4170573499

ORZECZENIE LEKARSKIE nr....../(rok)

W wyniku badania lekarskiego przeprowadzonego na podstawie ait. 75 ust. I pkt l/pkt 2/pkt 3 /pkt 4/pkt 5/pkt 7/pkt 8*‘ ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2019 r. poz. 341, zpóźn. zm.)

u Pana/Pani^M...............................................................................................................................

(iwię i MECwidco)

numer PESEL, a w przypadku osoby, której nic nadano numeru PESEL - nazwa i numer

dokumentu stwierdzającego tożsamość.............................—.............„..............—........................

zamieszkałcgo(*łej).................~...............................................~..................................................

(mKjKOwak. ulica. nr domu i Matu)

Stwierdzam

1. Brak/istnienic** przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami, do których jest wymagane:

1)    prawo jazdy kategorii:**¹

a)    (1 AM, Al, A2, A, BI. B, B+E, T,

b)    [ JC1.C1+E, C.C+E, Dl. DI+E,D,[HE.

c)    [ICI.Cl+E.C.C+E;^

2)    (J pozwolenie na kierowanie tramwajem**'