3685665851

WYKŁADY

bezpośredniej zależności pomiędzy podaną dawką a działaniem leczniczym oraz znaczącym zróżnicowaniu przebiegu farmakokinetyki wewnątrz- i międzyosobniczej. Ponadto z punktu widzenia diagnosty oznaczającego lek w materiale biologicznym konieczne jest aby opracowana, zwalidowana metoda analityczna umożliwiała pomiar stężenia leku w sposób stosunkowo prosty i szybki w rutynowym badaniu. Równocześnie lekarz powinien obserwować zależność pomiędzy ogólnoustrojową zawartością leku w organizmie a efektem terapeutycznym. Ten efekt leczniczy leków o tzw. krytycznym znaczeniu dawki jest również trudny do osiągnięcia podczas stosowania standardowej terapii stąd często stosowane jest zindywidualizowane dobieranie dawki do potrzeb chorego, konwersja leków i terapia skojarzona z zastosowaniem kilku środków leczniczych. Leki immunosupresyjne to grupa terapeutyczna, która od momentu wprowadzenia cyklosporyny w terapii przeciwodrzuceniowej w połowie lat 80-tych XX wieku została objęta terapeutycznym monitorowaniem stężenia w pełnej krwi, osoczu i innych płynach ustrojowych. Aktualnie coraz częściej podkreśla się również znaczenie diagnostyczne monitorowania stężenia w tkance docelowej i jednojądrzastych komórkach krwi obwodowej. Metody analityczne stosowane wTML immunosu-presyjnych to najczęściej metody immunochemiczne oparte na szybkich testach z użyciem analizatorów i metody chromatograficzne z różną detekcją. Wzależności od zakresu stężeń analizowanych leków stosowane są mniej lub bardziej czułe metody analityczne. Technika chromatografii cieczowej sprzężonej z detekcją masową pozwala na oznaczanie stężeń inhibitorów kalcyneuryny (cyklosporyny i takrolimusa) oraz inhibitorów sygnału proliferacji (sirolimusa i ewerolimusa) w stężeniach nanogra-mowych. Również wolna frakcja kwasu mykofenolowego o wartościach poniżej 10 ng/ml jest możliwa do oznaczenia z użyciem ww. techniki. Obecnie prowadzone są badania umożliwiające oznaczanie leków im-munosupresyjnych w elementach morfotycznych krwi i w samej tkance w stężeniach pikogramowych. Niewątpliwie wyznaczenie bezpiecznych przedziałów terapeutycznych stężeń dla tych leków ograniczających do minimum wystąpienie epizodów ostrego odrzucania przeszczepionych narządów oraz występowania działań niepożądanych w organizmie ludzkim jest celem nadrzędnym TML (Rekomendacja Polskiego Towarzystwa Transplantacyjnego dotycząca schematów leczenia). Korzyści odnoszone poprzez spersonalizowane leczenie mają wymierny efekt w postaci obniżenia kosztów terapii, poprawy jakości życia biorców i znajomości dodatkowych parametrów obrazujących losy leku w ustroju. Należy zwrócić jednocześnie uwagę na zagrożenia pojawiające się podczas interpretacji wyników oznaczonych stężeń. Są nimi z pewnością niskie wartości stężeń i ekspozycji tych leków w organizmie zwłaszcza we wczesnym okresie po transplantacji mogące mieć zmienną przy-czynowość. Podawanie i odstawianie bądź konwersja równolegle stosowanych innych leków immunosupresyjnych (inhibitory kalcyneuryny, glikokortykosteroidy) w przypadku terapii mykofenolanem mofetylu, osiągnięcie przez lek stężenia stacjonarnego w badanym materiale biologicznym, polimorfizm genetyczny, indukcja i inhibicja enzymatyczna oraz regularność przyjmowania leków to tylko niektóre z zagrożeń, które mogą utrudniać poprawną interpretacje wyniku i mało doświadczony personel medyczny wprowadzić w błąd o trudnych do oszacowania konsekwencjach. Również inne parametry biochemiczne obserwowane u pacjenta będą miały znaczący wpływ na wartość stężenia. Szacuje się, że np. w przypadku kwasu mykofenolowego ponad 50 % pacjentów w pierwszym tygodniu po przeszczepieniu posiada wartości pola powierzchni pod krzywą poniżej 30 mg h/L, przy czym ta liczba biorców ulega dwukrotnemu obniżeniu już w 3 miesiącu. Przyczyny, które mogą leżeć u podstaw obserwowanych odmiennych wartości stężeń to klirens kreatyniny, poziom albumin we krwi, wartości hemoglobiny i bilirubiny. Dlatego w prawidłowej ocenie oznaczonej wartości stężenia leku immu-nosupresyjnego w płynach ustrojowych niezmiernie ważny jest pełny obraz wskaźników biochemicznych pacjenta i wiedza na temat profilu genetycznego i schematu leczenia.

Oznaczanie leków immunosupresyjnych we krwi nowoczesnymi metodami chromatograficznymi Paweł K. Kunicki

Terapeutyczne monitorowanie stężenia leku we krwi odgrywa kluczową rolę dla ustalenia optymalnej dawki wszystkich podstawowych leków immunosupresyjnych u pacjentów po przeszczepieniach narządowych. Leczenie immunosupresyjne polega na równoczesnym stosowaniu kilku leków w określonych schematach, w zależności od przeszczepionego narządu i charakterystyki klinicznej pacjenta. Spośród podstawowych leków immunosupresyjnych, inhibitory kalcyneuryny-cyklosporyna (CSA) i takrolimus (TAC) oraz inhibitory mTOR - ewerolimus (EWE) i syrolimus (SYR) wymagają oznaczania stężenia we krwi pełnej, natomiast kwas mykofenolowy (MPA) powinien być oznaczany w osoczu krwi. Obecnie pomiar stężenia leków immunosupresyjnych opiera się głównie na metodykach immunochemicznych, które są dostosowane do rutynowych oznaczeń w laboratoriach diagnostycznych, zapewniając dużą automatyzację analiz oraz często satysfakcjonujące parametry walidacji. Nieustannie jednak największym problemem jest brak wystarczającej specyficzności metod immunochemicznych powodujący uzyskiwanie zawyżonych wyników, jak również relatywnie wysoka cena samych odczynników. Alternatywą jest stosowanie metod chromatograficznych zapewniających wiarygodne wyniki oznaczeń. Referencyjną techniką analityczną jest chromatografia cieczowa połączona z podwójną detekcją masową (LC-MS/MS). Dotychczas medyczne laboratoria diagnostyczne nie korzystały z techniki LC-MS/MS z uwagi na kosztowną aparaturę oraz wyspecjalizowany personel analityczny. Dodatkowo, pokutuje przekonanie, że metodyka taka jest przeznaczona dla placówek naukowo-badawczych lub przemysłowych, a jest zbyt wyrafinowana do rutynowego stosowania w diagnostyce laboratoryjnej. Obniżająca się cena aparatury w połączeniu z dostępnością komercyjnych zestawów aplikacyjnych przeznaczonych do analizy kilku leków jednocześnie oraz niewielkie zużycie odczynników i krótki czas analizy sprawiają, że technika LC-MS/MS jest coraz szerzej wykorzystywana w nowoczesnej terapii monitorowanej. Historycznie, w Pracowni Farmakologii Klinicznej i Terapii (PFKiT) w oznaczaniu leków immunosupresyjnych stosowane były liczne metody immunochemiczne: FPIA®, MEIA®, EMIT®, ACMIA®, PETINIA®, QMS®. W roku 2011 we współpracy z Instytutem Biotechnologii i Antybiotyków w Warszawie rozpoczęliśmy jako pierwsze medyczne laboratorium diagnostyczne w Polsce monitorowanie EWE techniką LC-MS/MS. Ostatnio, w PFKiT do monitorowania leków immunosupresyjnych wdrożona została technika ultrasprawnej chromatografii cieczowej (UPLC) połączonej z tandemową detekcją masową (MS/MS). Do badań wykorzystano system UPLC-MS/MS -Acquity Ultra Performance LC (Waters. USA) oraz certyfikowany zestaw analityczny MassTox® dedykowany dla leków immunosupresyjnych (Chromsystems, Niemcy). Opracowana oryginalna metoda umożliwiająca jednoczesną analizę CSA, TAC, EWE i SYR w próbkach krwi pełnej została zwalidowana w zakresie dostępnym dla komercyjnych zestawów zawierających wstępnie przygotowane kalibratory, kontrole i standardy wewnętrzne, a uzyskane parametry walidacji (specyficzność, liniowość, powtarzalność kalibracji, precyzja i dokładność wewnątrz- i międzyseryjna decydujące o zakresie metody) spełniły wymagania stawiane metodom bioanalitycznym przez Europejską Agencję Leków (EMA).

Dla oznaczania stężenia MPA w PFKiT opracowano autorską metodykę chromatograficzną HPLC-UV, która po kompleksowej walidacji w zakresie stężeń: 0,1-40 pg/ml została zastosowana w rutynowej terapii monitorowanej. Opracowana procedura analityczna jest prosta, czas wykonania badania - krótki, a metoda jest specyficzna zapewniając uzyskiwanie wiarygodnych wyników, które w przeciwieństwie do metod immunochemicznych (EMIT®, PETINIA®) - nie są zawyżone w wyniku reakcji krzyżowej odczynników z produktami metabolizmu MPA cechującej te metody immunochemiczne.

Przedstawione nowoczesne metodyki chromatograficzne są wygodnym i wiarygodnym narzędziem zarówno dla potrzeb rutynowej terapii monitorowanej leków immunosupresyjnych, jak i dla prowadzenia badań farmakokinetycznych.

Perspektywy dla terapii monitorowanej w leczeniu depresji Halina Matsumoto

Według WHO głównymi powodami inwalidztwa w skali globalnej są : depresja i zaburzenia lękowe. Wg prognoz, w 2020 roku liczba zachorowań na depresję ma przewyższyć zachorowalność na choroby ze strony układu sercowo-naczyniowego. Problemy związane z leczeniem depresji, to:

•    wzrost kosztów społecznych na skutek zaburzeń w funkcjonowaniu pacjentów

•    dramatyczny wzrost liczby przypisywanych leków przeciwdepresyj-

•    dobry efekt terapeutyczny osiąga się jedynie u 40-70% leczonych

•    ocena skuteczności klinicznej możliwa jest dopiero po 6-8 tygodniach leczenia.

293