kl i ni ka
Proces pielęgnowania jako metoda pracy
Nursing process as a method of work
Maria T. Szewczyk, Katarzyna Cierzniakowska, Alina Stodolska, Justyna Cwajda, Violetta Górna
S t r e s z c z e n i e
S
t
r
e
s
z
c
z
e
n
i
e
Koncepcja procesu pielęgnowania zrodziła się na gruncie amerykańskim w latach 50. XX w. W Polsce
proces pielęgnowania jako metoda pracy stosowany jest w wielu szpitalach i lecznictwie otwartym. Jest
dynamiczną, uniwersalną metodą pracy pielęgniarskiej, którą można stosować w każdej sytuacji. Jest to
metoda prowadząca do cyklicznego rozpoznawania i rozwiązywania problemów chorego. W niniejszej
pracy przedstawiono założenia teoretyczne procesu pielęgnowania wraz z jego dokumentacją.
Słowa kluczowe: założenia teoretyczne, proces pielęgnowania.
S
ł
o
w
a
k
l
u
c
z
o
w
e
:
A b s t r a c t
A
b
s
t
r
a
c
t
Conception of nursing process was evolved in the 50 of XX century in USA. In Poland nursing process
as a method of work is used in many hospitals and outpatient clinics. It is a dynamic and universal method
of nursing which can be used in every situation. This method leads to cyclic identification and solving pa-
tients problems. This article discusses theoretical principles of nursing and special documentation.
Key words: theoretical approach, nursing process.
K
e
y
w
o
r
d
s
:
WieloetapowoS
ć procesu pielęgnowania prowa-
Cechy procesu pielęgnowania
dzi do podejmowania systematycznych i powtarza-
Proces pielęgnowania charakteryzuje się systema-
jących się działań pielęgniarskich w sposób uporząd-
tycznym rozwiązywaniem problemów. Ukierunko-
kowany [1, 5 7].
wany jest na biologiczne, psychiczne, społeczne i du-
chowe potrzeby chorego i jego S
rodowiska. Proces
CiągłoS
ć i dynamika to okreS
lony ciąg działań,
C
i
ą
g
ł
o
S

ć
i
d
y
n
a
m
i
k
a
pielęgnowania cechuje:
powiązanych ze sobą i wzajemnie zależnych od sie-
" wieloetapowoS
ć,
bie (ryc. 1.). Podjęcie interwencji pielęgniarskich
" ciągłoS
ć i dynamika,
i ich ocena zaistnieje wówczas, gdy są spełnione
" logicznoS
ć i czasowe następstwo,
wszystkie poprzedzające warunki. Czteroetapowy
" całoS
ciowe podejS
cie do pielęgnowanego,
proces pielęgnowania to pewien cykl, który może być
" szerokie możliwoS
ci realizowania ze względu na
powtarzany wielokrotnie. Liczba powtórzeń zależy
przedmiot i zakres działań [1 4].
od zmian zachodzących w stanie zdrowia chorego
oraz skutecznoS
ci podjętych działań [1].
WieloetapowoS
ć składa się z czterech następują-
W
i
e
l
o
e
t
a
p
o
w
o
S

ć
cych po sobie etapów: rozpoznania stanu pacjenta
i S
rodowiska, planowania opieki nad pacjentem i S
ro-
dowiskiem, realizowania planu i oceniania wyników.
III cykl
Etapy procesu pielęgnowania są ze sobą połączone,
II cykl
tzn. że np. po rozpoznaniu problemów pacjenta i po-
I cykl
III
I II IV
stawieniu diagnozy pielęgniarskiej następuje etap II
I II III IV
 planowanie opieki. Każdy z etapów zawiera nastę-
I II III IV
pujące po sobie fazy, np. w etapie pierwszym: faza
I  gromadzenie danych, faza II  analiza, faza III 
stawianie diagnozy pielęgniarskiej. Ryc. 1. CiągłoS
ć i dynamika procesu pielęgnowania [1]
R
y
c
.
1
.
przewodnik lekarza 1
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
kl i ni ka
C
a
ł
o
S

c
i
o
w
e
p
o
d
e
j
S

c
i
e
d
o
p
i
e
l
ę
g
n
o
w
a
n
e
g
o
i
S

r
o
-
Dynamikę okreS
la intensywnoS
ć opieki nad pa- CałoS
ciowe podejS
cie do pielęgnowanego i S
ro-
D
y
n
a
m
i
k
ę
d
o
w
i
s
k
a
,
w
k
t
ó
r
y
m
p
r
z
e
b
y
w
a
.
cjentem i jego S
rodowiskiem. Powtarzające się dowiska, w którym przebywa. Warto w tym miejscu
progresywne przemiany odnoszące się do pacjen- przytoczyć definicję zdrowia człowieka w ujęciu
R
wiatowej Organizacji Zdrowia (Genewa, 1976),
ta i jego S
rodowiska dotyczą również pielęgniarki
wg której zdrowie jest stanem całkowicie dobrego samo-
podejmującej działania. Pielęgniarka podejmuje
decyzje w zakresie pielęgnowania oparte na fak- poczucia fizycznego, psychicznego i społecznego, nie tylko
brakiem choroby czy ułomnoS
ci. Cieszenie się najwyż-
tach, ma możliwoS
ć ich korygowania. Etapowe po-
szym osiągalnym poziomem zdrowia jest jednym z funda-
dejS
cie do pielęgnowania jest procesem dynamicz-
mentalnych praw każdego człowieka, bez względu na
nym, opartym na logicznym i krytycznym myS
le-
rasę, religię, przekonania polityczne, warunki ekonomicz-
niu [1 3, 8].
ne lub socjalne. Zdrowie wszystkich ludzi jest sprawą
podstawową dla osiągnięcia pokoju i bezpieczeństwa,
LogicznoS
ć i czasowe następstwo są rozumiane
L
o
g
i
c
z
n
o
S

ć
i
c
z
a
s
o
w
e
n
a
s
t
ę
p
s
t
w
o
uzależnioną od wszechstronnej współpracy jednostek
jako racjonalne, uzasadnione, konsekwentne przej-
i państw. Rozciągnięcie na wszystkich ludzi korzyS
ci wy-
S
cie od fazy do fazy i od etapu do etapu (tab. 1.).
pływających z nauk medycznych, psychologicznych i in-
Takie podejS
cie pokazuje, że są działania wcze-
nych pokrewnych jest podstawą osiągnięcia dobrego sta-
S
niejsze i póx
niejsze, poprzedzające i następujące,
nu zdrowia [12].
np. po zebraniu i udokumentowaniu informacji
Deklaracja ałmaatańska mówi, że zdrowie, które jest
o chorym i jego S
rodowisku pielęgniarka stawia
stanem całkowitego fizycznego, umysłowego i społecznego
diagnozę pielęgniarską, planuje, realizuje i ocenia
dobrego samopoczucia, nie zaS
występowaniem choroby lub
podjęte interwencje [2, 9 11].
niedołężnoS
ci, należy do podstawowych praw ludzkich (...),
Zasada logicznoS
ci i następstwa czasowego ma
jest najważniejszym celem. Dlatego też leczenie, jak
dużą wartoS
ć praktyczną i teoretyczną. Czas roz-
i pielęgnowanie nabiera szczególnego znaczenia [13].
wiązania problemów może być różny i zależy,
m.in. od stopnia ważnoS
ci problemu, S
rodowiska,
Szerokie możliwoS
ci realizowania procesu pielę-
S
z
e
r
o
k
i
e
m
o
ż
l
i
w
o
S

c
i
r
e
a
l
i
z
o
w
a
n
i
a
p
r
o
c
e
s
u
p
i
e
l
ę
-
wiedzy i umiejętnoS
ci pielęgniarki, warunków pra-
gnowania ze względu na przedmiot i zakres działań.
g
n
o
w
a
n
i
a
z
e
w
z
g
l
ę
d
u
n
a
p
r
z
e
d
m
i
o
t
i
z
a
k
r
e
s
d
z
i
a
ł
a
ń
.
cy, a także innych czynników.
Proces pielęgnowania można realizować w szeroko
rozumianej profilaktyce, w chorobie, w stanie umie-
rania i S
mierci. Z teoretycznego punktu widzenia nie
ma takich stanów, które wykluczałyby możliwoS
ć
Tab. 1. LogicznoS
ć podejmowania działań i przechodzenie od fazy
T
a
b
.
1
.
do fazy, od etapu do etapu
S
wiadczenia opieki pielęgniarskiej, opartej na pod-
stawach omawianego modelu. Chory jest wartoS
cią,
Fazy Etapy
ma godnoS
ć osobistą, a działania dotyczą najczęS
ciej
1. gromadzenie danych
2 zakresów opieki: chorego i jego rodziny [1, 2].
�!
Dlatego też proces pielęgnowania może być jed-
2. analizowanie i syntetyzowanie danych etap I
�!
noczeS
nie planowany w stosunku do chorego i jego
3. stawianie diagnozy pielęgniarskiej
rodziny. Np. chory ze stomią: jego rodzina trakto-
�!
wana jest jako grupa mająca do spełnienia okreS
lone
4. ustalanie celu opieki
zadania socjalne, opiekuńcze, wychowawcze, reha-
�!
bilitacyjne i inne. Pielęgniarka pod względem opie-
5. dobieranie osób, metod do realizacji etap II
�! ki traktuje rodzinę chorego jako całoS
ć, by móc
6. sformułowanie planu opieki
okreS
lić istotne zależnoS
ci, jakie zachodzą pomiędzy
�!
poszczególnymi członkami rodziny, jak również by
7. gotowość pielęgniarki do realizacji planu
móc okreS
lić możliwoS
ci opiekuńcze rodziny.
i jego realizacja
Zakres działań pielęgnacyjnych dotyczy m.in.
Z
a
k
r
e
s
d
z
i
a
ł
a
ń
�! etap III
rozwiązywania problemów w zakresie sfery bio-ps-
8. sprawdzenie gotowości pacjenta
i współpraca w realizacji planu
ycho-społecznej i duchowej chorego, jego rodziny
�!
i S
rodowiska. W sytuacji choroby pielęgniarka okre-
S
la m.in., czy pacjent posiada odpowiednią wiedzę,
9. analizowanie wyników opieki pielęgniarskiej
�! etap IV
umiejętnoS
ci, motywację i możliwoS
ci podjęcia sa-
10. formułowanie oceny
mopielęgnacji w domu i utrzymania zdrowia.
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
2 przewodnik lekarza
kl i ni ka
" układ nerwowy (wraz z narządami zmysłów,
I etap procesu pielęgnowania
w tym skórę),
I etap procesu składa się z 3 podstawowych faz:
" układ sercowo-naczyniowy,
1. Systematyczne gromadzenie danych o proble-
" układ oddechowy,
mach pielęgnacyjnych chorego i jego S
rodowi-
" układ pokarmowy,
sku.
" układ kostno-stawowo-mięS
niowy,
2. Analizowanie i syntetyzowanie danych.
" układ moczowo-płciowy.
3. Stawianie diagnozy pielęgniarskiej.
W zakresie układów pielęgniarka ocenia wystę-
pujące ograniczenia i obciążenia dla chorego oraz
Gromadzenie danych, ich zakres i charakter
G
r
o
m
a
d
z
e
n
i
e
d
a
n
y
c
h
,
i
c
h
z
a
k
r
e
s
i
c
h
a
r
a
k
t
e
r
związane ze stanem odbiegającym od normy moż-
(faza 1.). Liczba i charakter danych zależą od
(
f
a
z
a
1
.
)
.
liwoS
ci samopoczucia. Sformułowanie diagnozy
stopnia poznania przez pielęgniarkę podmiotu
pielęgniarskiej i okreS
lenie deficytu opieki w za-
opieki  pacjenta i jego S
rodowiska. Pielęgniarka
kresie samopielęgnacji chorego można wiązać
gromadzi dane od chorego i jego rodziny na temat
z danymi o jego rodzinie i społecznoS
ci: wieku,
stanu biologicznego, psychicznego, społecznego
płci, warunkach mieszkaniowych, charakterze wy-
i duchowego. Na tej podstawie można okreS
lić ro-
konywanej pracy, stanie psychicznym, nałogach
dzaj wymaganej i oczekiwanej pomocy, jej cel i za-
i przyzwyczajeniach, pełnionych rolach rodzinnych
kres. Informacje o chorym zebrane w pierwszym
i społecznych itp. Zebrane informacje oraz obser-
lub drugim dniu pobytu w szpitalu nie są ostatecz-
wacje pielęgniarskie są zapisywane w przeznaczo-
ne i należy je uzupełniać. Indywidualna współpra-
nych do tego celu arkuszach (historia pielęgnowa-
ca pielęgniarki z chorym pozwala na ciągłe uzu-
nia, karty pielęgnacyjne).
pełnianie i analizowanie danych, wyciąganie wnio-
sków i podejmowanie nowych działań. W tej
Dokumentacja procesu pielęgnowania (faza 2.)
D
o
k
u
m
e
n
t
a
c
j
a
p
r
o
c
e
s
u
p
i
e
l
ę
g
n
o
w
a
n
i
a
(
f
a
z
a
2
.
)
sytuacji poziom opieki S
wiadczonej na rzecz chore-
jest ważnym elementem współistniejącym z proce-
go i jego S
rodowiska będzie głównie zależeć od
sem pielęgnowania. Celem prowadzenia dokumen-
charakteru zgromadzonych danych, obserwacji
tacji jest dostarczenie jasnego zapisu informacji,
i podejmowanych interwencji pielęgniarskich. Per-
które służą do okreS
lenia problemów. Zebrane da-
manentne działania pielęgniarskie prowadzą do
ne powinny być czytelne, zwięzłe i zrozumiałe dla
progresywnego charakteru opieki.
całego zespołu pielęgniarskiego i lekarskiego.
MożliwoS
ci gromadzenia danych:
Zaprezentowany arkusz Historii pielęgnowania
 wywiad,
został opracowany i od kilkunastu lat jest wyko-
 obserwacja,
rzystywany w Katedrze i Klinice Chirurgii Ogól-
 analiza dokumentów,
nej Szpitala Wojewódzkiego w Bydgoszczy. Poza
 pomiary parametrów.
przedstawionym arkuszem, do nanoszenia danych
ródłem danych jest pacjent, członkowie rodzi-
służą różne warianty kart pielęgnacyjnych i skale
ny i inne osoby mogące udzielić znaczących infor-
dotyczące np. oceny ryzyka rozwoju odleżyn.
macji. Chory podczas pobytu w szpitalu także jest
poddawany systematycznej i dyskretnej obserwa-
3
.
f
a
z
ą
Kolejną, 3. fazą pierwszego etapu procesu pielę-
cji pielęgniarskiej. Ważnym x
ródłem danych jest
p
o
s
t
a
w
i
e
n
i
e
d
i
a
g
n
o
z
y
p
i
e
l
ę
g
n
i
a
r
-
gnowania jest postawienie diagnozy pielęgniar-
dokumentacja lekarska oraz codzienne pomiary
skiej. Z uwagi na szczególną wartoS
ć diagnozy
s
k
i
e
j
.
parametrów (np. ciS
nienia, tętna, temperatury, od-
w procesie pielęgnowania zagadnienia te omówio-
dechu) dokonywane przez pielęgniarkę.
no w odrębnym artykule.
Rodzaj danych:
" subiektywne o charakterze jakoS
ciowym, niewy-
II etap procesu pielęgnowania.
mierne, np. samoocena zdrowia, samopoczucie,
Ustalenie planu indywidualnego pielęgnowania
osamotnienie,
" obiektywne o charakterze iloS
ciowym, wymierne,
Planowanie opieki i cele pielęgnowania wynika-
porównywalne, np. skład morfotyczny krwi, cie- ją z rozpoznania i najczęS
ciej obejmują:
" wspieranie działań terapeutycznych lekarza pro-
płota ciała.
Pierwszy etap gromadzenia danych obejmuje wadzącego leczenie (wzmocnienie motywacji,
fakty i zdarzenia, które stanowią rzeczywistą war- edukacji i wykonywanie zleceń lekarskich),
" promocję zdrowia rodziny chorego, edukację
toS
ć dla pielęgnowania. Pielęgniarka ocenia:
przewodnik lekarza 3
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
kl i ni ka
zdrowotną, poprawę warunków sprzyjających utrzymania, czynnikach zagrożenia, uczenie samo-
zdrowiu, poprawę stanu zdrowia, jego zachowa- kontroli zdrowia, samooceny objawów, uczenie
nie i wzmocnienie, konkretnych czynnoS
ci opiekuńczych i pielęgna-
" ograniczenie i eliminowanie czynników ryzyka
cyjnych, w tym rehabilitacyjnych, wskazanie x
ró-
zagrażających zdrowiu,
deł i ułatwienie uzyskania pomocy z zewnątrz w za-
" opracowanie planu opieki pielęgniarskiej w sytu- leżnoS
ci od potrzeb,
acji choroby, niesprawnoS
ci opieki terminalnej " pomoc w efektywnym radzeniu sobie z problema-
i związanych z nimi stanów (np. ból, wymioty
mi: w czynnoS
ciach życia codziennego, w likwida-
itp.), także w sytuacji ograniczeń zagrażających
cji przyczyn i ograniczeniu stresu, dostarczeniu
lub już zaistniałych w samodzielnym i aktywnym
wsparcia społecznego,
życiu (ćwiczenia usprawniające, działania inte-
" pomoc w utrzymaniu aktywnoS
ci fizycznej i spo-
gracyjne ze S
rodowiskiem),
łecznej poprzez motywowanie do zwiększenia i za-
" przygotowanie osoby wymagającej pielęgnowa-
chowania lub przywracania aktywnoS
ci fizycznej
nia oraz innych członków rodziny do pielęgno-
w formie racjonalnego wysiłku fizycznego, moty-
wania osoby chorej; przygotowanie do samodziel-
wowanie do wzmocnienia i zachowania lub przy-
nego życia z chorobą i niesprawnoS
cią oraz ra-
wracania aktywnoS
ci społecznej, wzmacnianie i in-
dzenia sobie z problemami spowodowanymi
spirowanie do integracji z grupami samopomocy.
chorobą,
" wspieranie opiekuńczo-pielęgnacyjnej wydolno-
IV etap procesu pielęgnowania.
S
ci rodziny, jeS
li pojawiły się czynniki osłabiają-
Ocena ustaleń teoretycznych i działań praktycznych
ce lub ograniczające tę wydolnoS
ć,
" Ocena zawiera porównanie stanu zdrowia pacjenta
" przygotowanie pacjenta do rozpoznania stresów
z etapu początkowego ze stanem, jaki został osią-
i radzenia sobie z nimi,
gnięty w wyniku zaplanowanych i zrealizowanych
" wspieranie rodziny w radzeniu sobie z kryzysem
wywołanym przez chorobę lub niepełnospraw- działań, a w szczególnoS
ci: poprawę stanu zdrowia
noS
ć członka (członków) rodziny, z uwzględnie- poprzez przywrócenie stanu pozytywnego lub po-
niem odpowiedniego rodzaju i x
ródła wsparcia, żądanego czy korzystniejszego od tego, który
" dokumentowanie przyjętych celów [1, 2, 10, 14, w diagnozie został okreS
lony jako niekorzystny, nie-
15]. pożądany czy zagrażający.
Planowanie kończy się wówczas, gdy plan pielę- " Ocena w zakresie zlikwidowania, ograniczenia lub
gnowania jest wyrax
nie i jednoznacznie okreS
lony.
zminimalizowania czynników, które zostały uznane
za czynniki ryzyka zagrażające lub rokujące pogor-
III etap procesu pielęgnowania.
szenie stanu zdrowia, nawroty choroby lub powi-
Realizowanie planu opieki kłania oraz pogorszenie samopoczucia, ogranicze-
nie samodzielnoS
ci i aktywnoS
ci chorego.
Realizacja planu opieki pielęgniarskiej powinna
" Ocena wiedzy i umiejętnoS
ci pacjenta w zakresie
być S
ciS
le związana z działaniami zaplanowanymi
samopielęgnacji i samoopieki.
przez lekarza, w porozumieniu z pacjentem i przy
" Weryfikacja zastosowanych metod pracy pielę-
jego akceptacji.
gniarki.
Realizacja planu może dotyczyć bezpoS
redniej
" Dokumentacja oceny wyników opieki [1, 2, 7,
pomocy pielęgniarki S
wiadczonej w formie:
10, 16].
" zabiegów wynikających z terapii i zleceń lekarskich,
" zabiegów wynikających ze szczegółowego rozpo-
Tradycje pielęgniarstwa polskiego są bogate i po-
znania pielęgniarskiego,
winny być wykorzystywane do dalszego rozwoju cało-
" zabiegów higienicznych,
dobowej opieki nad chorym w szpitalu i w S
rodowi-
" pielęgnowania skóry,
sku rodzinnym. Nie znaczy to jednak, że wyłącznie
" zapewnienia odżywiania,
tradycje powinny okreS
lać jego zakres. Pielęgniarstwo,
" zapewnienia poczucia bezpieczeństwa w czynno-
jako ciągle rozwijająca się dziedzina, stanowi podsta-
S
ciach życia codziennego,
" zapewnienia zażywania leków zleconych przez le- wę praktyki pielęgniarskiej. Koncepcja procesu pielę-
gnowania wypiera opiekę fragmentaryczną opartą na
karza i nadzór nad tym procesem,
" przekazywanie wiedzy i umiejętnoS
ci w samoopie- strukturach modelu zadaniowego. Ma wszystkie
ce i samopielęgnacji, a szczególnie: przekazywanie aspekty pielęgniarstwa holistycznego, zgodnego
wiedzy o zdrowiu, sposobach i warunkach jego z oczekiwaniami człowieka zdrowego i chorego.
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
4 przewodnik lekarza
kl i ni ka
Historia pielęgnowania
nazwisko i imię: .....................................................................................................................................
data urodzenia: ...................................................., lat: ................................, pokój nr: ........................
Dane chorego:
adres chorego: ......................................................................................................................................
stan cywilny: ........................, zawód: wyuczony: ............................., wykonywany: ..........................
miejsce pracy: .......................................................................................................................................
data przyjęcia do szpitala: ............................................................., godz. ...........................................
data przyjęcia do tut. kliniki: .........................................................., godz. ...........................................
przeniesiony z: ......................................................., data: .................................., godz. ......................
tryb przyjęcia: planowy/nagły
adres rodziny (opiekuna): ................................................................................, nr tel. ........................,
najbliższa rodzina (dzieci itp.): ..............................................................................................................
opiekun duchowy (wyznanie): ..........................................................., praktykujący: tak/nie
odzież chorego znajduje się: depozyt szpitalny tak/nie, inne: .....................................
chorego zaznajomiono z regulaminem szpitala tak/nie
Wywiad i ocena stanu chorego:
podstawowe parametry i dane w dniu przyjęcia:
RR ........../............... tętno .................../min oddechy .................../min temp. ...................
wzrost ................ cm waga .................. kg
dolegliwości bólowe i inne ....................................................................................................................
Dotychczasowa pomoc społeczna:
pracownik socjalny: tak/nie pielęgniarka społeczna: tak/nie
bezdomność: ........................................................................, od ilu lat: ..............................................
Sytuacja mieszkaniowa:
warunki mieszkaniowe: dom/mieszkanie/wynajem/dom pomocy społ.
liczba osób: ........ wspólnie zam.: ........... łazienka: tak/nie, piece CO, woda bieżąca/ciepła/zimna
utrudnienia: ...........................................................................................................................................
Choroby przebyte i współistniejące:
nadciśnienie tak/nie (od ilu lat: ........) leki: ....................................................................................
cukrzyca tak/nie (od ilu lat .........) leki: insulina, tabl.: .............................................................
WZW, Tbc, HIV, salmonella, inne choroby :..................................., rok zach.: .....................................
inne leki stosowane w domu: ...............................................................................................................
uczulenia (pokarmy, leki): .....................................................................................................................
szczepienia, iniekcje w ostatnim okresie (6 mies.): ..............................................................................
choroby w rodzinie (w tym dziedziczne): .............................................................................................
aktywność fizyczna, systematyczne ćwiczenia: ...................................................................................
Układ pokarmowy:
problemy dotyczące jamy ustnej: protezy, koronki: .............................................................................
stosowana dieta i używki: .....................................................................................................................
łaknienie: prawidłowe/wzmożone/zahamowane
dolegliwości: zgaga, odbijanie, nudności, wymioty, inne: ..............................................................
czynność zwieraczy: .............................................................................................................................
wzdęcia, obstrukcje, biegunki, inne, od kiedy?: ..................................................................................
częstość wypróżnień, charakterystyka stolca: .....................................................................................
stomia, od kiedy?: .................................................................................................................................
inne nieprawidłowości: .........................................................................................................................
Układ krążenia:
zabarwienie skóry: ................................................................................................................................
przewodnik lekarza 5
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
kl i ni ka
ucieplenie kończyn: ..............................................................................................................................
obrzęki, lokalizacja: ...............................................................................................................................
inne: .......................................................................................................................................................
Układ oddechowy:
duszność: wysiłkowa/spoczynkowa, od kiedy?: .................................................................................
kaszel: suchy/wilgotny, zaleganie wydzieliny: .....................................................................................
inne dolegliwości ..................................................................................................................................
palenie tytoniu: tak/nie, od ilu lat: ......................., ile: ....................., w przeszłości?: ........................
Układ moczowo-płciowy:
oddawanie moczu: utrzymuje/nie utrzymuje
ból, pieczenie podczas mikcji, cewnik: ................................................................................................
zabarwienie moczu: ...................................., częstość oddawania: .....................................................
skąpomocz, bezmocz, urostomia, od kiedy?: ......................................................................................
inne dolegliwości i nieprawidłowości: ..................................................................................................
kobiety: miesiączkowanie, regularne: tak/nie, przewidywana miesiączka: ............, ciąża: ............
Układ kostno-stawowo-mięśniowy:
zakres ograniczeń: ................................................................................................................................
sprzęt ortopedyczny: ............................................................................................................................
sprawność fizyczna: ..............................................................................................................................
najczęstsza pozycja w domu: siedząca/leżąca
niedowłady, porażenia, inne nieprawidłowości: ...................................................................................
Stan psychiczny chorego:
orientacja co do miejsca i czasu: zorientowany/niezorientowany/pijany/psychoza
inne spostrzeżenia: ...............................................................................................................................
nastawienie do leczenia i działań pielęgniarskich: pozytywne/obojętne/negatywne
reakcje emocjonalne: adekwatne/nieadekwatne
rozumienie: pełne/częściowe/brak
zapamiętywanie: pełne/częściowe/brak
logiczne myślenie: pełne/częściowe/brak
inne: .......................................................................................................................................................
Skóra:
napięcie: ..............................................................., wykwity: ................................................................
zaburzenia: wysuszenie/rogowacenie/potliwość/swędzenie/odparzenia/owrzodzenia/rany,
inne: .......................................................................................................................................................
odleżyny: tak: umiejscowienie ............................., stopień ......................., skala ....................., nie
Sen/paznokcie/włosy: .........................................................................................................................
Zmysły:
wzrok: prawidłowy/osłabiony/ślepota okulary/szkła kontaktowe/inne nieprawidłowości
słuch: prawidłowy/osłabiony/głuchota aparat słuchowy: tak/nie/inne
równowaga: zachowana/zaburzona
czucie (ciepło, zimno, ucisk): prawidłowe/zaburzone
węch: prawidłowy/zaburzony
smak: prawidłowy/osłabiony/zaostrzony
Ocena stanu ogólnego pacjenta w dniu przyjęcia: ..........................................................................
Diagnoza lekarska: ..............................................................................................................................
Ocena czynności pielęgnacyjnych w dniu przyjęcia: wymagana pomoc
toaleta ciała, czesanie tak/nie
zmiana bielizny tak/nie
odżywianie tak/nie
wydalanie tak/nie
aktywność fizyczna i sprawność ruchowa tak/nie
wywiad zebrano od: pacjenta, rodziny pacjenta
..................................
(podpis pielęgniarki)
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
6 przewodnik lekarza
kl i ni ka
Diagnoza pielęgniarska:
1. ............................................................................................................................................................
2. ............................................................................................................................................................
3. ............................................................................................................................................................
problemy realizacja podpis
pielęgnacyjne (data, dyżur) pielęgniarki
1. Zapoznanie chorego z topografią Kl
2. Przygotowanie psychiczne i fizyczne do badań diagnostycznych
3. Przygotowanie psychiczne i fizyczne do działań np. zabiegu operacyjnego
* przygotowanie chorego do uruchamiania
* do gimnastyki oddechowej
* do samopielęgnacji
* inne:
Wypis chorego:
Pacjent udaje się do: domu, rodziny, domu pomocy społecznej, adres: ............................................
................................................................................................................................................................
Pacjent wymaga opieki społecznej w zakresie: ...................................................................................
Nawiązano kontakt z pielęgniarką społ., środowiskową, prac. socjal, inne: .......................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Środek lokomocji: karetka pogotowia, chorego odbiera rodzina we własnym zakresie
................................................................................................................................................................
Ocena samoopieki w dniu wypisu:
wymagana pomoc
toaleta ciała, czesanie tak/nie
zmiana bielizny tak/nie
odżywianie tak/nie
wydalanie tak/nie
aktywność fizyczna i sprawność ruchowa tak/nie
samodzielność w życiu codziennym: ...................................................................................................
Zalecenia pielęgnacyjne:
* dalsza gimnastyka, ćwiczenia
* żywienie, zalecenia dietetyczne
* aktywność fizyczna i zawodowa
* wydalanie (informacje dotyczące stomii, cewników)
* inne: ....................................................................................................................................................
..........................................
(data i podpis pielęgniarki)
przewodnik lekarza 7
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
kl i ni ka
Piśmiennictwo
1. Górajek-Jóx
wik J. Proces pielęgnowania. CMDNR
SzM,
Warszawa, 1993.
2. Yura H, Walsh M. The nursing proces. Appleton-Century-
-Crofts, 1988.
3. Marriner A. The nursing process. A scientic approach to nursing
care. Mosby, 1983.
4. Deninger JM. Nursing process workbook. WHO, Regional
Office for Europe. Kopenhaga, 1982.
5. Bruner LS, Suddarth DS. Medical  Surgical Nursing. JB
Lippincott Company, Philadelphia, 1988.
6. Poznańska S. Pielęgniarstwo wczoraj i dziS
. PZWL, Warsza-
wa, 1988.
7. Szewczyk M. Proces pielęgnowania w teorii i praktyce. Inte-
gracja (5). Bydgoszcz, 1994.
8. Steck AM, Sangermano C. Documentation: incorporating the
nursing process. Semin Perioper Nurs. 1992; 1, 4: 240-8.
9. Szewczyk M, Stodolska A, Łapacz M i wsp. Z doS
wiadczeń
wdrażania dokumentacji procesu pielęgnowania w Katedrze
i Klinice Chirurgii Ogólnej Wojewódzkiego Szpitala im. dr. J.
Biziela w Bydgoszczy. Biuletyn, Wydanie Specjalne OIPiP,
Bydgoszcz, 1996: 18-25.
10. Szewczyk M. Elementy procesu pielęgnowania. Pielęgnowanie
i usprawnianie pacjenta w starszym wieku po zabiegu operacyj-
nym. W: Postępy pielęgniarstwa i promocji zdrowia. L. Woło-
wicka (red.). AM Poznań, 1997.
11. Omen DE. A nursing practice theory in three parts, 1956-
1989. In: Parker ME (ed.). Nursing theories in practice. Na-
tional League for Nursing. New York, 1990: pp. 47-60.
12. Nursing process workbook. WHO. Regional Office for Euro-
pe. Kopenhaga, 1982.
13. Deklaracja ałmaatańska. WHO/UNICEF Ałma-Ata 1978.
W: Proces pielęgnowania. World Health Organization Regional
Office for Europe. CMDNR
SzM. Warszawa, 1990.
14. Kawczyńska-Butrym Z. Podstawy pielęgniarstwa rodzinnego.
PZWL, Warszawa, 1995.
15. Szewczyk M, Wrońska I. Rehabilitacja chorych w procesie pie-
lęgnowania. Postępy Medycyny Klinicznej i Wojskowej
1999; 1-2: 76-80.
16. Korbel M, Pawlas A, Idczak H i wsp. Zaspokajanie potrzeb
psychicznych pacjentów  ocena poziomu opieki psychologicznej.
Pielęgniarstwo Polskie 2003: 1, 15: 92-6.
dr med. Maria T. Szewczyk
mgr Katarzyna Cierzniakowska
mgr Alina Stodolska
mgr Justyna Cwajda
Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego
Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy
kierownik Zakładu dr med. Maria T. Szewczyk
mgr Violetta Górna
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej
Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy
kierownik Katedry i Kliniki
prof. dr hab. med. Arkadiusz Jawień
SPZOZ Wojewódzki Szpital im. dr. J. Biziela
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
8 przewodnik lekarza