Wzór Nr 1/1951 r <po/.)
/.WIĄZEK M h ODZIEŻ Y POLSKIEJ
......................
Miejscowość ............ ..
Gmina — Dzielnica........
Powiat • Miasto irydz...
■> V.r- T;a 1/ }■<«! 4. CWD. V/-\VA.Jł.J$. Zam. NrJJMlł ?/u.
-• .» a<cvccn». w-«« loo-ocio zcss. i 10 k. zam. »ia,XIl.i3: i*«o: i. Ki: vu. At/«o k i-jj-