. czytelny podpis i piecz osoby przeprowadzajcej postpowanie ________________________ *) Niepotrzebne skre[li. **) W przypadku braku szczeg�Bowych danych, tabel wypeBni na podstawie informacji uzyskanych od osoby, kt�rej dotyczy postpowanie w sprawie choroby zawodowej. ***) WypeBni w przypadku, gdy podejrzenie dotyczy choroby wywoBanej sposobem wykonywania pracy. 11 ROZPORZDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 1 sierpnia 2002 r. w sprawie sposobu dokumentowania chor�b zawodowych i skutk�w tych chor�b stan prawny: Listopad 2005 r. ZAACZNIK Nr 5 WZ�R Piecz jednostki orzeczniczej PaDstwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w ................. Orzeczenie lekarskie nr ........ o rozpoznaniu choroby zawodowej Imi i nazwisko ................... Data urodzenia .......... ................................... Numer ewidencyjny PESEL ................... Miejsce zamieszkania .......................................... ............................................................... Miejsce zatrudnienia, w kt�rym wystpiBo nara|enie zawodowe stanowice przyczyn zgBoszenia podejrzenia choroby zawodowej (peBna nazwa pracodawcy/zakBadu pracy, adres, numer identyfikacyjny REGON) ........................................ ............................................................... ............................................................... Stanowisko i rodzaj pracy ............................................................... ............................................................... ............................................................... Rodzaj nara|enia zawodowego stanowicy przyczyn choroby zawodowej ............................................................... ............................................................... ............................................................... Okres nara|enia zawodowego ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... PeBna nazwa rozpoznanej choroby zawodowej ..................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... 12 ROZPORZDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 1 sierpnia 2002 r. w sprawie sposobu dokumentowania chor�b zawodowych i skutk�w tych chor�b stan prawny: Listopad 2005 r. Pozycja w wykazie chor�b zawodowych ............... okre[lonych w rozporzdzeniu Rady Ministr�w z dnia 30 lipca 2002 r. w sprawie wykazu chor�b zawodowych, szczeg�Bowych zasad postpowania w sprawach zgBaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chor�b zawodowych oraz podmiot�w wBa[ciwych w tych sprawach (Dz. U. Nr 132, poz. 1115). Uzasadnienie .................................................. ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... Data ................... ............................ Podpis i piecz lekarza 13 ROZPORZDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 1 sierpnia 2002 r. w sprawie sposobu dokumentowania chor�b zawodowych i skutk�w tych chor�b stan prawny: Listopad 2005 r. Pouczenie: 1. Od orzeczenia lekarskiego przysBuguje prawo zBo|enia wniosku o przeprowadzenie ponownego badania lekarskiego w jednostce badawczo-rozwojowej w dziedzinie medycyny pracy, a w przypadku dotyczcym choroby zakaznej - w katedrze, poradni lub klinice chor�b zakaznych i inwazyjnych akademii medycznej, a w odniesieniu do gruzlicy - tak|e w jednostce badawczo-rozwojowej prowadzcej rozpoznanie i leczenie gruzlicy. Wniosek o przeprowadzenie ponownego badania skBada si w terminie 14 dni od dnia dorczenia orzeczenia lekarskiego za po[rednictwem jednostki, w kt�rej wydano orzeczenie lekarskie.*) 2. Orzeczenie jest ostateczne.*) *) Niepotrzebne skre[li. 14 ROZPORZDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 1 sierpnia 2002 r. w sprawie sposobu dokumentowania chor�b zawodowych i skutk�w tych chor�b stan prawny: Listopad 2005 r. ZAACZNIK Nr 6 WZ�R Piecz jednostki orzeczniczej PaDstwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w ................. Orzeczenie lekarskie nr ......... o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej Imi i nazwisko ................... Data urodzenia .......... Numer ewidencyjny PESEL ......................... Miejsce zamieszkania .......................................... ............................................................... Miejsce zatrudnienia, w kt�rym wystpiBo nara|enie zawodowe stanowice przyczyn zgBoszenia podejrzenia choroby zawodowej (peBna nazwa pracodawcy - zakBadu pracy, adres, numer identyfikacyjny REGON) ........................................ ............................................................... ............................................................... Stanowisko i rodzaj pracy ..................................... ............................................................... ............................................................... Rodzaj nara|enia zawodowego ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... Okres nara|enia zawodowego ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... Ustalenia kliniczne dotyczce choroby, w stosunku do kt�rej prowadzono postpowanie ....................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... 15 ROZPORZDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 1 sierpnia 2002 r. w sprawie sposobu dokumentowania chor�b zawodowych i skutk�w tych chor�b stan prawny: Listopad 2005 r. Uzasadnienie braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej ... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... Data ................... ............................ Podpis i piecz lekarza Pouczenie: 1. Od orzeczenia lekarskiego przysBuguje prawo zBo|enia wniosku o przeprowadzenie ponownego badania lekarskiego w jednostce badawczo-rozwojowej w dziedzinie medycyny pracy, a w przypadku dotyczcym choroby zakaznej - w katedrze, poradni lub klinice chor�b zakaznych i inwazyjnych akademii medycznej, a w odniesieniu do gruzlicy - tak|e w jednostce badawczo- rozwojowej prowadzcej rozpoznanie i leczenie gruzlicy. Wniosek o przeprowadzenie ponownego badania skBada si w terminie 14 dni od dnia dorczenia orzeczenia lekarskiego za po[rednictwem jednostki, w kt�rej sformuBowano orzeczenie lekarskie.*) 2. Orzeczenie jest ostateczne.*) *) Niepotrzebne skre[li. 16 ROZPORZDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 1 sierpnia 2002 r. w sprawie sposobu dokumentowania chor�b zawodowych i skutk�w tych chor�b stan prawny: Listopad 2005 r. ZAACZNIK Nr 7 WZ�R PaDstwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w .................. .................., dnia......... DECYZJA NR ...... o stwierdzeniu choroby zawodowej Na podstawie art. 104 � l i 2 Kpa i art. 5 pkt 4a ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o PaDstwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 1998 r. Nr 90, poz. 575, Nr 106, poz. 668 i Nr 117, poz. 756, z 1999 r. Nr 70, poz. 778, z 2000 r. Nr 12, poz. 136 i Nr 120, poz. 1268, z 2001 r. Nr 11, poz. 84, Nr 29, poz. 320, Nr 42, poz. 473, Nr 63, poz. 634, Nr 125, poz. 1367, Nr 126, poz. 1382 i Nr 128, poz. 1407 i 1408 oraz z 2002 r. Nr 37, poz. 329 i Nr 74, poz. 676) po rozpoznaniu zgBoszenia choroby zawodowej u Pana/i ........................................................ stwierdzam chorob zawodow (peBna nazwa choroby) ......................................... ............................................................... wymienion w poz. ............. wykazu chor�b zawodowych okre[lonych w rozporzdzeniu Rady Ministr�w z dnia 30 lipca 2002 r. w sprawie wykazu chor�b zawodowych, szczeg�Bowych zasad postpowania w sprawach zgBaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chor�b zawodowych oraz podmiot�w wBa[ciwych w tych sprawach ( Dz. U. Nr 132, poz. 1115) UZASADNIENIE Na podstawie orzeczenia lekarskiego nr ..... o stwierdzeniu choroby zawodowej, wystawionego przez (nazwa jednostki orzeczniczej)......................................otrzymanego w dniu........................ dotyczcego (imi i nazwisko) ............................................. urodzonego(ej) (miejsce i data urodzenia) ..................... zamieszkaBego(ej) w ........................................... numer ewidencyjny PESEL .................... 17 ROZPORZDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 1 sierpnia 2002 r. w sprawie sposobu dokumentowania chor�b zawodowych i skutk�w tych chor�b stan prawny: Listopad 2005 r. zatrudnionego(ej) (nazwa i adres pracodawcy zatrudniajcego pracownika w warunkach, kt�re uznano za przyczyn choroby zawodowej) .................................................... ............................................................... w charakterze (stanowisko i rodzaj pracy) ..................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... Pouczenie: Od decyzji paDstwowego powiatowego inspektora sanitarnego przysBuguje odwoBanie do paDstwowego wojew�dzkiego inspektora sanitarnego. OdwoBanie skBada si za po[rednictwem paDstwowego powiatowego inspektora sanitarnego, kt�ry wydaB decyzj, w terminie 14 dni od dnia jej otrzymania. Podpis i piecz okrgBa paDstwowego powiatowego inspektora sanitarnego Otrzymuj do wiadomo[ci: 1) pracodawca lub pracodawcy zatrudniajcy pracownika w nara|eniu zawodowym, kt�re mogBo spowodowa skutki zdrowotne uzasadniajce postpowanie w sprawie rozpoznania i stwierdzenia choroby zawodowej, 2) jednostka orzecznicza, w kt�rej sformuBowano orzeczenie lekarskie o rozpoznaniu choroby zawodowej, 3) wBa[ciwy inspektor pracy. 18 ROZPORZDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 1 sierpnia 2002 r. w sprawie sposobu dokumentowania chor�b zawodowych i skutk�w tych chor�b stan prawny: Listopad 2005 r. ZAACZNIK Nr 8 WZ�R PaDstwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w .................. .................., dnia......... DECYZJA NR ...... o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej Na podstawie art. 104 � l i 2 Kpa i art. 5 pkt 4a ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o PaDstwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 1998 r. Nr 90, poz. 575, Nr 106, poz. 668 i Nr 117, poz. 756, z 1999 r. Nr 70, poz. 778, z 2000 r. Nr 12, poz. 136 i Nr 120, poz. 1268, z 2001 r. Nr 11, poz. 84, Nr 29, poz. 320, Nr 42, poz. 473, Nr 63, poz. 634, Nr 125, poz. 1367, Nr 126, poz. 1382 i Nr 128, poz. 1407 i 1408 oraz z 2002 r. Nr 37, poz. 329 i Nr 74, poz. 676) po rozpoznaniu zgBoszenia choroby zawodowej u Pana/i......................................................... nie stwierdzam choroby zawodowej (peBna nazwa choroby, w stosunku do kt�rej prowadzono postpowanie)................................................. .................................................. wymienionej w poz. ............ wykazu chor�b zawodowych okre[lonych w rozporzdzeniu Rady Ministr�w z dnia 30 lipca 2002 r. w sprawie wykazu chor�b zawodowych, szczeg�Bowych zasad postpowania w sprawach zgBaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chor�b zawodowych oraz podmiot�w wBa[ciwych w tych sprawach ( Dz. U. Nr 132, poz. 1115) UZASADNIENIE Na podstawie orzeczenia lekarskiego nr ..... o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej, wystawionego przez (nazwa jednostki orzeczniczej) ........................ ............................................................... otrzymanego w dniu............................... dotyczcego (imi i nazwisko) ............................................. urodzonego(ej) (miejsce i data urodzenia) ..................... zamieszkaBego(ej) w ........................................... numer ewidencyjny PESEL ........................... 19 ROZPORZDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 1 sierpnia 2002 r. w sprawie sposobu dokumentowania chor�b zawodowych i skutk�w tych chor�b stan prawny: Listopad 2005 r. zatrudnionego(ej) (nazwa i adres pracodawcy) .................. ............................................................... na stanowisku (stanowisko i rodzaj pracy) ..................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... Podpis i piecz okrgBa paDstwowego powiatowego inspektora sanitarnego Pouczenie: Od decyzji paDstwowego powiatowego inspektora sanitarnego przysBuguje odwoBanie do paDstwowego wojew�dzkiego inspektora sanitarnego. OdwoBanie skBada si za po[rednictwem paDstwowego powiatowego inspektora sanitarnego, kt�ry wydaB decyzj, w terminie 14 dni od dnia jej otrzymania. Otrzymuj do wiadomo[ci: 1) pracodawca lub pracodawcy zatrudniajcy pracownika w nara|eniu zawodowym, kt�re mogBo spowodowa skutki zdrowotne uzasadniajce postpowanie w sprawie rozpoznania i stwierdzenia choroby zawodowej, 2) jednostka orzecznicza, w kt�rej sformuBowano orzeczenie lekarskie o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej, 3) wBa[ciwy inspektor pracy. 20 ROZPORZDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 1 sierpnia 2002 r. w sprawie sposobu dokumentowania chor�b zawodowych i skutk�w tych chor�b stan prawny: Listopad 2005 r. ZAACZNIK Nr 9 1. Centralny Rejestr Nazwa i adres powiatowej stacji Chor�b sanitarno-epidemiologicznej Zawodowych, KARTA STWIERDZENIA Instytut Medycyny CHOROBY ZAWODOWEJ Pracy im. prof. dr. med. J. Nofera w Aodzi 2. PaDstwowy Wojew�dzki Inspektor Sanitarny w ............... Numer decyzji o stwierdzeniu choroby Przed wypeBnieniem Numer identyfikacyjny zawodowej przeczyta obja[nienia REGON pracodawcy na odwrocie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NIE WYPEANIA 1. .................................................................................... 2. ........................... 3. ........................... imi i nazwisko pBe data urodzenia 4..................................................................................................... 5. ................................................ numer ewidencyjny PESEL 5. adres chorego 6. ......................................................................................................................................................... nazwa pracodawcy, u kt�rego powstaBa choroba zawodowa 7. 7. ............................................................................. 7a. tak nie numer klasyfikacji PKD zatrudnienie na podstawie stosunku pracy 7a. 7b. 7b. tak nie rok likwidacji ............................ 8. czy aktualnie zakBad pracy funkcjonuje 8. ................................................................................................................ / .................................... wojew�dztwo 9. adres pracodawcy 9. ....................................................................................................................................................... zaw�d, stanowisko pracy, rodzaj wykonywanych czynno[ci 10. 10. ....................................................................................................................................................... czynnik, kt�ry wywoBaB chorob zawodow 10a. ...................................................................................................................................................... 10a liczba lat i kalendarzowy okres /okresy/ nara|enia na ten czynnik 10b 10b. ...................................................................................................................................................... pozostaBe czynniki, kt�re miaBy udziaB w powstaniu choroby zawodowej 11. ........................................................................................................................................................ 11. zaw�d i miejsce pracy osoby przeprowadzajcej ocen nara|enia zawodowego 12. ........................................................................................................................................................ 12. data oceny warunk�w pracy 13. ....................................................................................................................................................... 13. peBna nazwa choroby zawodowej ...........................................................................................................................-................................. 14. numer pozycji wykazu chor�b zawodowych 14. .............................................................................. 15. ............................................................. nazwa jednostki orzeczniczej, kt�ra rozpoznaBa chorob data rozpoznania choroby zawodowej 16. .............................................................................. 17. ............................................................. w przypadku po[miertnego rozpoznania choroby, poda data decyzji o stwierdzeniu choroby dat zgonu chorego zawodowej piecz i podpis paDstwowego powiatowego inspektora sanitarnego 21 ROZPORZDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 1 sierpnia 2002 r. w sprawie sposobu dokumentowania chor�b zawodowych i skutk�w tych chor�b stan prawny: Listopad 2005 r. OBJAZNIENIA do wypeBniania karty stwierdzenia choroby zawodowej Uwagi og�lne: 1) Formularz karty stwierdzenia choroby zawodowej nale|y wypeBni pismem maszynowym i po sprawdzeniu przesBa na adres Centralnego Rejestru Chor�b Zawodowych, Instytut Medycyny Pracy im. prof. dr. med. Jerzego Nofera (ul. Zw. Teresy 8, 90-950 A�dz, skr. poczt. 199) oraz do wBa[ciwego paDstwowego wojew�dzkiego inspektora sanitarnego niezwBocznie po uprawomocnieniu si decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej. WypeBnione druki powinny by przesyBane w dw�ch kopertach - wewntrznej zaklejonej z dopiskiem "zastrze|one" oraz zewntrznej odpowiednio zaadresowanej. 2) W pole oznaczone "Numer identyfikacyjny - REGON pracodawcy" nale|y wpisa dziewiciocyfrowy identyfikator REGON zakBadu pracy. W przypadku gdy chorob stwierdzono u rolnika indywidualnego, nale|y w tym polu wpisa "rolnik indywidualny". 3) W pole oznaczone "Numer decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej" nale|y wpisa kolejny numer decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej wydanej w danym roku kalendarzowym. Uwagi szczeg�Bowe: pkt 2 wpisa kod - M (m|czyzna) lub K (kobieta) pkt 6 wpisa peBn nazw pracodawcy (nie stosowa skr�t�w), w kt�rego zakBadzie stwierdzono chorob zawodow pkt 7 wpisa 4-cyfrowy symbol klasyfikacji dziaBalno[ci wedBug Polskiej Klasyfikacji DziaBalno[ci, nadany pracodawcy przez wBa[ciwy urzd statystyczny pkt 7a zaznaczy wBa[ciw odpowiedz; przez osoby zatrudnione rozumie si osoby wykonujce prac na podstawie umowy o prac, powoBania, mianowania lub wyboru; pozostaBe osoby to pracodawcy i pracujcy na wBasny rachunek - wBa[ciciele i wsp�BwBa[ciciele, osoby wykonujce prac nakBadcz, agenci, czBonkowie sp�Bek produkcji rolniczej, duchowni (definicja wedBug GB�wnego Urzdu Statystycznego) pkt 9 wpisa zaw�d i stanowisko pracy chorego, na kt�rym wystpujce czynniki szkodliwe wywoBaBy stwierdzon chorob zawodow, lub wymieni rodzaj pracy i spos�b jej wykonywania, je|eli byBy one powodem powstania choroby zawodowej pkt 10 - 10b w przypadku kilku czynnik�w, poda nazw gB�wnego wraz z okresami nara|enia, np. tlenek wgla, l dzieD (1992 r.), lub pyB wgla kamiennego o zawarto[ci SiO2 - 5%, okresy nara|enia: 1968- 1976; 1980-1991; pozostaBe czynniki, kt�re wywoBaBy chorob zawodow, nale|y tylko wymieni; nazwy czynnika/�w poda zgodnie z obowizujcym nazewnictwem okre[lonym w przepisach wydanych na podstawie art. 228 � 3 Kodeksu pracy; nie u|ywa og�lnikowych okre[leD typu "farby", "rozpuszczalniki", "pyBy" pkt 11, 12 ocen warunk�w pracy przeprowadza si po zgBoszeniu podejrzenia choroby zawodowej; wpisa zaw�d i miejsce pracy osoby, kt�ra przeprowadzaBa ocen warunk�w pracy w zakBadzie, np. instruktor higieny PSSE, lekarz medycyny pracy, mgr in|. WSSE, oraz dat przeprowadzenia tej oceny; w przypadku nieprzeprowadzenia oceny wpisa "oceny warunk�w pracy nie przeprowadzono" pkt 13 wpisa peBn nazw stwierdzonej choroby zawodowej, uwzgldniajc jej posta lub stopieD zaawansowania; nie u|ywa og�lnikowych okre[leD typu "choroba sk�ry", "choroba narzdu gBosu", "choroba nowotworowa"; wpisa numer choroby wedBug obowizujcego wykazu chor�b zawodowych pkt 14 wpisa nazw jednostki orzeczniczej, kt�ra rozpoznaBa chorob zawodow 22 ROZPORZDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 1 sierpnia 2002 r. w sprawie sposobu dokumentowania chor�b zawodowych i skutk�w tych chor�b stan prawny: Listopad 2005 r. ZAACZNIK Nr 10 Adresat: ZAWIADOMIENIE O SKUTKACH 1) Centralny Rejestr Chor�b CHOROBY ZAWODOWEJ Zawodowych, Instytut Nazwa i adres pracodawcy, w kt�rego Medycyny Pracy zakBadzie pracy stwierdzono chorob im. prof. dr. med. J. Nofera zawodow w Aodzi Numer decyzji o stwierdzeniu choroby 2) PaDstwowy Wojew�dzki zawodowej Inspektor Sanitarny w ......................... Numer identyfikacyjny Wojew�dztwo: REGON pracodawcy Przed wypeBnieniem przeczyta ................................... obja[nienie na odwrocie WysBa bez pisma przewodniego Data decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej ................................................................. NIE WYPEANIA 1. ........................................................ 2. ........................ 3. ............................... imi i nazwisko chorego pBe /M lub K/ data urodzenia 4. ................................................................................................................................................ adres chorego 5. ................................................................................................................................................ 0. ................................................................................................................................................. peBne rozpoznanie choroby zawodowej - pozycja w wykazie chor�b zawodowych ................................ 6. Orzeczono czasow niezdolno[ do pracy: 4. NIE/TAK* na ile dni .............. 7. Orzeczono okresow niezdolno[ do pracy z powodu choroby/czasowo przeniesiono na inne stanowisko pracy/: NIE/TAK* na ile dni .............. 8. Stwierdzono staBy lub dBugotrwaBy uszczerbek na zdrowiu NIE/TAK* w wysoko[ci .....................% 8a. WypBacono jednorazowe odszkodowanie: NIE/TAK* 8b. Przyznano [wiadczenia wyr�wnawcze z tytuBu staBego lub dBugotrwaBego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego chorob zawodow NIE/TAK* 9. Przyznano rent z tytuBu cz[ciowej/caBkowitej* niezdolno[ci do pracy spowodowanej skutkami choroby zawodowej NIE/TAK* 9a. Przyznano rent szkoleniow NIE/TAK*, na okres ........................miesicy 9b. Przyznano rent okresow NIE/TAK*, na okres ........................miesicy 9c. Przyznano rent staB NIE/TAK* 10. Stwierdzenie choroby zawodowej dotyczy emeryta/rencisty/ bezrobotnego...* NIE/TAK* .................................. data ...................................... podpis * Niepotrzebne skre[li. 23 ROZPORZDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 1 sierpnia 2002 r. w sprawie sposobu dokumentowania chor�b zawodowych i skutk�w tych chor�b stan prawny: Listopad 2005 r. OBJAZNIENIA do wypeBniania zawiadomienia o skutkach choroby zawodowej Uwagi og�lne: 1) Zawiadomienie wypeBnia pracodawca zatrudniajcy pracownika, u kt�rego stwierdzono chorob zawodow po jego przystpieniu do pracy lub po przyznaniu renty z tytuBu niezdolno[ci do pracy. 2) Formularz zawiadomienia nale|y wypeBni pismem maszynowym i po sprawdzeniu przesBa do paDstwowego inspektora sanitarnego wydajcego decyzj w I instancji oraz do ZakBadu Epidemiologii Instytutu Medycyny Pracy im. prof. dr. med. Jerzego Nofera w Aodzi, ul. Zw. Teresy 8, 90-950 A�dz, skr. poczt. 199. 3) Pracodawca nie wypeBnia prawego marginesu zawiadomienia; jest to miejsce na kod i w zwizku z tym nie nale|y dokonywa na marginesie |adnych zapis�w. 4) W pole oznaczone "Numer identyfikacyjny - REGON pracodawcy" nale|y wpisa dziewiciocyfrowy numer identyfikacyjny REGON pracodawcy, kt�ry nale|y uzyska podczas oceny warunk�w pracy przeprowadzonej u pracodawcy. 5) W pole oznaczone "Numer decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej" nale|y wpisa kolejny numer decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej w danym roku kalendarzowym. 6) W pole oznaczone "wojew�dztwo" wpisa nazw wojew�dztwa, na terenie kt�rego powstaBa choroba zawodowa. 7) W pole oznaczone "data decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej" wpisa dat wydania decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej. Uwagi szczeg�Bowe: pkt 5 Wpisa peBne rozpoznanie choroby zawodowej zgodnie z brzmieniem podanym w decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej. pkt 6 Wpisa liczb dni niezdolno[ci do pracy w zwizku z chorob zawodow. pkt 7 Wpisa liczb dni okresowej niezdolno[ci do pracy z powodu choroby lub przeniesienia na inne stanowisko pracy. pkt 8 Wpisa procent uszczerbku na zdrowiu orzeczony przez lekarza orzecznika ZUS. pkt 8a Wpisa wysoko[ jednorazowego odszkodowania wypBaconego w zwizku ze stwierdzeniem choroby zawodowej. pkt 8b Zaznaczy, czy przyznano [wiadczenia wyr�wnawcze w zwizku ze stwierdzeniem choroby zawodowej. pkt 9, 9a-c Zaznaczy, czy pracownikowi przyznano rent z tytuBu choroby zawodowej i poda, czy jest to renta z tytuBu cz[ciowej, czy caBkowitej niezdolno[ci do pracy oraz na jaki okres zostaBa przyznana. 24 ROZPORZDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 1 sierpnia 2002 r. w sprawie sposobu dokumentowania chor�b zawodowych i skutk�w tych chor�b stan prawny: Listopad 2005 r.

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
rozp o dokumentacji chorób zawodowych
ROZPORZADZENIE w sprawie sposobu dokumentowania chorób zawodowych i skutków tych chorób(1)
Dz U 2002 199 167 o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych(1)
02 Posługiwanie się dokumentacją techniczną (2)
rozp w sprawie przepisów techniczno budowlanych dotyczacych autostrad płatnych Dz U 02 12 116 teks
Choroby zawodowe wyklad
Najbardziej korzystne dla pracownika świadczenia pracownicze z tytułu wypadku przy pracy i choroby z
choroby zawodowe2
choroba zawodowa 1
Dz U 02 140 1171 Karty charakterystyki substancji niebezpiecznej i preparatu niebezpiecznego

więcej podobnych podstron