Zginęła również cała załoga. Po odtworzeniu nagrania z kabiny pilota okazało się, że załoga przez długi czas była nieświadoma istniejącego zagrożenia. Nie stwierdzono żadnych oznak paniki, aż do momentu usłyszenia alarmu - 200 stóp nad powierzchnią ziemi. Wówczas było już za późno, aby uniknąć rozbicia.
W przeprowadzonym dochodzeniu nie wykryto mechanicznych usterek, które mogłyby spowodować wypadek, nie stwierdzono także zaniedbania ze strony załogi. W trakcie dalszych badań ustalono, że podstawowym czynnikiem prowadzącym do katastrofy, był źle zaprojektowany układ sterujący autopilota (Rysunek 1.1.1).
Rysunek 1.1.1. Oryginalny interfejs FCU (Airbus A320).
Źródło: Supporting Strategie Knowledge Structures to Enhance Cockpit Safety.
wybierz tryb wprowadzania parametrów
podaj parametr
jeśli instrukcja nie jest kompletna, wprowadź następny parametr, w przeciwnym razie wybierz tryb autopilota
i
4 sekundy opóźnienia
wykonanie
Rysunek 1.1.2. Procedura wprowadzania parametrów lotu (Airbus A320).
Jednostka sterująca lotem (FCU) zbudowana jest z kilku przełączników, umożliwiających wprowadzanie danych w różnych postaciach. Przykładowo prędkość lotu może być wyrażona w stopach na minutę lub w machach (w odniesieniu do prędkości rozchodzenia się dźwięku w powietrzu). Dozwolone jest także stosowanie kombinacji parametrów, np. zejście na wysokość 15,000 stóp z prędkością 400 stóp na minutę. Ostatnim krokiem jest wybór autopilota, który realizuje wprowadzone instrukcje. Służy do tego sześć przycisków umieszczonych na dole FCU. Wciśnięcie pierwszego przycisku oznacza uruchomienie Autopilota 1, po odczekaniu czterosekundowego opóźnienia.
12