3685665864

WYKŁADY

wybranych hormonów steroidowych testami immimochemicznymi i jest obarczona błędami wynikającymi z interakcji przeciwciał używanych w testach z lekami (np. spirolaktonem) oraz metabolitami hormonów steroidowych o zbliżonej strukturze chemicznej. Niektóre testy immunoche-miczne np. do oceny stężenia dihydrotestosteronu oraz 21-deoksykorty-zolu - najbardziej specyficznego metabolitu dla rozpoznania wrodzonego przerostu nadnerczy (WPN) są trudno dostępne. Zastąpienie testów im-munochemicznych metodą LC-MS/MS pozwala na usprawnienie diagnostyki poprzez oznaczanie w jednej analizie stężeń niezbędnych paneli hormonów sterydowych oraz porównanie ich stosunków ilościowych. Wprowadzenie metody LC-MS/MS do rutynowej diagnostyki medycznej na świecie stało się faktem ponieważ dysponuje ona możliwościami niedostępnymi dla obecnie stosowanych metod, pozwalając przy okazji uniknąć błędów z nimi związanych. Polska w tym zakresie znacznie pozostaje w tyle za USA i zachodnią częścią Unii Europejskiej.

II. BADANIA W MIEJSCU OPIEKI NAD PACJENTEM

Badania w miejscu opieki nad pacjentem - koncepcja, zalecenia,

regulacje

Bogdan Solnica

Rozwój metod intensywnej opieki medycznej (oddech wspomagany i zastępczy, wspomaganie krążenia, rewaskularyzacja niedokrwione-go myocardium i in.) oraz rosnąca liczba innych procedur klinicznych stwarzają potrzebę radykalnego skrócenia czasu oczekiwania na wyniki badań laboratoryjnych (TAT, tum-around time), a często wyników w czasie rzeczywistym. Wykonywanie badań w laboratorium, z fazą przedanalityczną, analityczną i poanalityczną, często nie może zapewnić wymaganego TAT. Najbardziej efektywnym sposobem skrócenia TAT i otrzymywania wyników badań w czasie rzeczywistym jest wykonywanie ich w miejscu opieki nad pacjentem (POCT, point-of-care testing). Koncepcja POCT rozwijana jest od końca lat 1980. i obecnie ten sposób wykonywania badań jest nieodwracalnym trendem w diagnostyce laboratoryjnej. Konsekwencją przeniesienia wykonywania badań do miejsc opieki nad pacjentem było stworzenie nowej kategorii aparatury laboratoryjnej - obecnie ten segment rynku IVD rozwija się najszybciej. Istotnymi aspektami POCT są kwalifikacje personelu wykonującego te badania oraz system jakości. Wskazania do wykonywania badań w trybie POCT oraz zalecana ich organizacja zostały opisane w zaleceniach praktyki medycyny laboratoryjnej, jak np. w wydawnictwie amerykańskiej NACB z 2006. „Evidence-based Praclice for Point-of-Care Testing". Są one również przedmiotem zapisów normy PN-EN ISO 22870 z 2007. "Badania w miejscu opieki nad pacjentem. Wymagania dotyczące jakości i kompetencji. Warto podkreślić, że zarówno zalecenia NACB jak i polska norma przewidują aktywny udział i odpowiedzialność centralnego laboratorium placówki służby zdrowia w zakresie organizacji i wyposażenia stanowisk POCT oraz szkolenia i kontroli jakości.

Czynniki determinujące jakość badań POCT Jan Kanty Kulpa

Badania laboratoryjne stały się, niezbędnym elementem medycyny klinicznej, obserwuje się dynamiczny wzrost zapotrzebowania na wyniki badań laboratoryjnych, na poszerzenie zakresu badanych parametrów. Diagnostyka laboratoryjna jest jedną z dziedzin medycyny o wyjątkowo rozbudowanym systemie kontroli jakości wykonywanych badań. Międzynarodowe normy (IS0 17025 jak i IS015189) wyraźnie precyzują wzorce. których spełnienie zwiększa prawdopodobieństwo wiarygodnych wyników, a akty legislacyjne nakładają na medyczne laboratoria diagnostyczne obowiązek ich wdrażania. Konsekwencją rozwoju metod intensywnej opieki medycznej, którego od szeregu lat jesteśmy świadkami jest znaczący - tak pod względem liczby jak i asortymentu wykonywanych badań - rozwój działu badań diagnostycznych wykonywanych przy łóżku chorego (point of care testing-POCT), których podstawową zaletą jest minimalizacja czasu oczekiwania na wynik. Stwarza to określone wymagania odnośnie technik i aparatury pomiarowej stosowanych przy wykonywania tego typu badań. Przy pełnym zrozumieniu dla znaczenia wyników POCT w intensywnej opiece medycznej, należy być świadomym zagrożeń, jakie ten tryb wykonywania badań stwarza dla ich wiarygodności. Minimalizacja - prawie do zera - czasu trwania fazy przeda-nalitycznej bynajmniej nie zapewnia eliminacji, przynajmniej niektórych czynników, które mogą być przyczyna błędnego wyniku badania. W fazie pomiarowej, pomimo jej znacznej automatyzacji i ograniczenia czynności, istotny problem stanowią ograniczenia profesjonalnych umiejętności wykonawców badań, brak systemów kontrolnych jak i autoryzacji wyników badań, problemy z elektroniczną dokumentacja wyników badań. W fazie poanalitycznej brak istotnych informacji dotyczących pacjenta może stwarzać trudności dla prawidłowej interpretacji wyników badań. Świadomość tych wszystkich ograniczeń leży u podstaw określenia ro i wymagań, jakie stawiane są przed medycznym laboratorium diagno stycznemu w zakresie pomocy i opieki nad badaniami wykonywanym w trybie POCT, obejmującymi zarówno udział w wyborze aparatury po miarowej, szkoleniu kadr, jak i przygotowaniu instrukcji wykonawczych systematycznej kontroli wykonawstwa badań oraz procedur konserwa cyjnych. Należy mieć pełną świadomość, ze tylko wówczas wynik ba dania w trybie POCT jest bezpieczny i wnoszący istotne informacje dla podejmowania decyzji w trakcie intensywnej opieki medycznej, jeżeli jest wiarygodny.

Laboratoryjne parametry krytyczne w stanach zagrożenia życia, ich przydatność w szpitalnym oddziale ratunkowym i oddziale intensywnej terapii.

Wojciech Gaszyński

W stanach zagrożenia życia pacjentów leczonych w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym (SOR) i w Oddziale Intensywnej Terapii (OIT) poza badaniem przedmiotowym poszkodowanego , kluczową rolę w szybkiej diagnostyce a tym samym w stabilizacji stanu chorego odgrywają badania laboratoryjne wykonywane przyłóżkowo w SOR i OIT.

Badania te określane jako „laboratoryjne parametry krytyczne" powin-ne być wykonane w pierwszej kolejności po badaniu podmiotowym (jeżeli wywiad jest możliwy) i badaniu przedmiotowym (ocena fizykalna) w stanach krytycznych u chorego przed dalszą szczegółową diagnostyką, bowiem w oparciu o wyniki tych badań wdrażane są określone procedury ratunkowe diagnostyczno-lecznicze.

Do „laboratoryjnych parametrów krytycznych" wykonywanych przyłóżkowo w SOR w zależności od stanu pacjenta zaliczamy:

1.    U wszystkich pacjentów nieprzytomnych, konieczne jest natychmiastowe oznaczenie stężenia glukozy we krwi;

2.    U wszystkich chorych bladych, z przyśpieszonym tętnem, niskim lub nieoznaczalnym ciśnieniem tętniczym krwi konieczne jest natychmiastowe oznaczenie stężenia hemoglobiny i wartości hematokrytu;

3.    U wszystkich chorych z zaburzeniami rytmu serca, konieczne jest natychmiastowe oznaczenie stężenia jonów potasu we krwi;

4.    U wszystkich chorych z bólami w klatce piersiowej, konieczne jest wykonanie natychmiastowe oznaczenia enzymów sercowych;

5.    U wszystkich chorych z zaburzeniami oddechowymi, konieczne jest wykonanie natychmiastowe gazometrii krwi z uwzględnieniem methemoglobiny i stężenia CO;

6.    Do „laboratoryjnych parametrów krytycznych” wykonywanych przyłóżkowo w OIT poza wymienionymi wyżej wykonywanymi w SOR w zależności od stanu pacjenta zaliczamy:

7.    U wszystkich chorych z zaburzeniami oddechowymi wentylowanymi mechaniczni, konieczne jest wykonywanie przyłóżkowe gazometrii krwi z uwzględnieniem równowagi kwasowo zasadowej i wodno-elektrolitowej;

8.    U wszystkich chorych z ciągłą terapią nerkozastępczą z użyciem cytrynianów, konieczne jest oznaczanie przyłóżkowe wapnia zjoni-zowanego;

9.    U wszystkich chorych z punktacją APACHE II > 15 pkt., konieczne jest wykonywanie przyłóżkowe stężenia glukozy we krwi.

10.    U wszystkich chorych z objawami krwawienia, powinno się wykonywać przyłóżkowo badania tromboelastograficzne;

11.    Uzasadnieniem dla wykonywania badań laboratoryjnych przyłóż-kowych są stany zagrożenia życia i konieczność podjęcia natychmiastowej terapii. Decyduje czas otrzymania wyniku badania a tym samym podjęcia decyzji terapeutycznej.

Rola diagnosty w organizacji badań POCT Alicja Utracka

Centralne Laboratorium Kliniczne Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku, w odpowiedzi na potrzeby klinicystów

287