1869685118

ZGŁOSZENIE NA KONFERENCJĘ (część warsztatowa dla terapeutów uzależnień)
GŁÓD I NIENASYCENIE W PSYCHOTERAPII UZALEŻNIEŃ
18-19 listopada 2015r. w hotelu ECHO pod Kielcami
Imię i Nazwisko
Adres zamieszkania
Dane kontaktowe	Telefon/fax
	e-mail
Miejsce i adres zakładu pracy oraz zgoda pracodawcy na uczestnictwo w konferencji			Wyrażam zgodę na udział Pani/Pana............................. w konferencji w dniach 18-19 listopada 2015r.
		pieczątka zakładu pracy (z adresem)	podpis i pieczątka kierownika zakładu
Zajmowane stanowisko
Kwalifikacje zawodowe (zaznaczyć właściwe)		□    osoba z certyfikatem specjalisty terapii/osychoteraDii uzależnień □    osoba uczestniczącą w programie szkoleniowym w zakresie specjalisty terapii/psychoterapii uzależnień □    osoba z certyfikatem instruktora terapii uzależnień
W przypadku zakwalifikowania na konferencję deklaruję, że: (zaznaczyć właściwe)		[3 będę korzystać z dwóch noclegów 17/18 oraz 18/19 listopada 2015r. i wyżywienia (18-19.11), wniosę opłatę konferencyjną (część szkoleniowa) w wysokości 300złotych i prześlę dowód wpłaty najpóźniej do dnia 26.06.2015r □    będę korzystać z jednego noclegu 18/19 listopada 2015r. i wyżywienia (18-19.11), wniosę opłatę konferencyjną (część szkoleniowa) w wysokości 250 złotych i prześlę dowód wpłaty najpóźniej do dnia 26.06.2015r □    będę korzystać z dwóch noclegów 17/18 i 18/19 listopada 2015r. i wyżywienia (17-18-19.11), wniosę opłatę konferencyjną (część naukowa i szkoleniowa) w wysokości 350złotych i prześlę dowód wpłaty najpóźniej do dnia 26.06.2015r D będę korzystać tylko z wyżywienia w dniach 17, 18,19 listopada 2015 r., wniosę opłatę konferencyjną (część naukowa i/lub szkoleniowa) w wysokości 200zł i prześlę dowód wpłaty najpóźniej do dnia 26.06.2015 r.

Prosimy sprawdzić czy zostały wypełnione wszystkie rubryki!

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby organizacji konferencji „Pomoc rodzinie osób uzależnionych - teoria i praktyka" zgodnie z ustawą o ochronie dartych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.)

(data, podpis uczestnika)