Do p.oc'" piel~gnowania zaliczamy nast~pLljqCeetapy:
leap: rozpoznanie sytuacji pacjenta (gromadzenie clanycJ1, analiza i synteza, diagnoza
pieJ~gn.iarska),
II etap: Planowanie opieki (ustalenie priorytet6w piel~gnacyjnych, ustalenie
piel~gnowania, zlecenia piel~gniarskie)
III etap: Ocena - analizowanie wynik6w 12
W procesle piel~gnowan.ie jest oparte na wiedzy posiadanej przez piel~gniark~.
Opieka srodowiskowa jest w spos6b ciqg!y, zaplanowany i kontrolowany.
Wsp6!czesnie proces piel~gnowania jest profesjonalnq, metodq, praktyki ;P~~skiej.
Wprowadza stosowanie swiadczenia opieki calosciowej, opartej na podstawach teorii
pielttgniarstwa zindywidualizowanego, przemyslanej, celowej, planowanej, kontrolowanej
i ocenianej.
Proces piel~gnovvania jako naukowa metoda zapewnienia pielttgniarskiej pomocy
jest esencjq, praktyki piel~gniarskiej 13.
Formulowanie diagnozy piel~gniarskiej poprzedzane jest gromadzeniem danych,
kt6re dotyczq, stanu fizycznego, psychicznego, spolecznego, duchowego cz!owieka i jego
kulturowych uwarunkowall . Wnioski z analizy i syntezy zgromadzonych danych s!uzq,
formulowaniu diagnozy pielttgniarskiej, kt6ra stano wi podstawtt do planowania i
podejrnowania dziaian pielttgniarskich. Ocenianie, ostatni etap procesu piel~gnowania,
polega na por6wnaniu uzyskanych efekt6w z zaiozonymi celarni. Stanowi to wazny
warunek efektywnosci procesu piel~gnowania.
6.1. Proces piel~gnowania pacjenta hospitalizowanego z przewlekl~ obturaeyjn~
ehorob~ plue (POChP)
Problem Cel opieki Plan opieki
Dusznosc wdechowo- U!atwienie oddychania - u!ozenie pacjenta w 16iku
wydechowa zrnniejszenie dusznosci w pozycji wysokiej (np.
siedzq,ca podparta
poduszkami)
stosowanie tlenoterapii
przez wq,sy ( 1- -181
godz.ldob~) " rzepl . --
2,5 IImin. pod o. Iol
gazometri'
dbanie 0 droznosc
cewnika, zmlana
po!ozenia cewnika co 12
godz. celem unikni~cia
odlezyn w jamie nosowej
wykonanie z1econych
nebulizacji wg
okreslonych godzin
zapewmel1le
prawidlowego
mikroklimatu
sali przez:
wietrzenie,
utrzymanie
wilgotnego
powietrza w
granicach
50-70%,
utr,zymanie
temperatury
18-200C
zapewnienie 1uinej
bie1izny osobistej
niekr~pujqcej ruch6w
klatki piersiowej
'Yvyjasnienie
bezwzgl~dnego
zaniechania
papieros6w
prowadzenie
karty
obserwacyjnej
(liczba
oddech6w,
t~tno,
cisnienie)
obserwacja zabarwienia
sk6ry (sinica)
pomoc w czynnosciach
nasilajqcych dusznosc
zape'vvnienie diety
lekkostra wnej
obserwacja regularnosci
wypr6Znien
podanie lek6w
rozszerzajqcych oskrzela i
lek6w mukolitycznych
stosowanie kinezyterapii
og61nokondycyjnej,
oddechowej (wydluzony
wdech i wydech)
nauka oddychania torem
brzusznym
niedopuszczanie
do
znieksztakenia
klatki
. . .
pIers 10weJ
Niepok6j pacjenta zwiqzany z Zapewnienie cz~sta obecnosc przy
hospitalizacjq, oraz zlym bezpieczenstwa chorym i uspokajanie go
stanem zdrowia, dusznosci'l zmniejszenie niepokoju wyHumaczenie istoty
choroby 1 sposobu
leczenia
stworzenie atmosfery
zyczliwosci 1
bezpieczenstwa
ulatwienie kontaktu z
rodzin'l
sprawne \vykonywanie
zabieg6w piel~gniarskich
zapewnienie 0 mo:zliwosci
udzielenie
natychmiastowej pomocy
ulatwienie zasyplama,
pozostawienie oswietlenia
nocnego
dieta lekkostrawna,
bogatobialkowa,
witaminowa,
potrawy
apetyt
posilki cz~sto w malych
ilosciach
cieple plyny do picia
spozywanie owoc6w 1
warzyw
czynnosci opanowuJ'lce
dusznosc 1 zwi~kszaj'lce
tolerancj~ wysilku
fizycznego, gdyz maJ'l
wplyw na apetyt
Mozliwosc "vyst~powania zmmeJszeme mozliwosci - obserwacja objaw6w
infekcji bakteryjnych wyst~powania infekcji stanu zapalnego
(temperatura, kaszel)
charakter plwociny,
nasilenie dusznosci,
oslabienie)
udzial w leczeniu
farmakologicznym stanu
zapalnego
uzupelnienie plyn6w
zapewmeme higieny
osobistej, zmiana bielizny
poscielowej
gimnastyka oddechowa,
oklepywanie (nauka
oddychania
przeponowego)
- udroznienie dr6g
oddechowych
- poranna toaleta oskrzeli na
czczo
- powtarzanie 3-4 razy
dziennie
- drenaz u!ozeniowy
- inhalacje ze srodka
mukolitycznego
- ciep1e p!yny
- efektywny kaszel
- gimnastyka oddechowa
-gimnastyka
)g61nousprawniajqca
- zapewmerue ClSZY 1
spokoju na Sali
Kaszel wilgotny - nauczame 1 zach~canie
odkrztuszaniem plwociny pacjenta do gimnastyki
oddechowej przez 5-10
minut co 2 godz. i kaszlu z
odpluwaniem wydzieliny
- stosowanie inhalacji
drenazu zlozeniowego
- oklepywanie klatki
. . .
plersloweJ
- zmiana ulozenia
- podanie cieplych plyn6w
do picia
- pouczeme pacjenta, aby
zaslanial usta 1 nos w
czaSle kaszlu 1 Llzywa!
chusteczek jednorazowego
uzytku
- zapewrueme dostatecznej
ilosci chusteczek 1
usuwame brudnych, oraz
pojemnik6w
jednorazowego uzytku
- obserwacja charakteru
odkrztuszania wydzieliny
(ilosc, zapach, katar,
cz~stotliwosc)
- udzial w farmakoterapii
- wietrzenie 1 nawilzanie
sali
Niech~c do ruchu, Zapewnienie potrzeb dnia - pomoc w toalecie calego
ogramczeme aktywnosci z codziennego ciala 1 w utrzymaniu
higieny
powodu nasilaj'lcych Sl~
stosowanie udogodnien
(dodatkowe poduszki pod
plecy
informacje 1 koniecznosc
mchu, cwiczen
izomerycznych konczyn
dolnych
obecnosc przy pacJencie
podczas cwiczen
Mozliwosc wystqpienia Wczesnewykrycie objawow i - kontrola RR I tt(tna,
powiklania z powodu wzrostu zapobieganie powikianiom odnotowywanie
wartosci RR i t~tna parametr6w w karcie
obserwacyjnej
udziai w farmakoterapii
obserwacja pacjenta
ogramczeme aktywnosci
ruchowej
prowadzenie karty
bilansow plynow
sprawdzenie pOZlOmu
elektrolitow w SurOWICY,
pO wyniku ewentualne
podanie drog't dozyln't
wlewu z potasem
obecnosc przy chorym
poinformowanie chore go
o koniecznosci unikania
nagiych zmIan POZYCJI
ciala (moiliwosc
wysta..rienia zaburzen
rownowagi 1
niebezpieczenstwa upadku
zapewnienie spokoju na
sali
IZmniejszenie obrz~kLl prowadzenie bilansu
plynow
obserwacja obrzt(kow
I
dieta z ograniczeniem soli
kontrola masy ciala
I
przed I Uiatwienie zasnit(cia zapewmeme potrzeby
Bezsennosc,
bezpieczenstwa
zasni~ciem
rozmowa z pacjentem
przed zasni~ciem
podanie leku
uspokajaj'tcego na
zlecenie lekarza
przed Uspokojenie pacjenta poinformowanie 0
Lt(k pacjenta
badania koniecznosci wykonania
wykonaniem
badania
spirometrycznego
poinformowanie pacjenta
o przebiegu i celu badania
obserwacja pacjenta przy
wykonywaniu badania
Wystqpienie stanu zapalnego Zmiana miejsca wklucia zalozenie wklucia zgodnie
w mlejSCU wktucia
z zasadami aseptyki
obwodo\vego poinformowanie 0
koniecznosci zalozenia
wklucia i zmiany jego
utrzymanie w czystosci
okolicy miejsca wklucia
obserwacja mlejSCa
wklucia
Mozliwosc wystqpienia Zapobieganie powiklaniom,- wyjasnienie przyczyny
powodu wczesne ich v.ykrycie, powstania
powiklan z kandydozy
stosowania leczenia uswiadomienie pacjenta 0 jamy ustnej
prawidlov.ym stosowanill - przestrzeganie godzin 1
steroidowego
lek6w steroidowych kolejnosci zazywania
lek6w do nebulizacji
plukanie jamy ustnej po
wziewach
wlasciwa higiena
konc6wki doustnej od
nebulizatora
utrzymanie w czystosci
pojemnika zabierajqcego
lek do nebulizacji 1
koniecznosc plukania go
pO kazdym leku
edukacja pacjenta 0
mozliwosci wystqpienia
powiklan z powodu
zazywania steroid6w 1
mozliwosci wystqpienia
dzialan niepozqdanych
IOiH,,:?Hi:,\!iliA Ot,t~t;l!\HJWA
2 pl~d~Sd[~i~l~
'~~(~\);~~;~I;~;~~~Pii