Pomoc psychologiczna
dziecku
z zaburzeniami rozwoju
i jego rodzinie
Materiały z sympozjum naukowego
Warszawa 30 września 2000
pod redakcją Małgorzaty Święcickiej

Centrum Metodyczne Pomocy Psychologiczno-Pedagogicznej
Warszawa 2001
Recenzenci:
prof. dr hab. Barbara Kaja
dr hab. Maria Lis-Turlejska
Projekt okładki:
Andrzej Pilich
Publikacja dotowana z funduszy przeznaczonych na badania
własne Wydziału Psychologii Uniwersytetu Warszawskiego
� Copyright by Centrum Metodyczne Pomocy Psychologiczno-
-Pedagogicznej, Warszawa 2001
� Copyright by Wydawnictwo Seventh Sea, Warszawa 2001
Wydawca: Centrum Metodyczne Pomocy Psychologiczno-
-Pedagogicznej, 00-644 Warszawa, ul. Polna 46 A,
Tel. [phone] (do 53), tel./fax [phone]
e-mail: [e-mail] http://www.cmppp.edu.pl
Współwydawca: Wydawnictwo Seventh Sea,
02-784 Warszawa, ul. Sosnowskiego 1/28, tel. [phone],
0601 616 106, tel./fax [phone]
e-mail: [e-mail]
ISBN 83-86954-66-3
Drukarnia Oficyny Wydawniczej Politechniki Warszawskiej,
02-321 Warszawa, ul. Kopińska 12/16, tel. [phone]
Zam. nr 240/2001
Spis treści
Wstęp Małgorzata Święcicka....................... 5
Historia Ośrodka Terapeutycznego dla Dzieci przy Wydzia-
le Psychologii Uniwersytetu Warszawskiego w 20-lecie
powstania Małgorzata Kościelska................. 7
Czego nauczyłam się od dzieci o dzieciach Marina Za-
lewska ....................................... 21
Psychoterapia dzieci z diagnozą poważnych zaburzeń w roz-
woju Teresa Kaczmarek ........................ 28
Diagnoza i terapia dzieci mających trudności szkolne zwią-
zane z zaburzeniami uwagi Małgorzata Święcicka .... 38
Pomoc psychologiczna dziecku leczonemu z powodu oty-
łości prostej i jego rodzinie Joanna Radoszewska ..... 47
Pomoc psychologiczna dziecku często chorującemu i jego ro-
dzinie - Milena Gracka-Tomaszewska............... 54
Praca z rodzicami w psychoterapii psychoanalitycznej dzieci
i młodzieży - Katarzyna Schier .................... 64
Dyskusja - opracowała Teresa Kaczmarek.............. 77
Spis plakatów:.................................... 94
WSTĘP
W dniu 30 września 2000 roku w gmachu Wydziału Psycho-
logii Uniwersytetu Warszawskiego odbyło się sympozjum nau-
kowe na temat: "Pomoc psychologiczna dziecku z zaburzeniami
rozwoju i jego rodzinie". Zostało ono zorganizowane w dwudzie-
stą rocznicę utworzenia Ośrodka Terapeutycznego dla Dzieci przy
Wydziale Psychologii UW, placówki zajmującej się badaniami
naukowymi, szkoleniem studentów i praktyczną pomocą psycho-
logiczną dla dzieci i ich rodzin.
Sympozjum było okazją do zaprezentowania szerokiemu gronu
polskich psychologów, zwłaszcza praktyków, dokonań zespołu
pracowników Ośrodka. Autorki referatów podzieliły się swoimi
przemyśleniami dotyczącymi mechanizmów zaburzeń rozwoju
dziecka i roli psychologa w udzielaniu pomocy dzieciom i ich
rodzinom, opartymi na wynikach badań naukowych i doświadcze-
niach w pracy klinicznej.
Sympozjum stało się także okazją do wymiany poglądów na
temat sytuacji zawodowej dziecięcych psychologów klinicznych.
W dyskusjach toczących się wokół problemu roli psychologa
w służbie zdrowia i w placówkach oświatowych mówiono o po-
trzebie zachowania tożsamości zawodowej psychologów przy
jednoczesnej umiejętności współpracy z innymi specjalistami
w procesie pomocy dzieciom i rodzinom. Mówiono także o wy-
zwaniach dla psychologów, jakie niosą ze sobą obecne przemia-
ny w naszym kraju.
Chciałybyśmy, aby myśli przedstawione w tym zbiorze sta-
ły się inspiracją w poszukiwaniu nowych form działalności
dla psychologów pracujących z dziećmi o zaburzonym rozwoju
i ich rodzinami. Abyśmy - wszyscy psychologowie - nie usta-
wali w poszukiwaniu odpowiedzi na pytanie: Jak pomagać dzie-
ciom, którym dotąd nikt pomagać nie umiał?
Małgorzata Święcicka
Małgorzata Kościelska
HISTORIA OŚRODKA TERAPEUTYCZNEGO DLA DZIECI
PRZY WYDZIALE PSYCHOLOGII UNIWERSYTETU
WARSZAWSKIEGO - W 20-LECIE POWSTANIA
Obchodzimy dwudziestolecie działalności naszego Ośrodka.
Chciałabym wszystkim bardzo serdecznie podziękować za przy-
bycie i udział w naszym święcie. Łączy nas zainteresowanie
psychologią kliniczną dziecka, troska o tworzenie profesjonal-
nych standardów wykonywania zawodu i postęp wiedzy. Waż-
ne jest dla nas to, co dzięki naszej działalności możemy zrobić
dla poprawy sytuacji dzieci w naszym kraju, dzieci szczególnie
poszkodowanych z powodu chorób, zaburzeń rozwojowych oraz
braku dobrych warunków do życia w rodzinie i do edukacji.
Nasz Ośrodek to kameralna placówka. Trzy pokoje i łazienka
na parterze gmachu Wydziału Psychologii wyposażone są jesz-
cze w krzesła z przyciętymi nogami, które osobiście malowałam
20 lat temu, przystosowując biurowe meble do potrzeb dzieci.
Od strony wystroju nie jest miejscem, którym można byłoby się
specjalnie chwalić i pokazywać gościom jako placówkę wiodącą
w kraju1. Ale wszystko to, co się w tym miejscu działo, ilustruje
1 Poza starymi krzesłami mamy jednak i nowe meble, i bardzo ładnie
wyposażoną salkę zabaw dla dzieci, pokój do rozmów z rodzicami i prze-
de wszystkim kamery pozwalające rejestrować i obserwować w innym
pomieszczeniu to, co się dzieje w Ośrodku.
losy polskiej psychologii w ciągu tych dwudziestu lat. Sądzę, że
działalność Ośrodka częściowo także te losy zmieniała i kreo-
wała je. Dlatego chciałabym opowiedzieć pokrótce dzieje naszej
działalności z intencją, aby wzbudzić Państwa refleksje nad
kierunkami zmian, które się dokonały w polskiej psychologii
klinicznej dziecka, i nad czynnikami, od których zależy dalszy
postęp.
Zespół, który powołał do życia Ośrodek, składał się z ucz-
niów i "wnuków" prof. Haliny Spionek, uczonej, której w na-
szym kraju przysługuje tytuł twórczyni psychologii klinicznej
dziecka i która też była wybitną osobowością, potrafiącą nam
zaszczepić niesłychane poczucie wagi i odpowiedzialności za
uprawianie tej dziedziny psychologii2. Prof. Halina Spionek nie
przygotowała nas jednak bezpośrednio do pracy terapeutycznej.
Tutaj zasługi należy oddać dr Hannie Nartowskiej, najbliższej
współpracownicy Haliny Spionek, psychologowi, badaczowi
i dydaktykowi, która w latach sześćdziesiątych i siedemdzie-
siątych prowadziła ze studentami zajęcia z praktycznej nauki
zawodu.
Ośrodek ruszył dzięki udostępnieniu nam lokalu na terenie
Instytutu Psychologii przez profesora Jana Strelaua ówczesne-
go dyrektora. Mamy tu dług wdzięczności wobec pani profesor
Lidii Grzesiuk, która zabiegała o ten lokal. Ponieważ udało jej
się pozyskać dla potrzeb tworzonego przez nią Akademickiego
Ośrodka Psychoterapii inny, większy, w centrum miasta, odstą-
piła nam pomieszczenie przy ul. Stawki. Do nas należało więc
tylko je wyposażyć i stworzyć koncepcję działania. Nie czuliśmy
się zbyt pewni sami, więc doprosiliśmy do współpracy osoby
mające doświadczenie terapeutyczne. Wsparły nas między inny-
mi mgr Teresa Chachulska, która poprowadziła usprawniające
2 1 października 2000 to dziewiąta rocznica śmierci prof. Haliny Spio-
nek, a dwudziesta szósta od czasu gdy z powodu choroby wycofała się
z aktywności zawodowej.
zajęcia z dziećmi z lekkim upośledzeniem umysłowym i mgr
Katarzyna Muskat, która pomogła nam zorganizować i kilka
lat prowadziła grupę wsparcia dla rodziców. Na trudnościach
szkolnych i terapii dzieci z dysgrafią, dysleksją, z nadpobudli-
wością i nerwicą trochę znaliśmy się sami, więc takie zajęcia
uruchomiły mgr Małgorzata Święcicka i dr Anna Kozłowska3.
Ogromną rolę w początkach naszej działalności odegrała
współpraca z Magdaleną Grodzką. Jej mąż, nieodżałowanej pa-
mięci Krzysztof Gużkowski, własnoręcznie odmalował Ośrodek,
żebyśmy mogli szybciej go uruchomić, a Magdalena Grodzka
zaczęła tam, wraz z naszymi studentami, prowadzić swoje pio-
nierskie prace nad terapią dzieci autystycznych.
Podstawowe zasady pracy Ośrodka nie zmieniły się od lat.
Został on pomyślany jako miejsce przede wszystkim doskona-
lenia warsztatu zawodowego psychologów, przez co należy
rozumieć samodoskonalenie kadry prowadzącej zajęcia ze stu-
dentami. Rozwój kadry jest możliwy poprzez pracę badawczą,
poprzez eksperymentowanie z nowymi formami pracy klinicz-
nej, poprzez adaptowanie wzorów działalności placówek uzna-
nych w świecie. Ośrodek był i jest miejscem, w którym korzysta-
liśmy z wszystkich tych form, prawdziwie łączyliśmy tu naukę
z praktyką. Praktyka dostarczała problemów, a nasz warsztat
naukowy i kliniczny doskonalił się poprzez ich rozwiązywanie.
Nie byliśmy otwarci na przyjmowanie wszystkich zgłaszają-
cych się pacjentów i nigdy nie zarejestrowaliśmy się jako placów-
ka usługowa. Obowiązywała reguła, że przyjmujemy te dzieci,
których problemy ze względów badawczych są nam bliskie
i chcemy rozwiązywać je poprzez naszą działalność. Dzięki te-
mu, że prawie każdy z nas, członków Zakładu Psychologii Kli-
nicznej Dziecka, tworzących Ośrodek, miał nieco inne zaintereso-
Te pionierskie doświadczenia, a także ogólne założenia pracy Ośrodka
zostały przedstawione w pracy: Studia z psychologii klinicznej dziecka (red.
M. Kościelska). Warszawa 1988, WSiP.
wania, mogliśmy służyć dość szeroką ofertą form pomocy i przyj-
mować dzieci z różnymi postaciami zaburzeń. Ogólnie znana
teza L.S. Wygotskiego na temat strefy najbliższego rozwoju
odniesiona do kadry była tą, którą kierowaliśmy się przy na-
borze pacjentów. Mieliśmy nadzieję, że rozwiązując ich proble-
my posuniemy i wiedzę, i nasze kompetencje do przodu. Podam
kilka przykładów, zaczynając od dzieci autystycznych.
Kiedy rozpoczynaliśmy pracę z dziećmi autystycznymi, nikt
w Polsce nie umiał dostarczyć nam wzorów. Dzieci te trakto-
wało się jako niebadalne i bez kontaktu, a więc nie nadające się
ani do testowej diagnostyki, ani do terapii. Wtedy M. Grodzka
miała za sobą dopiero pierwsze próby domowej opieki nad nimi
(Grodzka, 1984), a Hanna Olechnowicz (1983) - lata studiów
teoretycznych i obserwacji. Dzięki inicjatywie Magdaleny Grodz-
kiej, wspartej wiedzą doc. Hanny Olechnowicz, spróbowaliśmy
pracować z grupą tych dzieci i ich rodzicami w naszym Ośrodku,
a potem na pierwszym obozie rehabilitacyjnym. Z tych skrom-
nych początków zrodziło się wielkie dzieło. Nasi pierwsi absol-
wenci na czele z Majką i Tomkiem Nowakami, Marzeną Kaim,
Ewą Modzelewską, Bożeną Cieślak i innymi stworzyli działający
do dziś w Warszawie Oddział terapeutyczny dla dzieci z autyz-
mem. Magdalena Grodzka rozwinęła działalność w następnej
placówce, już w samodzielniej Poradni w Instytucie Psychiatrii
i Neurologii. Wielu ludzi szkolonych przez nią rozszerzyło dzia-
łalność na całą Polskę; w rezultacie o istnieniu dzieci autys-
tycznych i o tym, że można im pomóc, wie już prawie każdy.
Rozwinęły się także centra, nazwijmy je, konkurencyjne, pro-
wadzące badania i świadczące pomoc w innym modelu teore-
tycznym.
Mój pierwszy poważniejszy artykuł na temat autyzmu, napi-
sany wespół z Anną Czownicką (Kościelska, Czownicka, 1985),
oparty na doświadczeniach Ośrodka, zawierał tezę, którą do tej
pory uważam za ważną: o możliwościach dochodzenia różny-
mi drogami do autyzmu. Teza ta, gdyby została powszechnie
10
przyjęta, rozwiązywałaby tradycyjne kontrowersje między zwo-
lennikami poglądów o organicznym lub psychologicznym pod-
łożu autyzmu. Za ważne osiągnięcie uważam także pracę do-
ktorską Anny Czownickiej (1993), która prowadząc przez 10 lat
w Ośrodku jednego chłopca, nazwanego dla potrzeb publikacji
Mateuszem, napisała niesłychanie interesujące studium zmian,
zachodzących w rozwoju dziecka autystycznego w toku terapii,
ze szczególnym uwzględnieniem relacji dokonujących się mię-
dzy funkcjonowaniem poznawczym i emocjonalnym. Znakomi-
ta książka Magdaleny Grodzkiej Płacz bez łez (Grodzka, 1995),
o której oczywiście nie mogę mówić jako o pracy wyrosłej tyl-
ko z działań Ośrodka, ale tu niewątpliwie zapoczątkowanej,
przybliża problemy rodzin i wychowania domowego dzieci
z autyzmem.
Inny obszar naszej działalności to dzieci z tzw. upośledze-
niem umysłowym. Mówię o tak zwanym upośledzeniu, ponie-
waż wiele lat pracy w Ośrodku nad wspomaganiem rozwoju
dzieci, diagnozowanych w ten sposób przy pomocy testów, po-
zwoliło mi zanegować obowiązujący w piśmiennictwie wize-
runek dziecka źle się rozwijającego jako skazanego na upośle-
dzenie. Stan zwany upośledzeniem umysłowym traktuję jako
rezultat źle przebytej drogi rozwojowej. Odpowiednio wczesna
interwencja i stworzenie właściwych warunków dla kontaktów
społecznych i aktywności dziecka może zmienić w ogromnym
stopniu przebieg jego rozwoju, wyrównać braki, otworzyć moż-
liwości, a przede wszystkim nie dopuścić do powstania patolo-
gii osobowości, którą nakręca spirala procesu patologizacji, je-
śli już raz zaczęła się ona toczyć. Nie potrafimy oczywiście
w Ośrodku dokonywać cudów i z dzieci bardzo źle rozwijają-
cych się tworzyć wzorowych uczniów szkół masowych. Ale po-
trafimy pomagać rodzicom w nawiązaniu takich form kontaktu
z własnymi dziećmi, które dobrze służą i dzieciom, i rodzicom.
Potrafimy też badać osobowość małych dzieci i poprzez postę-
powanie psychoterapeutyczne, nastawione na wzmocnienie róż-
11
nych jej aspektów, zwiększać możliwości korzystania przez
dzieci z potenq"ału intelektualnego.
Jedną z ważniejszych prac w tym nurcie, opartych na do-
świadczeniach pracy w Ośrodku, był doktorat Teresy Kaczma-
rek, dotyczący rozwoju poczucia własności u dzieci.
To oryginalny i rzadko podejmowany temat w nauce, natomiast
w życiu kwestia posiadania własności i poczucia własności
należy do najbardziej podstawowych, żeby nie wspomnieć, że
różnicuje ona dwa fundamentalne ustroje gospodarcze, między
którymi przeżywamy transformację. T. Kaczmarek (1985) za-
uważyła, że to, jak dzieci odnoszą się do przedmiotów w wy-
miarze Moje Nie moje: czy bronią swego, czy dzielą się, czy
oddają, a przede wszystkim na jakiej podstawie uznają coś za
swoje są to właściwości funkcjonowania, które zmieniają się
wraz z etapami rozwoju i które są diagnostyczne dla różnych
aspektów Ja, jego tożsamości, podmiotowości i odrębności. Ka-
czmarek prowadziła swoje badania na dzieciach prawidłowo
rozwijających się i tzw. upośledzonych, i te badania (ciągle żału-
ję, że nie opublikowane w formie książkowej) dostarczyły bar-
dzo ważnego narzędzia do diagnozy etapów rozwoju osobowoś-
ci dzieci, właśnie poprzez obserwację sposobu wyrażania przez
nie relacji Ja Moje, Nie moje Innych. Teraz dr Kaczmarek
pracuje nad relacją Ja Drugi Człowiek i będzie o tym mówiła
w swoim referacie. Częściowo z badań prowadzonych w Ośrod-
ku, dzięki kształceniu tam studentów piszących swoje prace ma-
gisterskie, wyrosła moja książka Oblicza upośledzenia (Kościelska,
1995, 1998, 2000), w której położony został nacisk na związek
między kształtowaniem się Ja a funkcjonowaniem intelektual-
nym dzieci niepełnosprawnych.
Trzeci obszar, którym się zajmujemy, to dzieci tzw. dyslek-
tyczne, dzieci z trudnościami szkolnymi. Tematyka dysleksji
i dysgrafii, zapoczątkowana jeszcze przez prof. Halinę Spionek,
była najwcześniej naszą wizytówką, ale i tu lata doświadczeń bar-
dzo zmieniły nasz sposób widzenia i prowadzenia tych dzieci.
12
Zajmuje się nimi głównie dr Święcicka, która w swym referacie
bliżej sprawę naświetli. Z mojej perspektywy, ewolucja, jaka tu się
dokonała, idzie, podobnie jak w przypadku niepełnosprawności
intelektualnej, w kierunku zmiany podejścia z reedukacyjnego
do psychoterapeutycznego. Inaczej mówiąc, wczesne koncepcje
pracy z dziećmi mającymi trudności w uczeniu się bazowały na
domniemaniu deficytów różnych funkcji: intelektualnych, percep-
cyjnych, motorycznych, i na ćwiczeniu tych funkcji w celu
umożliwienia dzieciom sprostania wymaganiom szkolnym. Kon-
centracja na defektach i ich usprawnianiu rodzi opór dziecka
przed ćwiczeniem tego, co mu sprawia trudność. Aktualnie przy-
chylamy się do mniemania, że przede wszystkim należy wspoma-
gać u dziecka, nazwijmy to, ogólną siłę psychiczną, aby było
gotowe z jednej strony akceptować swoje słabe strony, z drugiej
pracować nad ich usprawnianiem. W odniesieniu do tych dzieci
diagnostyka funkcji Ja jako centrum dysponowania zasobami
psychicznymi jest niezmiernie istotna (Swięcicka, 1996,1998).
W kręgu tematyki osobowościowej mieszczą się badania
prof. Mariny Zalewskiej nad dziećmi głuchymi. Już wiele lat te-
mu M. Zalewska podobnie jak ja odeszła od perspektywy
defektologicznej i zajęła się tym, co można by nazwać tworze-
niem warunków zdrowego rozwoju psychicznego osób głu-
chych. Jej ostatnia książka: Dziecko w autoportrecie z zamalowaną
twarzą (Zalewska, 1998), oparta w dużej mierze na pracy tera-
peutycznej i diagnostycznej w naszym Ośrodku, odwołuje się do
mechanizmów tworzenia się patologicznej relacji między głu-
chym dzieckiem a "ogłuszonymi" przez jego ograniczenie rodzi-
cami, zwłaszcza matką. Ta książka wytycza nowe kierunki pracy
terapeutycznej z dzieckiem głuchym i jego rodzicami, ponieważ
ukazuje możliwość zmian w relacjach dziecko otoczenie spo-
łeczne, które przywracają mu możliwość pełnego rozwoju osobo-
wego. Opisanie przez Zalewska zespołu dziecka unicestwianego
psychicznie należy niewątpliwie do najważniejszych osiągnięć
wypracowanych w Ośrodku. Koncepcja ta owocuje także orygi-
13
nalną i skuteczną formą terapii dzieci z opóźnionym rozwojem
mowy. Profesor M. Zalewska ma tu poważne osiągnięcia, publi-
kowane w kraju i za granicą. Jej kunszt obserwacji i umiejętność
prowadzenia niewerbalnej terapii dzieci stanowią i dla pacjen-
tów i dla studentów ogromną wartość.
Kolejną tezą, którą penetrujemy, jest znaczenie psychiki dla
funkcjonowania organizmu dziecka. Ten paradygmat pierwotnie
psychoanalityczny, a współcześnie ogólnie uznany owocuje ba-
daniami nad tzw. zaburzeniami psychosomatycznymi. W na-
szym zespole dr Katarzyna Schier prowadziła zorientowaną
psychoanalitycznie terapię dzieci z różnymi postaciami dolegli-
wości skórnych, teraz podejmuje badania nad dziećmi z astmą.
Dr Joanna Radoszewska badała dzieci otyłe, zajmując się pro-
blemem ich tożsamości, a dr Milena Gracka-Tomaszewska zaję-
ła się często chorującymi niemowlakami i dopatrzyła się psy-
chicznych przyczyn ich nawracających infekcji, o czym opowie
sama.
Przedmiotem naszej uwagi jest nie tylko relacja dziecko-rodzi-
ce, dziecko-świat, psychika-organizm, ale także dziecko-psycho-
łog. Praca doktorska Katarzyny Schier (2000), wyrosła z pracy
w Ośrodku, ma za swój przedmiot to, co się dzieje w relacji
dziecko-psycholog (terapeuta), a konkretnie zjawisko prze-
niesienia. Jest to już druga w naszym zespole (poza doktoratem
A. Czownickiej) praca napisana w konwencji psychoanalitycznej,
co nie znaczy, żeby psychoanaliza była wiodącym nurtem teore-
tycznym.
Specyfiką naszego zespołu jest swoboda wyboru opcji teore-
tycznej. Ścierają się u nas nurty: poznawczy, dynamiczny, inter-
akcyjny, etologiczny, neuropsychologiczny, w najmniejszym
stopniu behawiorystyczny, choć oczywiście nie odżegnujemy się
od osiągnięć teorii uczenia się.
Nurt edukacyjny jest przede wszystkim obecny w naszej pra-
cy z rodzinami. Pionierem działań z rodziną w naszym Ośrodku
była dr Anna Kozłowska (1985, 1996) i zaproszona do współ-
14
pracy mgr Katarzyna Muskat (Kościelska, 1988). Całymi latami
także i ja prowadziłam pracę z rodzicami i miała ona rozmaity
charakter. W różnych okresach, w zależności od potrzeb, pro-
wadziłyśmy grupę wsparcia dla rodzin, grupy edukacyjne, psy-
choterapię rodzinną rozumianą jako sesję wspólną dzieci i do-
rosłych, terapię małżeństw i indywidualną członków rodziny.
W orbitę naszych oddziaływań wprowadzaliśmy rodzeństwo,
a także dziadków i inne osoby ważne dla dzieci. Od strony or-
ganizacyjnej bywało tak, że para pracowników tworzyła team,
z których jedno pracowało z dzieckiem lub z dziećmi, a drugie
z rodzicami czy rodziną. Bywało też, że jeden pracownik miał
pod opieką i dziecko, i rodziców.
Znaczenie pracy z rodzicami jest nie do przecenienia. Obec-
nie może się to już wydawać oczywiste, że rodzice mają bardzo
dużo problemów wokół wychowania dziecka z zaburzeniami
rozwoju, że problemem rodziców jest i cierpienie, i brak kom-
petencji, i często samotność, i rozpacz, i nadmierne przecią-
żenie, i że wymagają oni ze strony psychologów różnego rodza-
ju pomocy. Oczywiście nie tylko od psychologów, bo sytuacja
rodziców zależy od znalezienia dla swojego dziecka komplekso-
wej opieki speq'alistycznej i właściwych warunków do nauki
i rehabilitacji. Ale to właśnie, że rozwijają się różne formy po-
mocy rodzicom o charakterze i edukacyjnym, i terapeutycznym,
jest osiągnięciem ostatnich kilkunastu lat. Bardzo długo po-
kutował model kontaktu rodzic-psycholog, w którym matka
czy ojciec służyli do udzielania wywiadu, do przyjmowania
pouczeń (często zresztą zupełnie nierealistycznych) i byli oskar-
żani o to, że ich błędy doprowadziły do zaburzeń u dziecka.
Wydaje mi się, że to właśnie w naszym Ośrodku powstała 20 lat
temu pierwsza grupa wsparcia dla rodziców dzieci z upośle-
dzeniem umysłowym. Jeżeli teraz dla wszystkich jest to oczy-
wiste, że rodzicom z problemami rozwojowymi dziecka należy
się pomoc psychologiczna i różne formy terapii, ogromnie się
z tego cieszę.
15
Nie będę charakteryzować najnowszych prac prowadzonych
w Ośrodku, bo to zrobią koleżanki w kolejnych referatach, nato-
miast chciałabym wydobyć to, co mi się wydaje najważniejsze
i co stało się możliwe tylko dlatego, że Ośrodek powstał i że
pracował w formule pełnej wolności.
Dopóki byliśmy mniej lub bardziej mile widzianymi gośćmi
w służbie zdrowia, prowadząc na terenie zaprzyjaźnionych
poradni czy klinik zajęcia ze studentami, obowiązywał nas mo-
del pracy funkcjonujący w służbie zdrowia. Ten model to zro-
bienie pewnej liczby badań pewnej liczbie dzieci w określonej
liczbie godzin i przekazanie wyników lekarzowi prowadzącemu.
Duża praca, mała satysfakcja, niejasna korzyść i znikoma odpo-
wiedzialność.
Prowadzenie Ośrodka jako wyłącznej placówki Uniwersytetu
dało nam możliwość pracy tak, jak wyobrażaliśmy sobie, że ona
może wyglądać. Mieliśmy pełną swobodę poszukiwań, a w ciągu
pierwszych lat pracy także zniżkę godzin pensum dydaktyczne-
go, aby móc więcej czasu poświęcać na Ośrodek. Doświadczenie,
że jesteśmy sami w kontakcie z pacjentem: dzieckiem i jego ro-
dziną, wzmogło niezwykle nasze poczucie odpowiedzialności za
to, co umiemy, co robimy i jaką korzyść z kontaktu z nami bę-
dzie miał pacjent. Nigdy w żadnych innych formach edukacji
studentów nie widziałam takiej powagi w traktowaniu swojego
przygotowania i takiego zapotrzebowania na wiedzę, jak wtedy,
kiedy student konfrontował się bezpośrednio z ciężko chorym
i zaburzonym dzieckiem, chciał mu pomóc i nie wiedział jak;
chciał zrozumieć symptomy i szukał wiedzy.
Studenci ogromnie sobie cenią żywą i autentyczną formę
kształcenia. Ubolewam tylko, że w miarę rozwoju bazy materia-
łowej kontakt studenta z pacjentem staje się coraz bardziej upo-
średniony przez szyby, kamery, komputery. W czasach kiedy
16
nie było możliwości posadzenia studenta przed monitorem
telewizyjnym, podczas gdy kamera wideo nagrywa sesję, musie-
liśmy sobie radzić z prowadzeniem równocześnie dziecka i stu-
denta; dzieci, rodziców i grupy studentów we wzajemnym kon-
takcie. Mam ambiwalentny stosunek do postępu technicznego,
bo niewątpliwie prowadzenie zajęć bezpośrednio przy dziecku
z grupą studentów jest niezwykle trudne i nie zawsze z pożyt-
kiem dla pacjenta, ale tego przeżycia nic studentom nie może
zastąpić.
Gdybym miała dokonać syntezy tego, co stanowi główny do-
robek Ośrodka, niezależnie od szczegółowych kierunków badań,
które tam prowadziliśmy, a co równocześnie odzwierciedla kie-
runek rozwoju w sposobie uprawiania psychologii klinicznej
dziecka, wypunktowałabym następujące sprawy:
1. Stosunek do trudności w kontakcie z dzieckiem i do bra-
ku jego motywacji do rozwoju
W dawnym modelu działalności psychologów dziecko bez
kontaktu werbalnego i działaniowego z psychologiem, niezdolne
do wykonywania testów, było odsyłane "donikąd", jako nie
kwalifikujące się ani do badań, ani do terapii. Obecnie uczymy
studentów, że takie dzieci należy "oswajać", pozyskiwać i wcho-
dzić z nimi w taki rodzaj relacji, która jest dla nich dostępna,
a następnie nad tą relacją pracować. Traktujemy także opór pa-
cjenta i niechęć do zmiany jako problem psychologiczny i przed-
miot pracy. Me oczekujemy, że każdy: dziecko i dorosły z trud-
nościami w relacjach ze sobą i ze światem ma motywację do
rozwoju. Brak tej motywacji jest formą cierpienia, któremu stara-
my się towarzyszyć i je zmniejszać. Nie jest to powód do rezy-
gnowania z kontaktu z naszej strony.
2. Rozumienie
Celem poznawczym naszego kontaktu z dzieckiem jest rozu-
mienie jego problemów, próba wniknięcia w jego świat przeżyć
i doświadczeń, przyjęcie perspektywy dziecka i rodziców. Dąży-
17
my do zrozumienia mechanizmów obronnych, mechanizmów
kompensacyjnych, funkcji symptomów, indywidualnych sposo-
bów przystosowania do rzeczywistości. Pomocą w interpretacji
funkcjonowania dzieci i dorosłych są różne teorie psychologicz-
ne, z których korzystamy. Sposobem sprawdzania trafności na-
szych interpretacji są tzw. dowody z terapii. Jeżeli "trafimy"
z interpretacją i stosownie do niej zachowamy się wobec dziecka
i rodziców, rejestrujemy widoczny korzystny efekt. Ten model
pracy odbiega od dawnego stylu działania psychologów, któ-
rych głównym zadaniem była testowa ocena rozwoju i selekcja
dzieci do różnych placówek.
3. Coraz wcześniejszy wiek dzieci
Na początku pracowaliśmy w Ośrodku z dziećmi w wieku
szkolnym, później z przedszkolakami, następnie dwu-, trzy-
latkami, a obecnie zajmujemy się już noworodkami i kobietami
w ciąży. Odpowiada to ogólniejszym tendencjom w psycholo-
gicznej i psychiatrycznej opiece nad dziećmi. Jeszcze nie tak
dawno poradnie zdrowia psychicznego przyjmowały dzieci od
lat trzech, w poradniach D psychologów nie było i mimo wspa-
niałych początków, jakie stworzyły w latach pięćdziesiątych
Hanna Olechnowicz i Izabela Bielicka, psychologia pediatryczna
wcale się nie rozwijała. Dzięki tym polskim inspiracjom, a także
przede wszystkim wzorom zaczerpniętym od Bowlbiego, Winni-
cotta, Cramera zajęliśmy się relacją matka-dziecko w najwcześ-
niejszym okresie życia. Moja książka Trudne macierzyństwo jest
tego śladem.
4. Wzmocnienie tożsamości zawodowej
Myślę, że nauczyliśmy się dzięki Ośrodkowi być psychologa-
mi z dobrze ugruntowaną świadomością, na czym polega ten
zawód. Zajmujemy się psychiką dzieci, przeżyciami psychiczny-
mi dzieci i dorosłych, i ten jedyny, niepowtarzalny przedmiot
naszych badań chroni nas przed pokusami udawania innych
specjalistów.
18
Będziemy radzi, jeżeli coś z tych doświadczeń będziemy mo-
gli Państwu tu przekazać, a także będziemy się cieszyć, jeżeli
posłyszymy krytyczne uwagi i inspiracje, pozwalające na doko-
nywanie dalszych zmian w naszych formach pracy. Bardzo nam
wszystkim zależy, żeby to spotkanie było okazją do wymiany
doświadczeń, do zadzierzgnięcia więzów w naszym środowis-
ku, żebyśmy się autentycznie poczuli członkami profesjonalnej
psychologicznej wspólnoty, troszczącej się o dobro naszego za-
wodu, naszych podopiecznych i nasze własne.
Literatura
Bielicka I., Olechnowicz H. (1959), Prace Katedry Propedeutyki Pe-
diatrii Akademii Medycznej w Warszawie z zakresu psychologii
i higieny psychicznej dziecka. "Psychologia Wychowawcza" 4.
Czownicka A. (1981), Modele powstawania zachowań autystycznych
u dzieci we wczesnej ontogenezie. Przegląd literatury i studia przy-
padków. Nie opublikowana praca magisterska, Instytut Psy-
chologii UW, Warszawa.
Czownicka A. (1993), Przypadek Mateusza. Psychoza dziecięca:
Obiekt, symbol i istota terapii analitycznej. Warszawa, Oficyna
Wydawnicza Wydziału Psychologii UW.
Czownicka A., Zalewska M. (1993), Więź emocjonalna dziecka
z matką jako przedmiot diagnozy klinicznej. W: M. Kościel-
ska (red.), Studia z psychologii klinicznej dziecka (63-95). War-
szawa, WSiP.
Grodzka M. (1984, 2000), Dziecko autystyczne. Dziennik terapeuty.
Warszawa, PWN.
Grodzka M. (1995), Płacz bez łez. Listy rodziców dzieci autystycz-
nych. Gdańsk, MAKmed.
Kaczmarek T. (1983), Próba wykorzystania niedyrektywnej terapii
zabawowej w rehabilitacji małych dzieci wykazujących upośledzenie
umysłowe "Psychologia Wychowawcza", 2.
19
Kaczmarek T. (1985), Poczucie własności jako wyraz rozwoju "ja"
osobowego dzieci wykazujących upośledzenie umysłowe. "Psycho-
logia Wychowawcza", 2.
Kościelska M. (1988), Założenia i metody pracy Ośrodka Terapeutycz-
nego dla Dzieci przy Wydziale Psychologii UW. W: M. Kościelska
(red.), Studia z psychologii klinicznej dziecka. Warszawa, WSiP.
Kościelska M. (1995), Oblicza upośledzenia. Warszawa, Wydawnic-
two Naukowe PWN.
Kościelska M. (1998), Trudne macierzyństwo. Warszawa, WSiP.
Kościelska M. (1998), Rodziny dzieci niepełnosprawnych. Seria: "One
są wśród nas". Warszawa, CMPP-P MEN.
Kościelska M., Czownicka A. (1985), Infantile autism. Theoretical
and therapeutic approach. "Psychoterapia", 1.
Kozłowska A. (1985), Zaburzenia emocjonalne u dzieci w wieku przed-
szkolnym. Warszawa, WSiP.
Kozłowska A. (1996), Jak pomagać dziecku z zaburzeniami życia uczu-
ciowego. Warszawa, Wyd. "Żak".
Muskat K., Kościelska M. (1988), Praca terapeutyczna z rodzicami
dzieci upośledzonych umysłowo i dzieci autystycznych. W: M. Koś-
cielska (red.), Studia z psychologii klinicznej dziecka. Warsza-
wa, WSiP.
Schier K. (2000), Terapia psychoanalityczna dzieci i młodzieży: prze-
niesienie. Warszawa, Pracownia Testów Psychologicznych.
Święcicka M. (1996), Dzieci z zaburzeniami emocjonalnymi. Seria:
"One są wśród nas". Warszawa, CMPP-P MEN.
Święcicka M. (1998), Dzieci z trudnościami w czytaniu i pisaniu. Se-
ria: "One są wśród nas". Warszawa, CMPP-P MEN.
Zalewska M. (1988), Terapia niewerbalna dzieci głuchych z zaburze-
niami rozwoju "ja". W: M. Kościelska (red.), Studia z psychologii
klinicznej dziecka. Warszawa, WSiP.
Zalewska M. (1998), Dziecko w autoportrecie z zamalowaną twarzą.
Psychiczne mechanizmy zaburzeń rozwoju tożsamości dziecka głu-
chego i dziecka z opóźnionym rozwojem mowy. Warszawa, Wyd.
Jacek Santorski & Co.
Marina Zalewska
CZEGO NAUCZYŁAM SIĘ OD DZIECI O DZIECIACH
Niech mi wolno będzie powiedzieć na wstępie, że stałe ucze-
nie się od naszych pacjentów o nich samych czyni zawód psy-
chologa tak bardzo atrakcyjnym.
Rozpoczynając pracę w naszym Ośrodku byłam zafascyno-
wana teorią Johna Bowlby'ego i w związku z tym uczyłam się
od dzieci rozumienia ich zaburzeń w terminach nieprawidłowo-
ści rozwoju więzi dziecka z matką (Bowlby, 1969). Mam wraże-
nie, że różnorodne formy patologii rozwoju przemyśliwane
przeze mnie i analizowane razem ze studentami doprowadzały
nas wcześniej czy później do wniosku, że oto mechanizm leżący
u podstaw obserwowanych symptomów to deprywacja więzi
emocjonalnej lub jakaś forma patologii tej więzi. Wtedy to uczy-
łam się od dzieci, jak bardzo cierpią, jak bardzo są nieszczęśliwe
nie mogąc kochać, tak by ta miłość była motorem ich prawidło-
wego, szczęśliwego rozwoju.
Razem z dr Anną Czownicka nie tylko pisałyśmy na ten te-
mat, ale i przedstawiłyśmy sposób badania więzi dziecka z mat-
ką (Czownicka, Zalewska, 1988). Na tym nie koniec. Wtedy to
koncentrowałam się na dziecku, wsłuchana i wpatrzona w nie,
w nim głównie upatrując zaburzenia rozwoju, jemu samemu
byłam gotowa nieść pomoc terapeutyczną. Pochylona nad dziec-
kiem zostawiałam dr Annie Kozłowskiej pracę terapeutyczną
z jego rodzicami. Na szczęście jednak dosyć szybko nauczyłam
21
się od dzieci pozostających pod moją i studentów opieką, że bez
pomocy dr Kozłowskiej ich rodzicom nie są one w stanie dostate-
cznie skorzystać z terapii. Sądzę, że dość dobrze o tym wiedzą
wszyscy tu obecni terapeuci.
Od dzieci nauczyłam się także, że zarówno rozwój jak i pato-
logia więzi emocjonalnej związane są ze stawaniem się osobą.
Ponieważ człowiek staje się osobą w relacji z inną osobą, zaję-
łam się trudnością dziecka w osobowym istnieniu.
Można powiedzieć, że patologia rozwoju tożsamości i patolo-
gia rozwoju więzi emocjonalnej to dwie strony tego samego me-
dalu. Jego obydwie strony dobrze widać wtedy, gdy obserwu-
jemy dzieci autystyczne. Ucząc się od tych dzieci, jak trudno
jest im istnieć w kontakcie z drugą osobą, przybliżałam się do
rozumienia, w terminach patologii osobowego rozwoju, zespołu
objawów występujących u dzieci z tzw. prostym opóźnieniem
rozwoju mowy. Istotą ich patologicznego rozwoju tożsamości
jest to, że nie mają one dostępu do tych doświadczeń, które są
ich udziałem, do samych siebie.
Kontakt kliniczny z dziećmi mającymi zaburzenia w rozwoju
tożsamości i kontakt kliniczny z ich rodzicami pozwoliły mi zo-
baczyć, że te zaburzenia u dziecka współwystępują z trudnością
budowania tożsamości macierzyńskiej u jego matki. Dowiedzia-
łam się tego od dzieci obserwowanych nie tylko w kontakcie ze
mną, ale i z ich matkami.
Donald Stern twierdzi, że dziecko czyni z kobiety matkę
(Stern, 1995). Biologicznie i społecznie tak, ale nie zawsze psy-
chicznie. Jak się bowiem okazuje dzieci, które stale szukają
siebie, które nie są w stanie być sobą, mają matki borykające się
z tym samym problemem. Matka mająca problem wokół własnej
tożsamości macierzyńskiej nie pozwala sobie na to, by być sobą
w kontakcie z dzieckiem, tylko stara się być mniej lub bardziej
wyraźnym ideałem matki. Ten ideał uniemożliwia jej psychiczny
kontakt nie tylko z samą sobą, lecz także z własnym dzieckiem
oraz uczenie się tego wszystkiego, co w nim "siedzi". Potencjal-
22
na przestrzeń, że użyję terminu Winnicotta, zajęta jest przez
ideał, więc ani dziecko, ani matka nie są w stanie być z sobą
wzajem. Dziecko nie może być z matką, a matka z dzieckiem
i obydwoje nie mają szansy na budowanie swojej tożsamości
dziecko osobowej, a matka macierzyńskiej. Relację między nimi
nazywam relacją osobności, która na poziomie psychicznym jest
przeżywana jako samotność. Dziecko czuje się samotne i jego
matka także. Relacja osobności i związane z nią poczucie samot-
ności nie sprzyjają mówieniu dziecko milczy i jego matka tak-
że (Zalewska, 1998, 1998a).
To poczucie samotności dziecka i jego matki obserwowane
u mnie w gabinecie nie dawało mi spokoju. Zadawałam sobie
pytanie, co to znaczy, że obydwoje są tak bardzo samotni. Pró-
bując znaleźć odpowiedź na pytanie o tę samotność brałam pod
uwagę także i to, że dziecko nie mówi. To niemówienie w po-
łączeniu z samotnością wydało mi się bardzo ważne. Właściwie
to dziecko pokazało mi obszar, który z ową samotnością był
związany. Ten obszar to relacja między jego rodzicami. I tak
uczenie się od dzieci o nich samych doprowadziło mnie do ko-
nieczności uczenia się od nich tego, co dzieje się nie tyle w re-
lacji matka dziecko, co w relacji między jego rodzicami. Dzi-
siaj symptomy obserwowane u dziecka odnoszę do specyficznej
relacji małżeńskiej lub, mówiąc po prostu, od dziecka nauczy-
łam się, że w relacji małżeńskiej jest jakiś poważny problem.
Niemówienie dziecka rozumiem jako milczenie o nie dającym
się powiedzieć bólu jego rodziców, o tym, co między nimi nie
daje się powiedzieć.
Andrzej Grzegorczyk w Moralitetach (Grzegorczyk, 1986) pi-
sze, że mowa jest świadectwem. Bardzo mi odpowiada ten po-
gląd. W ślad za nim uznałam, że milczenie dziecka jest mową
i w związku z tym też jest świadectwem. Świadectwem czego?
Postaram się pokazać, o czym zaświadcza nie mówiący Staś i je-
go mama.
Trzyletni Staś został skierowany do mnie na konsultację przez
logopedę z informacją, że chłopczyk nie tylko nie mówi, ale też
23
nie reaguje adekwatnie na wypowiedzi słowne. Logopeda przy-
puszcza, że chłopczyk ma niedosłuch. Staś wszedł do gabinetu
wraz z matką trzymając lewą rączkę na ustach. Matka od progu
poleciła mu przywitanie się ze mną, na co chłopczyk nie zarea-
gował. Obydwoje usiedli na fotelach, kiedy zaproponowałam
matce, żeby usiadła. Zwróciłam się do Stasia mówiąc, że jestem
psychologiem i że chętnie go poznam, ale widzę, że trzyma
rączkę na ustach, więc może będzie lepiej, jeżeli ja mu coś opo-
wiem. Staś patrzył na mnie, ale nie zdjął ręki z ust. Opowiada-
łam mu trochę o nim i trochę o tym, co można robić u mnie
w gabinecie. Staś siedział bez ruchu, tylko zaciskał prawą rącz-
kę na poręczy fotela. W tym czasie jego matka, jakby zupełnie
ignorując moją obecność i to, że staram się nawiązać kontakt z jej
synem, wydawała mu co chwila jakieś polecenia, takie jak "po-
baw się klockami", "pobaw się samochodami", "narysuj coś",
"zadzwoń do babci". Potem, kiedy rozmawiałam już z matką
Stasia, chłopczyk kiwał główką potakująco, gdy zwracałam się
do niego, co było dla mnie sygnałem, że nie tylko rozumie mo-
wę, ale i słucha uważnie tego, o czym rozmawiamy. Staś jednak
wycofywał się natychmiast z aktywności, kiedy dostrzegał, że
patrzę na niego w trakcie rozmowy z matką. Ta aktywność była
bardzo "ograniczona", np. taka, że paluszkiem dotykał brzegów
bloczka z kartkami leżącego obok niego na biurku. Ponadto Staś
w pewnym momencie mojej rozmowy z jego matką zwrócił się
do niej mówiąc "chodźmy do domu".
Od jego matki dowiedziałam się także, że "Staś mówi rzad-
ko", najchętniej do siostry lub do zabawek, do matki mówi takie
słowa jak "jeść", "bajkę nastaw", "dobranoc", nazywa części
ubrania. Zdaniem matki, Staś nie reaguje, kiedy go o coś pyta
lub każe mu coś zrobić. Matka każe mu rysować, układać kloc-
ki, nazywać obrazki w książeczkach. Stale uczy go czegoś ale,
jej zdaniem, efekty tego uczenia są znikome. Biorąc pod uwagę
zachowanie słowne i bezsłowne Stasia byłam skłonna stawiać
diagnozę raczej mutyzmu aniżeli zaburzeń rozwoju mowy z po-
24
wodu niedosłuchu. Diagnozę tę potwierdziły rezultaty kolejnego
badania logopedy wyrażone słowami "ja tu nie mam nic do ro-
boty, on ma pełny słownik, niczego w nim nie brakuje". Chcę tu
jednak podkreślić pewne sprawy.
Po pierwsze, Staś w kontakcie ze mną zachowywał się bier-
nie lub wycofywał się aktywnie z kontaktu, polecenia matki zu-
pełnie ignorował. Po drugie, fizycznie obecny w gabinecie zu-
pełnie nie istniał, jakby nie mogąc znaleźć się w nowej sytuacji.
Po trzecie w końcu, wyraźnie próbował kontrolować swoje za-
chowanie, jakby zakładając sobie kaganiec wtedy, gdy był "za-
grożony" zaistnieniem w kontakcie z drugą osobą.
W rozmowie z mamą Stasia uderzające były dwie sprawy. Po
pierwsze, opowiadała mi, ile wysiłku i pracy wkłada w naucza-
nie Stasia, które utożsamiała z wychowywaniem go. Sprawiało
to wrażenie, że całe jej życie, cały świat zamyka się wokół "wy-
chowywania" Stasia i nic więcej nie istnieje. Po drugie, że jest
osobą samotnie wychowującą Stasia, że nie ma ani męża, ani
sześcioletniej córki. Innymi słowy, samotna kobieta skoncentro-
wana na dobrym wychowaniu syna. Zaciekawiło mnie jej nasta-
wienie na bycie matką i tylko matką, w dodatku idealną, oraz
to, że jest tak bardzo samotna. Zadałam pytanie dotyczące tylko
tego matkowania, a odpowiedź dotyczyła obydwu spraw. Płaka-
ła, ale mimo to mówiła, wyrzucając z siebie żal, pretensję, ból
i krzywdę wyrządzaną jej przez męża. Wyłaniał się z tego obraz
ich relacji małżeńskiej, jaki nosiła w sobie. Od czasu, kiedy uro-
dził się Staś, czuje się stale negatywnie oceniana przez męża,
ona stara się, jak może, ale cokolwiek zrobi czy powie, spotyka
się z wymówkami. Nie odpowiada na nie mężowi, bo jej zda-
niem to nic nie da. Nic nie mówi, tylko stara się być idealną
matką, kiedy mąż wypomina jej, że nie pracuje i nie zarabia pie-
niędzy. Zrobiłam komentarz, że w ich rodzinie nie tylko Staś nie
mówi, ale że i ona milczy. Odpowiedziała na to, że mąż od kil-
ku miesięcy w ogóle nie odzywa się do niej bezpośrednio, tylko
zwraca się do córki, żeby powiedziała matce to czy tamto, mimo
25
że matka jest obecna w pokoju. Na wakacje pojechał tylko z cór-
ką, bo jak twierdził, wyjazd w 4 osoby jest zbyt drogi. Ostatnio
wychodzi na całą niedzielę sam z domu, nie mówi, ani gdzie
idzie, ani gdzie był, a ona nie pyta. Przychodzi jej do głowy, że
może ma inną kobietę, ale nie mówi o tym mężowi. Od 2 lat nie
śpią z sobą, ponieważ w łóżku dochodziło do awantur i kiedy
kopnął ją, przeniosła się do Stasia i śpi z nim razem.
Sadzę, że te dane wystarczą, żeby zobaczyć, iż mówienie mil-
czeniem przez Stasia jest świadectwem natury relacji między jego
rodzicami, że występuje ono w kontekście mówienia milczeniem
przez jego rodziców. Odseparowani od siebie, obydwoje samotni,
nie mówią do siebie, milczą o tym, co przeżywają, o wszystkim.
Ta nieszczęśliwa i samotna kobieta w matkowaniu swojemu sy-
nowi znalazła sposób i cel na własne istnienie w rodzinie, po-
dobnie jak jej mąż, który próbuje istnieć w rodzinie poprzez spe-
cyficzny kontakt wyłącznie z córką lub poza rodziną. Mówienie
milczeniem przez wszystkie 3 osoby dramatu jest świadectwem
tego, co dzieje się między rodzicami Stasia. A dzieje się to, że
słowa wypowiadane przez ojca Stasia do jego matki wprost lub
pośrednio są przez nią odbierane jak narzędzie do zadawania
bólu i cierpienia. Znalazło to wyraz w zdaniu "kiedy mąż mó-
wi do mnie, to Staś przybiega z drugiego pokoju, zagląda mi
w twarz i pyta: płaczesz?". Mówienie słowami przez rodziców
Stasia jest świadectwem ranienia, a nie możliwości bycia "z" so-
bą nawzajem w kontakcie interpersonalnym. Myślę, że w tym
kontekście łatwiej jest zrozumieć, że Staś nie może posłużyć się
słowami, by zaistnieć w kontakcie z drugą osobą. Zarówno Staś
jak i jego rodzice mówiąc milczeniem dają świadectwo tego, że
znaleźli sposób na przetrwanie - osobno i w samotności.
Od przedstawionego tu Stasia i innych podobnych mu dzie-
ci z zaburzeniami rozwoju językowego nauczyłam się słyszeć,
że dzieci te mówiąc milczeniem dają świadectwo tego, że w re-
lacji małżeńskiej ich rodziców dzieje się coś, o czym nie sposób
mówić.
26
Nie zawsze jest tak, że rodzice dzieci nie mówiących nie mó-
wią do siebie wtedy, gdy cierpią, a wypowiadane słowa lub spo-
sób ich mówienia są narzędziem tortury dla drugiej osoby. Ale
nigdy rodzice tych dzieci nie posługują się mową po to, by ko-
munikować się z sobą nawzajem i z dziećmi. Można powiedzieć,
że niemówienie dziecka to czubek góry lodowej, a otaczające ją
morze to bardzo określony kontekst. Ten kontekst to relacja mał-
żeńska rodziców dziecka. Sądzę, że terapia skoncentrowana na
relacji między rodzicami dziecka z zaburzeniem rozwoju języko-
wego jest tym, co możemy zaoferować jego rodzicom, by komu-
nikowanie się mogło służyć jako jeden z możliwych sposobów
na bycie "z" sobą nawzajem.
Literatura
Bowlby J. (1969), Attachment and Loss New York, Basic Books, Inc.
Czownicka A., Zalewska M. (1988), Więź psychologiczna dziecka
z matkę jako przedmiot diagnozy klinicznej. W: M. Kośdelska
(red.). Studia z psychologii klinicznej dziecka. Warszawa, WSiP.
Grzegorczyk A. (1986), Moralitety. Warszawa, Instytut Wydawni-
czy Pax.
Stern D. (1995), The Motherhood Constellation. A Unified View of
Parent-Infant Psychotherapy. New York, Basic Books, A Divi-
sion of HarperCollins Publishers.
Zalewska M. (1998), Dziecko w autoportrecie z zamalowaną twarzą.
Psychiczne mechanizmy zaburzeń rozwoju tożsamości dziecka
głuchego i dziecka z opóźnionym rozwojem mowy. Warszawa,
Wyd. Jacek Santorski & Co.
Zalewska M. (1998a), Echo - mit i rzeczywistość psychiczna. "No-
winy Psychologiczne" 3, 5-17,
Teresa Kaczmarek
PSYCHOTERAPIA DZIECI Z DIAGNOZĄ
POWAŻNYCH ZABURZEŃ W ROZWOJU
Dwadzieścia lat temu, gdy rozpoczynałam staż w Ośrodku,
w grupie dzieci z diagnozą upośledzenia umysłowego, prowa-
dzoną przez mgr Teresę Chachulską, zajmowałam się dziećmi
w wieku przedszkolnym i uważałam to za bardzo nowatorskie.
W tamtych latach dzieci z upośledzeniem umysłowym trafiały
do psychologa najczęściej w wieku szkolnym. Często wtedy do-
piero, gdy doświadczyły już odroczenia im obowiązku szkolne-
go lub zaznały niepowodzeń szkolnych. Miały więc osiem, dzie-
sięć lat. W owych czasach pomoc psychologiczna dla tej grupy
dzieci ukierunkowana była przede wszystkim na reedukację
i ćwiczenie umiejętności. Dzisiaj, gdy zgłaszają się do mnie ro-
dzice z dzieckiem dwu-, trzyletnim, martwię się, że przychodzą
tak późno! Obecnie większość prowadzonych przeze mnie dzieci
to niemowlęta. Najmłodsze dziecko, którego rodzicom udzieli-
łam konsultacji, miało trzy tygodnie i podejrzenie zespołu Dow-
na. Dlatego mój referat będzie dotyczył psychoterapii małych
dzieci z diagnozą poważnych zaburzeń rozwoju, na co chciała-
bym zwrócić Państwa uwagę.
Z natury rzeczy, pracując z tak małymi dziećmi zapraszam
je na terapię wraz z rodzicami najczęściej matkami. Pracuję
z diadą matka - dziecko, zgodnie z zasadami psychoterapii pro-
wadzonej w ramach wczesnej interwencji. Ze względu na spe-
28
cyfikę trudności rozwojowych dzieci praca ta przebiega dwutoro-
wo z jednej strony koncentruję się na procesach interakcji i ko-
munikacji w parze matka dziecko; z drugiej, na problemie wła-
ściwej stymulacji rozwoju dziecka. W dzisiejszym wystąpieniu
chciałabym przedstawić trzy typy sytuacji, z którymi zetknęłam
się pracując w Ośrodku, odpowiadające trzem typom zakłóceń
w funkcjonowaniu par matka dziecko, w których u dziecięcego
partnera interakcji rozpoznano wczesne zaburzenia procesu roz-
woju lub wystąpiło poważne ryzyko pojawienia się nieprawidło-
wości rozwojowych.
W literaturze przyjmuje się, iż w przypadku zdrowych, do-
noszonych noworodków, około trzeciego miesiąca życia dziecka
w parze matka dziecko ustala się specyficzny dla tej pary wzo-
rzec interakcji, charakteryzujący się pewną stałością (Brazelthon,
Cramer, 1991). Jest to możliwe dzięki organizacji percepcji oraz
zachowań dziecka, a także dzięki kompetencjom matki w za-
kresie odczytywania sygnałów dziecka i jej gotowości do dosto-
sowania się do potrzeb interakcyjnych dziecka. Ustalenie się
wspomnianego wcześniej wzorca interakcji jest ściśle powiązane
z kształtowaniem się więzi emocjonalnej dziecka z matką, której
jakość stanowi fundament rozwoju psychiki dziecka. W przypad-
ku gdy u dziecka we wczesnym okresie życia występują niepra-
widłowości rozwojowe (bądź choćby ryzyko ich pojawienia się),
zawsze mamy do czynienia z poważnym zagrożeniem dla pra-
widłowego przebiegu procesów interakcji i komunikacji w pa-
rze matka dziecko. A co za tym idzie: możliwość zaburzeń
w kształtowaniu się więzi dziecka z matką, a w ich konsekwencji
- wtórnych zaburzeń rozwoju psychiki dziecka. W swojej pracy
psychoterapeutycznej, przyjmuję następujące założenia:
1. U dziecka z uszkodzeniami centralnego układu nerwowego
(a także u dzieci ryzyka) możemy mieć do czynienia ze zmie-
nionym wyposażeniem biologicznym dziecka, utrudniającym mu
uruchomienie zachowań adaptacyjnych w kontakcie z matką.
Sygnały wysyłane ku matce mogą być bardzo osłabione i mniej
29
wyraźne (płacz dziecka może być cichy, mało zróżnicowany,
zdolność przywierania do matki znacznie ograniczona). Zakłóce-
nia organizacji percepcji dziecka mogą spowodować u niego
trudności w koncentracji na bodźcach pochodzących od matki
(szczególnie jej twarzy ), a w konsekwencji trudności w wyróż-
nieniu matki z otoczenia.
2. Matka otrzymująca niekorzystną diagnozę dziecka reaguje
na ogół silnym napięciem emocjonalnym, które może tłumić jej
naturalną gotowość do wychodzenia naprzeciw potrzebom in-
terakcyjnym dziecka.
3. Diagnoza dysfunkcji rozwojowych u dziecka na ogół burzy
całkowicie wcześniejsze fantazje matki na temat cech dziecka,
jego przyszłości itp., a jego obraz może zostać zidentyfikowany
ze schorzeniem, wywołującym zakłócenia rozwoju. Co gorsze,
zanim wyobrażenie rodziców o chorobie dziecka (np. o jakimś
zespole genetycznym) zostanie zastąpione rzetelną wiedzą o nim,
podstawą do budowania reprezentacji dziecka w umysłach rodzi-
ców są ich luźne, zwykle bardzo negatywne i przerażające skoja-
rzenia. Wokół dziecka powstaje atmosfera napięcia, niepokoju,
jego potrzeby pozostają nie odczytane, jego obraz zniekształcony
lub całkiem zafałszowany.
W referacie zostaną przedstawione wyniki analizy przebiegu
terapii osiemnastu par matka dziecko, prowadzonych przeze
mnie w Ośrodku. Podstawą teoretyczną tej analizy są prace z za-
kresu tzw. interakcyjnej psychologii rozwojowej (Schaffer, 1981;
Bruner, 1988), ze szczególnym uwzględnieniem problemu kom-
petencji komunikacyjnych małego dziecka (Widmer, Tissot, 1981;
Piszczek, 1997). Prace dotyczące kształtowania się stałego wzorca
interakcji w diadzie matka dziecko (Brazelthon, Cramer, 1991)
i zjawisk związanych z tym procesem, np. zjawiska "koorientacji
wzrokowej" (Wolf, 1967, za: Bruner, 1988). Oczywiście, nie spo-
sób pominąć tu prac na temat znaczenia wrażliwości matek
na sygnały pochodzące od dziecka; ich gotowości do honorowa-
nia mikro- i makrorytmów w funkcjonowaniu dziecka (Cramer,
30
Stern, 1992; Piszczek, 1997) oraz tych prac, których autorzy anali-
zują proces kształtowania się reprezentacji dziecka w oczach
matki i jego znaczenie dla rozwoju osoby dziecka. Istotny wydaje
się tu przede wszystkim mechanizm projekcji uruchamiany przez
matkę wobec nowo narodzonego dziecka (Cramer, 1994). Prze-
prowadzona przeze mnie analiza materiału zebranego podczas
pracy terapeutycznej pozwoliła na wyodrębnienie trzech typów
sytuaqi terapeutycznej (por. Kaczmarek, 2000).
Typ pierwszy charakteryzuje się poczuciem satysfakcji u te-
rapeuty i jego przekonaniem o dobrej współpracy z matką dzie-
cka, a także przekonaniem o możliwości skoncentrowania się na
przebiegu procesów interakcji i komunikacji w diadzie matka
dziecko. Ingerencja terapeuty w pracy z diadą polega tu przede
wszystkim na pokazywaniu matce zmienionych potrzeb inter-
akcyjnych dziecka i podkreślaniu wszystkich tych momentów,
w których udaje się jej do tych potrzeb dostosować.
Aby oddać klimat pracy z parami tego typu, zacytuję frag-
menty opisu przebiegu sesji terapeutycznych Mateusza z zespo-
łem Downa i jego mamą: ... Zwracam się do matki z pytaniem:
"czy zauważyła pani, że ilekroć Mateusz spogląda na zabawkę,
którą staram się go zainteresować i odnoszę "sukces", pani tak-
że spogląda na trzymaną przeze mnie grzechotkę?". Matka, zdzi-
wiona, odpowiada: "Nie zwróciłam na to uwagi". Wyjaśniam:
"Większość matek małych dzieci zachowuje się w ten sposób.
Dzięki nasyceniu się takimi doświadczeniami dziecko osiąga
w wieku kilku miesięcy zdolność podążenia wzrokiem w kie-
runku, w którym patrzy jego opiekun". Komentarz terapeuty
dotyczył zjawiska tzw. koorientacji wzrokowej, stanowiącego
fundament dla umiejętności dziecka w zakresie koncentracji uwa-
gi na przedmiocie działania osoby dorosłej i z czasem do
naśladowania wykonywanych przez nią czynności. W dalszej
rozmowie podkreślam: "Być może z powodu zespołu Downa
Mateusz osiągnie taką umiejętność nieco później, będzie potrze-
bował większej liczby doświadczeń polegających na tym, że do-
rosły podąża za jego wzrokiem".
31
A oto fragment innej sesji z Mateuszem i jego mamą: ...Po
przebudzeniu się Mateusz popłakuje. Matka mówi: "pewnie jest
głodny". Odpowiadam: "to proszę wygodnie usiąść i go nakar-
mić". Matka przygotowuje się do karmienia synka. Obserwuję
dokładnie przebieg karmienia. Matka układa chłopca tak, aby
widzieć jego buzię, i przystawia go do piersi. Mateusz zaczyna
ssać. Robi to z pewną trudnością i powoli. Matka pomaga mu,
głaszcze go po buzi. Po chwili ssania Mateusz gubi sutek i wy-
raźnie odpoczywa. W tym czasie matka kołysze go lekko, głasz-
cze po główce, przemawia do niego: "no co, możemy jeść da-
lej?" i znów pomaga Mateuszowi w rozpoczęciu ssania.
Komentując tę sytuację, mówię: "proszę zwrócić uwagę na
pewną sekwencję pani zachowania - gdy Mateusz ssie, pani jest
bierna i wyciszona, gdy Mateusz odpoczywa, pani jest aktywna".
Jest to sposób zachowania typowy dla większości matek. Tak się
dzieje w wielu innych sytuacjach, np. wtedy, gdy dziecko na-
przemiennie porusza wszystkimi kończynami (macha rączkami
i fika nogami) i zastyga w bezruchu. Matki natomiast zabawiają
dziecko, gdy ono robi pauzę w swojej aktywności. Gdy ono się
aktywizuje, one wycofują się na chwilę i tylko biernie mu asys-
tują. U dzieci z zespołem Downa honorowanie przez dorosłego
tych tzw. mikrorytmów w zachowaniu dziecka ma szczególne
znaczenie. Dzieci te są często mniej aktywne (z powodu wiot-
kości mięśni i, jak to ma miejsce w przypadku Mateusza, wady
serca). W związku z czym dorośli je ponaglają lub próbują sami
wypełniać czas "przewidziany" na aktywność dziecka. A prze-
cież pozwalanie dziecku na własną aktywność ma dla tych dzieci
szczególną wartość. Po pierwsze, sprzyja to wzrostowi aktywno-
ści dziecka. Po drugie, wprowadza je w świat dialogu, opartego
na regule naprzemienności działań partnerów interakcji.
I jeszcze jeden przykład: Matka pochyla się nisko nad Ma-
teuszem leżącym na materacu. Przemawia do niego i próbuje
go sprowokować do wydawania dźwięków. Jednocześnie głasz-
cze go, łaskocze, masuje jego rączki. Rytmicznie akcentuje wy-
32
powiadane słowa, wyraźnie zaznaczanymi gestami potakiwania
i przeczenia głową. Komentując tę sytuację, akcentuję znaczenie
odwoływania się przez matkę do kilku modalności zmysłowych
oraz synchronizacji tempa wypowiedzi z tempem przekazów
niewerbalnych. Zachowania te interpretuję jako bardzo ważne,
ze względu na przepracowywany w tej fazie rozwoju dziecka
problem integracji wrażeń pochodzących z różnych modalności
zmysłowych. Podkreślam też znaczenie dla kształtowania się
kompetencji werbalnych dziecka.
Typ drugi, charakteryzujący się poczuciem terapeuty, iż je-
go zabiegi nie stanowią odpowiedzi na potrzeby terapeutyczne
matki, stawiając go niejako "obok" głównego problemu diady
matka - dziecko. Ten typ pracy terapeutycznej dobrze ilustrują
fragmenty z zapisu przebiegu terapii sześciomiesięcznej dziew-
czynki, rehabilitowanej wcześniej z powodu znacznego obniże-
nia napięcia mięśniowego, będącego prawdopodobnie skutkiem
uszkodzenia okołoporodowego. W terapii uczestniczył także oj-
ciec dziecka, który tak relacjonował problem: "Kasia jest bardzo
opóźniona ruchowo, nie unosi głowy, nie rotuje się (nie przekręca
z pleców na brzuszek i odwrotnie), zabawkę utrzymuje w rączce
bardzo krótko. Ma rehabilitację, ale... najgorsze jest to, że żona
nie wierzy w możliwość poprawy stanu córki. Nie widzi żad-
nych postępów w jej rozwoju". Matka milczy. Zapytana o to, co
ona chciałaby powiedzieć od siebie, mówi: "To wszystko jest
beznadziejne, ona jest bardzo dziwna, nie ma z nią żadnego kon-
taktu". Po chwili zabawy z dziewczynką dzielę się z rodzicami
swoimi wrażeniami z kontaktu z nią, wskazując przede wszyst-
kim na kompetencje dziecka i jego wysiłek w kierunku pokony-
wania trudności wynikających z ograniczeń ruchowych. Matka
mówi: "Wszyscy mówią, że ja nie mam racji, a ja i tak nigdy się
z tym nie pogodzę. To lepiej oddać ją do zakładu". Chwilę po tej
wypowiedzi, nieco zaskoczona, miałam okazję obserwować mat-
kę Kasi w kontakcie z nią podczas karmienia. Zachowanie matki
w tej sytuacji spełniało wszystkie warunki budowania dobrej re-
33
lacji w diadzie matka - dziecko. Było nacechowane wrażliwością
i delikatnością, respektowaniem potrzeb dziewczynki. Na moje
komentarze na temat kompetencji matki, znaczenia dla dziecka
kontaktu "twarzą w twarz", honorowania mikrorytmów w funk-
cjonowaniu dziecka itd. matka odpowiedziała: "Ja i tak się nigdy
nie pogodzę z tym, że ona jest taka inna. Ona miała być najład-
niejsza i wspaniała. Przerwałam pracę, żeby móc się nią cieszyć.
Nie mam z nią kontaktu". W czasie kolejnych spotkań koncentro-
wałam się na wskazywaniu pozytywnych stron funkcjonowania
i matki, i dziecka. Odnosiłam jednak wrażenie, że moje pozytyw-
ne widzenie dziecka tylko utwierdza matkę w jej rozczarowaniu
nim. We mnie natomiast narastało przekonanie o małej skutecz-
ności moich działań. Działo się tak dlatego, że praca skoncen-
trowana na analizie procesów interakcji i komunikacji w parze
mama Kasia, nie pozwala na rozwiązanie problemów matki
związanych z budowaniem reprezentacji dziecka w oparciu o je-
go potrzeby, kompetencje i stopniowe urealnienie obrazu. To,
aby Kasia przestała być "rozczarowaniem" dla matki, wymagało
podjęcia pracy terapeutycznej z samą matką. Pracy, która pozwo-
liłaby jej uporać się z głębokim urazem, jakiego doznała w mo-
mencie diagnozy zaburzeń rozwoju u jej dziecka.
I wreszcie trzeci typ sytuacji psychologicznej, spotykany w pra-
cy z diadami matka dziecko z zaburzeniami rozwoju, skoncen-
trowanej na procesach interakcji i komunikacji. Otóż zdarza się,
że obserwacja zachowania matki i dziecka w czasie sesji tera-
peutycznej nie pozwala na analizę procesów interakcji i komu-
nikacji, ze względu na bardzo znikomą liczbę wymiany zacho-
wań między partnerami. Oto fragmenty zapisów moich spotkań
z ośmiomiesięczną, adoptowaną Olą i jej mamą.
Proszę mamę o to, aby pobawiła się z Olą tak, jak to zwykle
robią w domu. Matka podchodzi do kojca, w którym dziewczyn-
ka się bawi, leżąc na brzuszku. Matka staje nad nią w taki spo-
sób, iż jest poza zasięgiem wzroku dziecka. Mówi: "Ona jesz-
cze nie potrafi przekręcić się z brzucha na plecy, nie umie też
34
usiąść". Po dwóch następnych nieudanych próbach zachęcenia
matki do zabawy z dzieckiem zachęcam ją, aby usiadła obok
mnie i obserwowała zabawę Oli ze studentką, obecną na sesji.
Zapytana przeze mnie, czy dostrzega jakieś różnice między za-
chowaniem studentki a jej własnym, matka nie mówi nic. Wy-
mieniam sama najbardziej widoczne różnice: bawiąc się z dziec-
kiem studentka cały czas próbuje utrzymać z dzieckiem kontakt
"twarzą w twarz"; kieruje często wzrok na przedmiot zaintere-
sowania dziewczynki; przemawiając do dziecka powtarza wielo-
krotnie te same wyrazy akcentując to, co mówi ruchami głowy;
proponując dziewczynce nową zabawkę zapowiada swój zamiar,
jednocześnie głaszcząc ją lub lekko poklepując po plecach; pro-
pozycje studentki mają miejsce wtedy, gdy dziewczynka robi
pauzę w swojej zabawie. Kończę to spotkanie prośbą skierowa-
ną do matki, aby przeanalizowała sytuację swojej zabawy z Olą
w Ośrodku i spróbowała określić, czego zabrakło w jej kontakcie
z dzieckiem. Wychodząc z Ośrodka matka Oli powiedziała: "chy-
ba wszystkiego".
W czasie kolejnej sesji, pracując nad różnymi szczegółowymi
aspektami interakcji i komunikacji w tej parze, podejmowałam
rozmowy z matką, których celem było ustalenie powodów tak
silnego zablokowania u niej gotowości do wchodzenia w kontakt
z córką. W efekcie tych rozmów udało się wskazać na dwa za-
sadnicze powody takiego stanu rzeczy. Po pierwsze: w począt-
kowym okresie macierzyństwa matka doświadczyła bardzo po-
ważnego zachwiania poczucia własnych kompetencji macierzyń-
skich i poczucia zagrożenia związanego z zakwestionowaniem,
w trakcie procedury adopcyjnej, możliwości adopcji dziewczynki.
Można tu postawić hipotezę, iż uruchomiony w trakcie tej proce-
dury łęk matki mógł spowodować u niej obronę przed osobo-
wym przywiązaniem do dziecka i przyjęcie orientacji zadaniowej
w kontakcie z nim, skupionej na działaniach usprawniających
i "naprawczych". Stan zdrowia dziewczynki w najwcześniejszym
okresie jej życia spowodował konieczność poddawania jej licz-
35
nym badaniom diagnostycznym, mimo stopniowego wyklucza-
nia istnienia poważnych zagrożeń dla jej rozwoju, uwaga matki
zogniskowała się wokół fizycznych cech dziewczynki i oceny jej
rozwoju, kosztem jej macierzyńskiej wrażliwości na potrzeby
psychologiczne Oli związane z jej kontaktem z innymi ludźmi.
Podsumowując, powiedzieć można, że w przypadku par, re-
prezentowanych przez Mateusza i jego matkę, mamy do czynie-
nia z sytuacją, w której mimo występowania u dziecka pewnych
specyficznych potrzeb interakcyjnych procesy interakcji i ko-
munikacji przebiegają bez większych zakłóceń. Jest to możliwe
dzięki nastawieniu dorosłego partnera na dostosowanie się do
potrzeb dziecka. Pomoc psychologiczna w przypadku takich par
polega głównie na wzmacnianiu korzystnych dla dziecka zacho-
wań jego dorosłego partnera. Ma ona charakter w dużej mierze
profilaktyczny, ukierunkowujący rodziców w ich przyszłych kon-
taktach z dzieckiem.
W przypadku par takich, jak Kasia i jej mama, konieczne jest
rozszerzenie działań terapeutycznych o indywidualną pomoc
psychologiczną dla matki. Tym, co niesie tu zagrożenie dla roz-
woju dziecka, nie są zakłócenia w przebiegu procesów interakcji
i komunikacji, ale trudności w budowaniu reprezentacji dziecka
w oczach matki.
Ola i jej mama to przykład par, w których konieczna jest in-
gerencja terapeutyczna w przebieg procesów interakcji i komuni-
kacji, prowadzona w kontekście równoczesnych oddziaływań
ukierunkowanych na pomoc matce w zakresie odblokowania jej
potencjalnych kompetencji macierzyńskich i obniżenie lęku w kon-
takcie z dzieckiem. W przypadku Oli i jej mamy nie sposób po-
minąć udziału w powstaniu zakłóceń ich relacji czynników zu-
pełnie zewnętrznych. Doniosłe znaczenie miały tu niestety do-
świadczenia matki ze specjalistami w najwcześniejszej fazie jej
macierzyństwa.
Konkludując, chciałabym postawić tezę, iż o powodzeniu
działań terapeutycznych w przypadku niemowląt i ich matek
36
decyduje nie tyle praca nad interakcją i komunikacją, co zrozu-
mienie i analiza kontekstu psychologicznego, w jakim zachodzi
wymiana zachowań między matką i jej dzieckiem. Przeprowa-
dzenie tej analizy jest podstawowym zadaniem psychologa. Nie-
dobrze dzieje się wtedy, gdy psycholog ogranicza się w kontakcie
z rodziną dziecka do "suchego" stosowania metod (np. "video-
-home" terapii czy metody Knillów) i rezygnuje z klinicznej anali-
zy mechanizmów odpowiedzialnych za powstawanie patologii
relacji dziecka z matką. Taka właśnie analiza powinna być wkła-
dem psychologów w pracę zespołów wielospecjalistycznych, zaj-
mujących się wspieraniem rozwoju najmłodszych dzieci.
Literatura
Brazelthon T.B., Cramer B.G. (1991), The earliest relationships: pa-
rent, infant and the drama of early attachmenł. London, Karnac
Books.
Bruner J.S. (1988), Savoir faire, savoir dire. Paris, Presses un Uni-
versitaires de France.
Cramer B.G. (1994), Zawód dziecko. Warszawa, Wydawnictwo
W.A.B.
Cramer B.G., Stern D.N. (1992), Ocena zmian w krótkoterminowej te-
rapii diady: matka dziecko. "Nowiny Psychologiczne", nr 5-6.
Kaczmarek T. (2000), Terapia interakcji: matka - dziecko; z doświad-
czeń w pracy z małymi dziećmi wykazującymi poważne dysfunkcje
rozwojowe. "Rewalidacja", nr 1, 13-19.
Piszczek M. (1997), Interakcja komunikacyjna wykorzystanie w pra-
cy dotyku i oddechu. Programy M. i Ch. Knillów. "Rewalidacja",
nr 1, 65-81.
Schaffer R. (1981), Początki uspołecznienia dziecka. Warszawa, PWN.
Widmer Ch., Tissot R. (1987), Les modes de communication du bebe:
postures, mouvement et vocalises. Neuchatel-Paris, Delachaux et
Niestle, S.A.
Małgorzata Święcicka
DIAGNOZA I TERAPIA DZIECI
MAJĄCYCH TRUDNOŚCI SZKOLNE
ZWIĄZANE Z ZABURZENIAMI UWAGI
Od początku istnienia Ośrodka Terapeutycznego dla Dzieci
pracowałyśmy z dziećmi mającymi trudności szkolne, zwłaszcza
w czytaniu i pisaniu. Działalność ta stanowiła praktyczne zasto-
sowanie teorii prof. Haliny Spionek (1973). Początkowo prowa-
dziłyśmy reedukację dzieci z trudnościami w czytaniu i pisaniu,
jednak dostrzegając brak skuteczności tych oddziaływań wobec
niektórych dzieci, zdecydowałyśmy się dołączyć do zajęć reedu-
kacyjnych zajęcia psychoedukacyjne dla rodziców, a potem także
psychoterapię dzieci. Wkrótce zrezygnowałyśmy z prowadzenia
reedukacji (stała się ona powszechnie stosowaną i stosunkowo
łatwo dostępną formą oddziaływania w poradniach i szkołach)
na rzecz wypracowania innych metod pracy z tymi dziećmi, wo-
bec których reedukacja nie była skuteczna.
Do Ośrodka często zgłaszają się rodzice z dziećmi, które już
były pod opieką innych placówek psychologicznych, i albo nie
uzyskali dotąd jednoznacznej diagnozy (rodzice mówią: "ciągle
nie wiemy, czy to jest ta dysleksja, czy nie")/ albo oddziaływania
psychologiczne zastosowane wobec dziecka zdiagnozowanego
jako dyslektyczne okazały się nieskuteczne. Starałyśmy się wy-
jaśniać, dlaczego czasem dzieci, które nie wykazują deficytów
38
funkcji poznawczych pozwalających jednoznacznie zdiagnozo-
wać dysleksję, źle czytają i piszą, a także dlaczego dla niektó-
rych dzieci z rozpoznaną dysleksja reedukacja nie jest skuteczną
metodą oddziaływań. Przypuszczałyśmy, że w jednym i drugim
przypadku występuje jakaś blokada, która uniemożliwia wyko-
rzystanie zdolności poznawczych w pierwszej grupie dzieci,
a w drugiej pokonanie trudności.
Aby zrozumieć, na czym ta blokada polega, zajmowałyśmy się
różnymi problemami psychologicznymi dzieci i ich rodziców, ma-
jącymi wpływ na funkcjonowanie poznawcze dzieci i ich adap-
tację do szkoły. Przedmiotem zainteresowania były relacje w ro-
dzinie dzieci z trudnościami szkolnymi oraz funkcjonowanie
emocjonalne tych dzieci. Nasze doświadczenia z tego okresu by-
ły już wielokrotnie prezentowane (Kozłowska, Święcicka, 1984,
1988; Kozłowska, 1996; Święcicka, 1996, 1998).
Kontynuując ten kierunek myślenia postanowiłam zająć się
problematyką uwagi u dzieci z trudnościami szkolnymi, wiele
bowiem wskazuje, że tym, co utrudnia naukę, może być nieefek-
tywne posługiwanie się uwagą podczas wykonywania czynności
szkolnych. Jednocześnie przebieg procesów uwagi wydaje się
silnie związany z funkcjonowaniem emocjonalnym dziecka i z je-
go doświadczeniami życiowymi zbieranymi przede wszystkim
w rodzinie (Święcicka, 1999, 2000).
Na problemy z uwagą można patrzeć z różnych punktów wi-
dzenia. Najczęściej ujmuje się je jako efekt deficytu w centralnym
układzie nerwowym albo jako nieprawidłowość funkcjonowania
poznawczego dziecka (por. Rothbart i inni, 1995; Taylor, 1995).
Z takiego sposobu patrzenia na zaburzenia uwagi wynikają pro-
pozycje udzielania pomocy dzieciom mającym te problemy
w postaci leczenia farmakologicznego albo treningów uwagi. Nie
negując sensowności takich form pomocy, chciałabym spojrzeć na
dzieci mające problemy z uwagą z punktu widzenia psychologa
klinicznego i poszukać w funkcjonowaniu psychologicznym dzie-
ci ewentualnych nieprawidłowości, mogących powodować lub
39
nasilać te problemy. Mam nadzieję, że poznanie tych nieprawi-
dłowości umożliwi zastosowanie oddziaływań psychoterapeu-
tycznych wobec dzieci, dla których dotychczas oferowane formy
pomocy były nieskuteczne.
Przedstawione rozważania opieram na wywiadach klinicz-
nych przeprowadzonych z rodzicami dzieci określanych jako
nieuważne. Opisując zachowania tych dzieci rodzice używali
określeń odnoszących się do przebiegu procesów poznawczych,
np.: jest rozproszony; zagapią się; nie wie, co się wokół niego
dzieje; odpływa. Ale też wskazywali na rodzaj podejmowanych
przez dziecko działań jako wskaźnik problemów z uwagą, np.
"zajmuje się, nie tym, co trzeba", "podczas odrabiania lekcji ma-
nipuluje długopisem, wygląda przez okno". Używane jest też
określenie "nie koncentruje się", przy pomocy którego opisuje
się trudność w zaangażowaniu procesów poznawczych w zada-
nie, oraz chaotyczne, pozbawione planu działanie.
Bardzo trudno na podstawie obserwacji zachowania wnios-
kować o tym, co dzieje się w umyśle innego człowieka, dlate-
go opierając się na danych obserwacyjnych trudno jest mówić
o przebiegu procesów uwagi, jeżeli traktuje się uwagę jako zjawi-
sko związane wyłącznie z przebiegiem procesów poznawczych,
jako mechanizm redukcji nadmiaru informacji, jak to czynią na
ogół psychologowie poznawczy (por. Nęcka, 2000). Dla psycho-
loga klinicznego, posługującego się przede wszystkim danymi
pochodzącymi z obserwacji zachowania, bardziej przydatne wy-
daje się rozumienie uwagi jako nadrzędnego systemu regulacji
aktywności człowieka, od którego zależy, jakie akty motoryczne,
zjawiska świadomości i pamięci mają pierwszeństwo (Allport,
1989 za Posner, 1999). Przyjmując takie rozumienie uwagi, będę
mówiła o dzieciach, które mają trudność w efektywnym z punktu
widzenia realizacji zadań szkolnych wyborze i ukierunkowaniu
procesów poznawczych i działania. Zapewne nie jest to grupa
jednorodna. Istnieją różne mechanizmy psychologiczne odpowie-
dzialne za to, że dzieci się nie koncentrują podczas wykonywania
40
zadań szkolnych. Chciałabym wskazać kilka z nich, których zna-
jomość może zainspirować terapeutów.
W przeprowadzanych przeze mnie wywiadach z rodzicami
dzieci nieuważnych zaintrygowało mnie powtarzające się stwier-
dzenie, które chciałabym wykorzystać jako punkt wyjścia do
dalszych rozważań: "jeżeli on się koncentruje, to jest zupełnie
innym dzieckiem, nie ma z nim problemu, mógłby być dobrym
uczniem". Wielu moich rozmówców wskazywało, że dziecko
jest w stanie czasami się skoncentrować, ale dzieje się tak wy-
łącznie wtedy, kiedy są spełnione odpowiednie warunki. Wska-
zywano najczęściej na trzy czynniki, które warunkują koncentra-
cję tych dzieci:
1. Spokojna, pozbawiona napięcia sytuacja.
2. Wykonywanie przez dziecko czynności, którą lubi.
3. Praca w indywidualnym kontakcie z dorosłym.
Analizując warunki pomagające dzieciom w pokonaniu ich
trudności można stawiać hipotezy dotyczące tego, co takiego jest
w ich psychice, że tylko w takich warunkach są zdolne do kon-
centracji. Z analizy tej wynika po pierwsze, że dzieci te charakte-
ryzuje niski próg wzbudzania emocji, nadmiernie szeroki zakres
bodźców wzbudzających silne emocje oraz trudności w regulacji
napięcia emocjonalnego. Dlatego tylko w niektórych sytuacjach
są w stanie utrzymać napięcie emocjonalne na poziomie sprzyja-
jącym organizacji działania i sprawnemu przebiegowi procesów
poznawczych.
Po drugie, zakres sytuacji wzbudzających u tych dzieci emoqe
uruchamiające zaangażowanie się w aktywność poznawczą jest
ograniczony. Klasycznie podane zadania szkolne, które u więk-
szości dzieci wzbudzają zainteresowanie albo emocje uruchamia-
jące dążenie do sukcesu czy do pokonywania trudności, u tych
dzieci tego rodzaju emocji nie wzbudzają. Dzieci te potrzebują
czegoś specjalnego, czegoś "ekstra", aby się zaangażować.
Wiele z dzieci nieuważnych posiada swoją pasję, jakąś akty-
wność, na której koncentrują się, i co ciekawe, często ich zaanga-
41
żowanie w działanie z tą pasją związane jest tak silne, że trudno
im się od niego oderwać. Taką aktywnością dla prawie wszyst-
kich dzieci mających problemy z uwagą jest oglądanie TV. Dla
wielu chłopców jest to komputer albo klocki lego. Są dzieci, któ-
re angażują się w tworzenie własnego świata w rysunku albo
w zabawie tematycznej. Wydaje się, że elementem wspólnym
tych aktywności jest to, że podczas ich wykonywania uruchamia
się fantazja dziecka, pozwalająca na zaspokojenie w wyobraźni
potrzeb, które trudno jest im zaspokoić w rzeczywistości. Doty-
czy to głównie potrzeby sukcesu i potrzeby znaczenia.
Jeżeli w ramach swojej pasji dzieci te podejmują realne dzia-
łania, to są to działania pozwalające na funkcjonowanie zgodnie
z własnymi możliwościami, bez konieczności dostosowywania
się do stawianych przez inne osoby standardów. Jeżeli przyjąć,
że kontrola zachowania polega na panowaniu nad sytuacją w ta-
kim sensie, że odnoszenie sukcesu i porażki jest zależne od pod-
miotu (Kofta, Doliński, 2000), to można powiedzieć, że wszyst-
kie wymienione sytuacje spełniają ten warunek. Dziecko samo
stawia sobie cele i standardy, które jest w stanie osiągnąć, a więc
odnoszenie sukcesu i porażki jest zależne od dziecka. Ma ono
dzięki temu poczucie kontroli nad sytuacją. Tak w fantazjach, jak
i realnych działaniach dziecko dąży do poczucia, że ma wpływ
na bieg zdarzeń, na osiąganie sukcesu i unikanie niepowodzenia.
Pojawia się hipoteza, że dzieci nieuważne to dzieci, które mają
problemy z poczuciem realnego panowania nad biegiem zdarzeń
i które tego poczucia poszukują w dostępny im sposób.
Hipotezę tę popiera kolejna obserwacja, że czynnikiem ułat-
wiającym koncentrację jest obecność dorosłej osoby: rodzica, na-
uczyciela. Dzieci te radzą sobie z zadaniem wtedy, kiedy dorosły
to zadanie przygotuje w odpowiedniej formie, nada odpowiednią
strukturę działaniu dziecka i pilnuje, aby się ono tej struktury
trzymało. Dzieci te nie potrafią same wygenerować planu działa-
nia, nie wykazują też starań, żeby go stworzyć. Trudność ta wy-
stępuje u dzieci o różnym poziomie intelektualnym. Dzieci nie-
42
uważne to dzieci, które są bezradne wobec stawianych im zadań.
Można przypuszczać, że nie mają poczucia kontroli nad swoją
aktywnością zadaniową i zdają się na dorosłego, który tę kontro-
lę za nie sprawuje. Zadania wykonywane przy takim udziale do-
rosłego ani nie zwiększają poczucia kontroli dziecka, ani nie da-
ją mu satysfakcji z działania.
Obecność dorosłego służy także mobilizacji do działania. Do-
rosły mobilizujący do aktywności zadaniowej na ogół odwołuje
się do emocji związanych z relacją zależnościową między nim
a dzieckiem. Dziecko angażuje się w zadanie, żeby uzyskać ak-
ceptację, żeby uniknąć odrzucenia, żeby po prostu być w kontak-
cie z dorosłym. Wspólne odrabianie lekcji z rodzicami często
staje się sytuacją, podczas której zachodzą bardzo złożone inter-
akcje między dzieckiem a rodzicami, nie służące wzbudzaniu
motywacji zadaniowej, ani zwiększaniu poczucia kontroli u dzie-
cka, często destrukcyjne dla relacji dziecko rodzic.
Z przedstawionej analizy wyłaniają się dwie grupy proble-
mów psychologicznych występujących u dzieci mających trud-
ności w koncentracji na aktywności zadaniowej, które mogą być
przedmiotem oddziaływań psychoterapeutycznych:
1. Problemy związane ze wzbudzeniem i utrzymaniem pobudze-
nia emocjonalnego sprzyjającego zaangażowaniu w działanie.
2. Problemy związane z poczuciem kontroli nad własnymi dzia-
łaniami podczas rozwiązywania zadań.
Scharakteryzuję teraz moje podejście do psychoterapii dzieci
i spróbuję pokazać specyfikę pracy terapeutycznej z dziećmi ma-
jącymi problemy z uwagą.
Mój sposób prowadzenia psychoterapii dzieci inspirowany jest
podejściem poznawczym i humanistycznym, ale czerpie przede
wszystkim z wiedzy o mechanizmach zaburzeń rozwoju dziecka.
Podstawowe znaczenie w psychoterapii ma interakcja z dziec-
kiem, podczas której terapeuta ułatwia dziecku zdobywanie
i właściwe organizowanie doświadczeń. Terapeuta ułatwia prze-
organizowanie doświadczenia dziecka, aby się stało bazą dla
43
bardziej funkcjonalnego spostrzegania rzeczywistości i bardziej
funkcjonalnych zachowań. Jako doświadczenia rozumiem prze-
życia emocjonalne zapisujące się w psychice dziecka, a także
gromadzoną wiedzę o sobie samym, o innych ludziach i o rze-
czywistości. Tym, co kieruje zachowaniem terapeuty w kontakcie
z dzieckiem, jest świadomość, jakiego rodzaju doświadczenia
są dziecku potrzebne oraz do przyjęcia jakiego rodzaju doświad-
czeń dziecko jest gotowe. Tę świadomość terapeuta czerpie z wie-
dzy o mechanizmach psychopatologii rozwojowej, z umiejętności
obserwacji zachowania dziecka i wczuwania się w jego stany
emocjonalne.
Dzieci biorące udział w psychoterapii to dzieci, których prze-
bieg rozwoju został z jakiegoś powodu zakłócony. Każde z nich
we właściwy dla siebie sposób (wynikający z cech indywidual-
nych, z właściwości środowiska rodzinnego itp.) radzi sobie
z problemem tworząc swoją własną linię rozwoju. Oddziaływa-
nia terapeuty muszą się do tej indywidualnej linii dopasować.
Tylko obserwując wnikliwie dziecko w jego swobodnym działa-
niu i włączając się do aktywności, którą ono inicjuje, możemy
poznać jego indywidualne problemy i stworzyć mu szansę sko-
rzystania z doświadczeń dostępnych w tej interakcji. Terapeuta
staje się partnerem interakcji dostosowującym się do potrzeb
dziecka, akceptującym je i dyspozycyjnym. Jest partnerem rozu-
miejącym dziecko i mającym dojrzałą wiedzę o rzeczywistości.
Te swoje cechy wykorzystuje wpływając aktywnie na rodzaj do-
świadczeń będących udziałem dziecka.
Jako partner zabawy tematycznej czy rozmowy, jako komen-
tator zachowania dziecka, dostarcza mu przeżyć emocjonalnych.
Jest modelem zachowań, np. sposobów okazywania emocji. Mo-
że być źródłem bardzo ważnych informacji: o samym dziecku,
o tym, co ono przeżywa; o innych ludziach, co czują, jak odbie-
rają zachowanie dziecka; o prawach rządzących rzeczywistością
społeczną itp. Aby te doświadczenia miały szansę zostać przyję-
te przez dziecko i być wykorzystane jako zdrowy budulec jego
44
psychiki, korygujący zakłócony przebieg jej dotychczasowego roz-
woju, trzeba je przekazywać z ogromnym wyczuciem tego obsza-
ru funkcjonowania dziecka, w jakim istnieje szansa na zmiany.
Są takie doświadczenia, które są uniwersalne, potrzebne
wszystkim dzieciom, z którymi pracujemy, jak np. doświadcze-
nie bycia akceptowanym. Oprócz tego każde dziecko ma swoje
specyficzne zapotrzebowania, które terapeuta musi sam odkryć
obserwując dziecko i wczuwając się w jego przeżycia. Dzieci ma-
jące problemy w koncentracji uwagi, podobnie jak dzieci z zabu-
rzeniami emocjonalnymi, potrzebują doświadczeń wspomagają-
cych ich radzenie sobie z napięciem emocjonalnym. Chciałabym
tutaj szczególnie podkreślić to, co wydaje mi się najbardziej spe-
cyficznym zapotrzebowaniem tych dzieci. Myślę o doświadcze-
niu poczucia kontroli nad tym, co one robią. Terapeuta podczas
interakcji z takim dzieckiem powinien zadbać, aby ono w pełni
odczuło, że ma realny wpływ na wybór i przebieg własnego
działania. Rolą terapeuty jest towarzyszenie dziecku podczas
działań, które ono podejmuje spontanicznie, ułatwianie mu do-
strzegania podejmowanych przez nie samodzielnych decyzji
i wyborów oraz uczuć, jakie towarzyszą tym wyborom i własnej
aktywności dziecka.
Literatura
Kofta M., Doliński D. (2000), Poznawcze podejście do osobowości.
W: J. Strelau (red.), Psychologia. Podręcznik akademicki. T. 2.
Gdańsk, GWP.
Kozłowska A. (1996), Jak pomagać dziecku z zaburzeniami życia uczu-
ciowego. Warszawa, Wydawnictwo "Żak".
Kozłowska A., Święcicka M. (1984), Terapia dzieci o zaburzonym
rozwoju emocjonalnym oraz ich rodziców. Próba analizy procesu te-
rapeutycznego w oparciu o założenia koncepcji poznawczych. "Prze-
gląd Psychologiczny", 27, 951-974.
45
Kozłowska A., Święcicka M. (1988), Terapia rodzinna dziecka o za-
burzonym rozwoju emocjonalnym. Podejście poznawcze. W: M. Koś-
cielska (red.), Studia z psychologii klinicznej dziecka. Warszawa,
WSiP.
Nęcka E. (2000), Procesy uwagi. W: J. Strelau (red.), Psychologia.
Podręcznik akademicki. T. 2. Gdańsk, GWP.
Posner M. J. (1999), Uwaga. Mechanizmy świadomości. W: Z. Chle-
wiński (red.), Modele umysłu. Warszawa, Wydawnictwo Nau-
kowe PWN.
Rothbart M.K., Posner M.J., Hershey K.L. (1995), Temperament,
attention and developmental psychopathology. W: D. Cicchetti,
D.J. Cohen (eds), Developmental psychopathology. New York,
John Wiley & Sons Inc.
Święcicka M. (1996), Dzieci z zaburzeniami emocjonalnymi. Seria:
"One są wśród nas". CMPP-P MEN.
Święcicka M. (1998), Dzieci z trudnościami w czytaniu i pisaniu. Se-
ria: "One są wśród nas". CMPP-P MEN.
Święcicka M. (1999), Zaburzenia uwagi czy jej specyficzne strategie.
Z doświadczeń klinicznych w pracy z dziećmi nieuważnymi. "Psy-
chologia Wychowawcza", 42, 160-167.
Święcicka M. (2000), Co oznaczają objawy nieuwagi obserwowane
u dzieci szkolnych? "Nowiny Psychologiczne", 1, 53-63.
Taylor E. (1995), Dysfunctions of attention. W: D. Cicchetti, D.J. Co-
hen (red.), Developmental psychopathology. New York, John Wi-
ley & Sons Inc.
Joanna Radoszewska
POMOC PSYCHOLOGICZNA DZIECKU
LECZONEMU Z POWODU OTYŁOŚCI PROSTEJ
I JEGO RODZINIE
Pomoc, jaką zwykle otrzymują od specjalistów dzieci otyłe
i ich rodzice, dotyczy porad i wskazań odnoszących się do zmia-
ny diety, trybu życia wprowadzenia lub zwiększenia aktyw-
ności ruchowej. Lekarze i dietetycy czasami stosują preparaty
zmniejszające łaknienie dziecka. Mówiąc inaczej, jest to leczenie
ciała dziecka, które jest "chore", bo waży za dużo.
Biorąc pod uwagę somatyczny charakter zaburzenia, jakim
jest otyłość ze względu na swój symptom, pojawia się pytanie,
jakie są przesłanki do psychologicznej pracy klinicznej z dziećmi
otyłymi? W psychologicznej praktyce klinicznej najczęściej spo-
tykamy dzieci leczone z powodu otyłości prostej - u ponad 90%
dzieci otyłych lekarze rozpoznają tę postać zaburzenia (Woyna-
rowska, Wrocławska, 1995). Wśród przyczyn powstawania oty-
łości prostej wymienia się predyspozycje genetyczne, czynniki
środowiskowe oraz właściwości psychiczne dziecka 0ablow,
1993; Abraham, Llewellyn-Jones, 1995; Fajęcka-Dembińska, 1995).
Wyklucza się udział czynników organicznych, chorobowych,
które leżą u podłoża otyłości wtórnej (Pyrżak, 1995). Można po-
wiedzieć, że otyłość prosta to taka forma zaburzenia, której po-
wstawanie i utrzymywanie się jest w znacznej mierze uwarun-
47
kowane psychicznie (por. Abraham, Llewelłyn-Jones, 1995; Ra-
doszewska, 1998).
Moje zainteresowania kliniczne i badawcze koncentrują się
wokół dzieci leczonych z powodu otyłości prostej. Należy pod-
kreślić, że dzieci leczone z powodu otyłości prostej nie stanowią
pełnego odzwierciedlenia populacji dzieci otyłych. W mojej pra-
cy zajmuję się dziećmi, dla których otyłość stanowi problem:
albo dla samych dzieci, albo dla ich rodziców. Fakt, że jest to
problem, znajduje wyraz w tym, że dzieci te są leczone. Pozosta-
ją one pod opieką specjalistów: lekarzy, psychologów oraz pod-
dawane są działaniom, których celem jest utrata wagi ciała, np.
wyjeżdżają na specjalnie zorganizowane kolonie. Przyjmując
perspektywę wewnętrzną, doświadczania siebie przez człowie-
ka, jest to grupa dzieci i nastolatków, które doświadczają oty-
łości jako problemu, lub są to dzieci, których rodzice niepokoją
się i nie radzą sobie z występującą u dziecka otyłością.
Wydaje się, że w przypadku psychologicznej pracy klinicznej
warto skoncentrować się na udzieleniu odpowiedzi na następu-
jące pytania: Kim jest dziecko leczone z powodu otyłości prostej
w relacjach z innymi osobami? Jak doświadcza siebie, własnej
otyłości w odniesieniu do relacji z innymi? Kim jest dziecko oty-
łe w relacji z samym sobą, dla samego siebie? Jak doświadcza
siebie, własnej otyłości? Jakie funkcje pełni otyłość w życiu psy-
chicznym dziecka?
1. Kim jest dziecko otyłe w relacjach z innymi osobami?
Występujący u osoby symptom, niezależnie od swojego cha-
rakteru somatycznego lub psychicznego, ma między innymi
działanie depersonalizujące człowieka w kontakcie z innymi oso-
bami. Depersonalizacja wiąże się z określonym sposobem spo-
strzegania tego człowieka przez innych ludzi. Ludzie koncentrują
się na występującym u osoby zaburzeniu, pomijając inne właści-
wości. Można powiedzieć, że występujący u człowieka objaw
pełni w relacji z innymi osobami funkcję zasłony uniemożliwiają-
48
cej dostrzeżenie specyficznych osobowych właściwości (por. Ro-
senhan, 1978; Kościelska, 1995; Zalewska, 1998). Wydaje się, że
często w percepcji społecznej istota osobowego wyposażenia oso-
by otyłej jest zredukowana do jej tuszy. "To dziecko jest tylko
grube" to słowa, które często słyszą i dzieci, i ich rodzice. To
stwierdzenie ma jednocześnie opisywać i wyjaśniać wszelkie
trudności.
Przyjmując stanowisko zewnętrzne, innych osób, depersonali-
zacja przejawia się w postrzeganiu osoby chorej przez pryzmat
występujących u niej objawów. Charakter spostrzegania bezpo-
średnio wpływa na zachowania, jakie są w stosunku do osoby
uruchamiane. Z badań prowadzonych przez psychologów spo-
łecznych wynika, że osoby otyłe są postrzegane jako nieatrakcyj-
ne fizycznie i interpersonalnie. Efektem takiego spostrzegania
jest dyskryminacja i często odrzucenie (por. Rothblum, 1990).
Jedna z matek dziewięcioletniej dziewczynki otyłej opowiada-
ła psychologowi o swojej córce: "Jest bardzo otyła. Może dlatego
taka powolna... często myślę, że mało rozgarnięta. Zupełnie nie
przypomina starszej siostry. Często nie mam o czym z nią roz-
mawiać i bardzo często jej nie rozumiem". Przytoczone dane wy-
dają się stanowić bezpośrednie wskazanie do pracy terapeutycz-
nej z rodzicami nad zmianą posiadanej przez nich reprezentacji
dziecka, jego obrazu w ich oczach. Podczas terapii rodzice po-
winni zobaczyć kim jest dziecko w relacji ze swoimi rodzicami.
Co utrudnia lub wręcz czasami uniemożliwia "zobaczenie włas-
nego dziecka", jego osobowych właściwości? Co powoduje kon-
centrację na "zewnętrznym" objawie, jakim jest otyłość?
2. Kim jest dziecko otyłe w relacji z samym sobą?
Z perspektywy wewnętrznej, subiektywnej, zaburzenie może
być doświadczane przez dziecko w doznawaniu bólu, cierpie-
nia i ograniczenia. Doświadczanie siebie przez człowieka może
koncentrować się na chorobie oraz wynikających z niej konsek-
wencjach (por. Gracka, 1993; Rosenhan, Seligman, 1994). Spo-
49
sób doświadczania siebie bezpośrednio wpływa na zachowanie
osoby. Jako przykład niech posłużą w tym miejscu wypowie-
dzi dzieci, przyprowadzonych przez rodziców do psychologa
z powodu otyłości. Dziewięcioletni Maciek opowiadał psycho-
logowi: "Jestem gruby, chodzę wolno, nie mogę biegać..." Dzie-
sięcioletnia Karolina, odpowiadając na zadane przez psycho-
loga pytanie, powiedziała: "Nie wiem, czy jestem ładna, czy
mądra... wiem, że jestem gruba... dlatego lubię siedzieć i czytać
książki". Jedenastoletni Mateusz mówił do psychologa: "Jestem
okropnie gruby, to się śmieją ze mnie [koledzy J.R.], ja się
nie odzywam".
Biorąc pod uwagę cytowane wyżej wypowiedzi dzieci, inne
doświadczenia z praktyki klinicznej oraz wyniki badań (Rado-
szewska, 2000) można powiedzieć, że często istota osobowego
doświadczania siebie przez dziecko może koncentrować się na
tym, że jest grube. W tym przypadku sposób doświadczania sie-
bie przez dziecko otyłe koresponduje z charakterem spostrzega-
nia dziecka otyłego przez inne osoby. Dziecko otyłe, podobnie
jak inne osoby pozostające z nim w relacji, koncentruje się na
własnej otyłości, pomijając lub nie dostrzegając innych elemen-
tów swojego osobowego wyposażenia. Można powiedzieć, że
dziecko otyłe samo siebie depersonalizuje, nie istnieje na innych
wymiarach funkcjonowania. Istota doświadczania siebie sprowa-
dza się do doświadczania własnej tuszy, innymi słowy: "jestem
gruby, więc jestem". Wynika z tego, że w przypadku dzieci oty-
łych wskazana jest koncentracja na psychicznym ich funkcjono-
waniu, a nie wyłącznie na problemie "je za dużo". W toku terapii
warto umożliwić dziecku doświadczenie psychicznego kontaktu
z samym sobą oraz doświadczenie siebie na wymiarze osobo-
wym: przeżycie własnych emocji i odkrycie własnych kompeten-
cji w relacji z drugą osobą.
Dzieci leczone z powodu otyłości prostej doświadczają trud-
ności w kontakcie z samym sobą. Istota tej trudności wyraża się
w ograniczonej dostępności do treści własnych przeżyć. Mówiąc
50
inaczej, opisywane dzieci mają trudności w wyrażaniu przeżyć
psychicznych, uruchamianiu treści dotyczących własnych prze-
konań, zainteresowań lub preferencji. Na podobne trudności
dzieci zwracają uwagę inni badacze, zajmujący się problematyką
aleksytymii (por. Morosin, Riva, 1997). Z uwagi na brak dostęp-
ności własnego wnętrza warto w toku terapii "nazywać" uczu-
cia, stany emocjonalne przeżywane przez dziecko w różnych
sytuacjach społecznych. Pełnić funkcję "lustra", w którym dziec-
ko ma szansę zobaczyć siebie, zbudowanego z przeżyć psychicz-
nych i psychicznych właściwości.
3. Jakie funkcje pełni otyłość w życiu psychicznym dziecka?
Warto zwrócić uwagę na funkcje, jakie może pełnić w życiu
psychicznym dziecka występowanie otyłości prostej. Otyłość
może chronić przed doświadczaniem trudności na różnych wy-
miarach funkcjonowania psychicznego. Na przykład może po-
zwalać na uniknięcie aktywności, która doświadczana jest przez
dziecko jako męcząca i mało atrakcyjna. Dziewięcioletni Grześ
tłumaczył psychologowi, dlaczego ucieka z lekcji wychowania
fizycznego: "Jestem gruby, męczę się, potem choruję nie powi-
nienem ćwiczyć". Otyłość może bronić przed podjęciem dowol-
nej aktywności, która wydaje się dziecku trudna lub niebezpiecz-
na. Ten sam Grześ często używał argumentu: "Nie będę tego
robił, bo jestem gruby".
Otyłość może zapobiegać wchodzeniu w relację z innymi oso-
bami, szczególnie wtedy kiedy dziecko postrzega je jako zagra-
żające lub niebezpieczne. Siedmioletni Krzyś wyjaśniał psycholo-
gowi, dlaczego nie odzywa się do rówieśników: "Nie będę się
z nimi bawił grubas jestem". Ośmioletnia Magda tłumaczyła
psychologowi, dlaczego nie wychodzi do koleżanek na podwór-
ko: "I tak mnie nie polubią gruba jestem".
Otyłość może chronić przed doświadczeniem trudności w sepa-
racji z rodzicami i koniecznością autonomicznego istnienia wśród
innych. Ośmioletnia Kasia tłumaczyła swoją odmowę wyjazdu na
51
kolonie: "Jestem gruba, nie mogę pojechać z dziećmi na obóz.
Zostanę z rodzicami. Pojadę na wakacje z nimi i z bratem".
Szczególną formą wykorzystania własnej otyłości jest posłu-
żenie się nią jako narzędziem racjonalizacji: "nie udaje mi się,
bo jestem gruby... (Maciek, dziewięć lat).
Podsumowując, można powiedzieć, że występowanie u dzie-
cka otyłości może chronić je przed doświadczeniem wglądu
i uświadomieniem sobie różnych przyczyn własnych trudności
i niepowodzeń. Stanowi "konkretną" tarczę lub zabezpieczenie
przed doświadczaniem różnorodnych problemów (por. Rado-
szewska, 2000).
Doświadczenia z praktyki klinicznej pozwalają stwierdzić, że
otyłość jest często przez leczone dzieci i ich rodziców traktowana
jako dolegliwość, choroba o etiologii i charakterze wyłącznie so-
matycznym. Utrzymywanie się u pacjentów takiego przekonania
w toku terapii może stanowić przejaw oporu przed uświadomie-
niem sobie właściwego problemu oraz chroni przed podjęciem
stosownych działań. Dlatego jednym z pierwszych kroków w te-
rapii jest próba zdefiniowania problemu w kategoriach psycho-
logicznych. "Moje dziecko jest grube" - to słowa, pod którymi
często kryje się bezradność, poczucie winy, poczucie bycia nie-
właściwym, niekompetentnym rodzicem. Pod sformułowaniem
"bycie grubym" kryją się: cierpienie, poczucie odrzucenia, bycia
innym - gorszym. Nieuwzględnianie psychicznego problemu
doświadczanego przez osobę wydaje się stanowić jedną z naj-
częstszych przyczyn niepowodzenia w terapii.
Praca terapeutyczna z dzieckiem leczonym z powodu oty-
łości prostej i jego rodzicami jest przeważnie procesem długo-
trwałym. Wymaga często specyficznych umiejętności od tera-
peuty, między innymi radzenia sobie z bezradnością pacjentów,
tolerancji wobec doświadczanej przez pacjentów i siebie frustra-
cji. Szczególnie istotne i także bardzo trudne wydaje się uniknię-
cie roli osoby, na której spoczywa odpowiedzialność za odchu-
dzenie pacjenta.
52
Literatura
Abraham S., Llewellyn-Jones D. (1995), Anoreksja, bulimia, otyłość.
Warszawa, PWN.
Fajęcka-Dembińska E. (1995), Otyłość prosta przyczyny i diagno-
zowanie. W: A. Oblacińska, B. Woynarowska (red.), Otyłość.
Warszawa, IMiDz.
Gracka M. (1993), Problem somatyzacji stanów psychicznych - per-
spektywa psychologiczna. "Nowiny Psychologiczne", 4, 67-76.
Jablow M. (1993), Na bakier z jedzeniem. Gdańsk, GWP.
Kościelska M. (1995), Oblicza upośledzenia. Warszawa, PWN.
Morosin A., Riva G. (1997), Alexithymia in a clinical sample of
obese women. "Psychological Reports", 80, 387-394.
Pyrżak B. (1995), Otyłość wtórna. W: A. Oblacińska, B. Woyna-
rowska (red.), Otyłość. Warszawa, IMiDz.
Radoszewska J. (1998), Tożsamość dzieci otyłych leczonych z powodu
otyłości prostej. Niepublikowana praca doktorska napisana
pod kierunkiem M. Zalewskiej. Wydział Psychologii UW.
Radoszewska J. (2000), Jestem gruby, więc jestem. "Nowiny Psy-
chologiczne", nr 1, 65-73.
Rosenhan D.L. (1978), O ludziach normalnych w nienormalnym oto-
czeniu. W: K. Jankowski (red.), Przełom w psychologii. War-
szawa, Czytelnik.
Rosenhan D.L., Seligman M.E.P. (1994), Psychopatologia. Warsza-
wa, PTP.
Rothblum D. (1990), Women and Weight. Fad and fiction. "Journal
of Psychology", 124, 5-24.
Woynarowska B., Wrocławska M. (1995), Opieka medyczna nad
dziećmi i młodzieżą otyłą. W: A. Oblacińska, B. Woynarowska
(red.), Otyłość. Warszawa, IMiDz.
Zalewska M. (1998), Dziecko w autoportrecie z zamalowaną twarzą.
Psychiczne mechanizmy zaburzeń tożsamości dzieci głuchych i
dzieci słyszących z opóźnionym rozwojem mowy. Warszawa,
Wyd. Jacek Santorski & Co.
53
Milena Gracka-Tomaszewska
POMOC PSYCHOLOGICZNA DZIECKU CZĘSTO
CHORUJĄCEMU I JEGO RODZINIE
Już Winnicott powiedział: "Samo dziecko nie istnieje. Jest nie-
mowlę i jego matka". Mając do czynienia z małymi dziećmi nie
mamy wątpliwości, że pomocy wymaga nie tylko dziecko, ale
także, a czasem przede wszystkim, jego matka. Z jej perspektywy
przedstawię dziecko w wieku niemowlęcym i poniemowlęcym,
które często choruje na infekcje górnych dróg oddechowych, czy-
li cierpi na "zwykłe" przeziębienia1. Wskażę na związek stanu
zdrowia dziecka z problemami w jego relacji z matką. Na końcu
podzielę się doświadczeniami na temat możliwości pomocy tej
grupie matek i dzieci2.
Momentem, w którym małe dziecko zaczyna częściej choro-
wać, jest umieszczenie dziecka w placówkach opiekuńczych
żłobku lub przedszkolu. Przyczyn tego stanu rzeczy upatrujemy
w kontakcie dziecka z innymi - chorymi dziećmi. Ale mogą
istnieć także psychologiczne czynniki oddziałujące na stan zdro-
wia dziecka. Pobyt w żłobku czy przedszkolu nie tylko naraża
1 Za "często chorujące" uznaję te dzieci, których stan zdrowia ocenił
prowadzący je pediatra jako chorujące często lub bardzo często.
2 Przedstawione obserwacje opieram na wynikach przeprowadzonych
przeze mnie badań oraz materiale zebranym w pracy klinicznej.
54
dziecko na kontakt z zakażonymi rówieśnikami, ale także wią
się z separacją od matki, koniecznością odnalezienia się prz
dziecko w nowym otoczeniu, wśród wielu nieznanych osób. Je
to niewątpliwie sytuacja trudna, stresująca. Pojawia się pytani
czy wystąpienie objawów choroby może być sposobem poradź
nia sobie z tą sytuacją przez dziecko?
Renę Spitz (1965, 1970) zapoczątkował badania w tej dzied2
nie stwierdzając, że dziecko doświadczające deprywacji opiei
macierzyńskiej na skutek rozłąki z opiekunem reagowało mii
dzy innymi pogorszeniem stanu somatycznego. Stawało się on
podatne na infekcje, miało kłopoty ze snem, traciło apetyt.
Deprywacja opieki macierzyńskiej może mieć miejsce nie ty
ko wtedy, gdy dziecko pozostaje samo, ale także wtedy, gd
matka jest fizycznie obecna przy dziecku, lecz zajęta swoirr
problemami (np. z powodu własnej depresji, lęku czy nieuświe
damianej niechęci do dziecka), nie nawiązuje z nim kontakt
emocjonalnego. Aby pozostawać z dzieckiem w kontakcie, prc
wadzić z nim wymianę emocjonalną, trzeba widzieć w nim oso
bę z jej właściwościami, cechami, potrzebami i przeżyciami. Na
suwa się pytanie: z kim pozostaje w kontakcie matka dziecki
chorującego?
Z przeprowadzonych przeze mnie badań wynika, że inacze
spostrzega swoje dziecko matka dziecka często chorującego i zdro
wego. Mamy dzieci podatnych na infekcje traktują je raczej bez-
osobowo, widzą w nich mniej cech charakterystycznych, wyróż-
niających dziecko niż matki dzieci zdrowych. Dostrzegają to, cc
jest "widoczne", dostępne percepcyjnie - zachowania i wygląd.
Dostrzegają także biologiczne potrzeby swych dzieci.
Jedna z mam dziecka często chorującego na infekcje górnych
dróg oddechowych tak wspominała chwile po urodzeniu dziec-
ka: "Dla mnie macierzyństwo się dopiero od roku zaczęło. Bo wcześ-
niej jak robot się czułam. Poszłam, przewinęłam. Poszłam, nakarmi-
łam. Jak była malutka, to jeszcze tak nie reagowała. Lubiłam po prostu
ja ubierać no, takie. To się kojarzy z lalka małą". Chciałabym za-
55
trzymać się na porównaniu uczynionym przez tę mamę. Mała
lalka nie posiada własnych, charakterystycznych dla siebie cech,
właściwości wewnętrznych. Zostaje wyposażona tylko w te ce-
chy, które "widać" kolor oczu, włosów oraz w te, które przy-
pisze jej bawiąca się nią dziewczynka. W takim znaczeniu dziec-
ko często chorujące na infekcje można porównać do lalki.
W analizie dokonanych przez matki opisach pierwszych
miesięcy życia dzieci często chorujących uderzają następujące
sprawy:
1. Matki mają trudność w zobaczeniu dziecka jako odrębnej,
wyposażonej w pewne cechy wewnętrzne osoby. Opisują je na
przykład w taki sposób: "Jak małe dziecko, to trudno opowiedzieć
o nim, wiadomo, że jest to niesamowity obowiązek".
2. Widzą je jako osobę mającą wyłącznie potrzeby "cielesne",
biologiczne głodną lub odczuwającą dyskomfort z powodu
mokrej pieluchy. Opisują kontakt z dzieckiem na przykład tak:
"do 6 miesięcy to było tylko przewijanie, tylko karmienie".
3. Pierwsze miesiące życia dziecka były bardzo trudne dla je-
go matki, która ten okres wspomina na przykład tak: "Przez pierw-
sze pół roku był ciężki do wychowania. Pierwsze 3 miesiące to była
tragedia". "Poród był łatwy, lekki i przyjemny. Później się gehenna
zaczęła".
Jakie konsekwencje dla relacji z dzieckiem ma taki sposób spo-
strzegania go w początkowym okresie jego życia? Niepełna znajo-
mość dziecka uniemożliwia matce zrozumienie go i odczytanie
jego potrzeb. Dziecko, którego potrzeby nie zostają zaspokojone,
domaga się ich gratyfikacji coraz gwałtowniej, staje się niemowlę-
ciem coraz trudniejszym do opieki. Pogłębia to poczucie niezro-
zumienia dziecka i trudności w odczytywaniu jego komunikatów.
Niemowlę pozostaje dla matki "zagadką". Ono samo zaś ma
mniejsze szansę na zobaczenie w oczach matki swojego odbicia
jako niepowtarzalnej, wyposażonej we własne cechy osoby.
Matka mająca trudność w zobaczeniu dziecka nie jest w sta-
nie pozostawać z nim w kontakcie psychicznym. Można mówić
56
w tym miejscu o deprywacji opieki macierzyńskiej. Dziecko w tej
sytuacji doświadcza samotności, a przeżycie to, jak twierdzi Wolf
(za: Zalewska, 1998), jest matką lęku. Niemowlę doświadcza więc
chronicznego lęku. Nie mając kontaktu psychicznego z matką nie
ma możliwości doświadczać siebie w kontakcie z nią. Jego własne
doświadczenia nie są przez matkę spostrzegane. Sytuacja ta po-
woduje, iż dziecko traci poczucie istnienia w kontakcie z matką.
Broni się w dostępny mu sposób doświadczając siebie w wy-
miarze somatycznym poprzez objawy choroby (Spitz, 1965;
Winnicott,1966, 1970; McDougall, 1989; Zalewska, 1998). Biorąc
pod uwagę funkcję symptomu, można przypuszczać, że na komu-
nikat w takiej formie matki dzieci często chorujących odpowiedzą,
skoncentrowane są bowiem na somatycznym stanie dziecka.
Koncentracja na funkcjonowaniu somatycznym dziecka znajdu-
je także odzwierciedlenie w spostrzeganiu jedynie somatycznych
przyczyn jego zachowania, w tym jego płaczu. Matka dziecka
często chorującego lokuje przyczyny płaczu dziecka we frustracji
jego potrzeb biologicznych. Pomija przy tym potrzeby psychiczne.
Można powiedzieć, że reprezentaq'a dziecka jako istoty biologicz-
nej rzutuje na sposób interpretowania zachowań dziecka i zaspo-
kajanie tylko niektórych potrzeb. Matka dziecka podatnego na in-
fekcje nie widzi u niego potrzeby opieki, kontaktu z nią. Sytuacja
ta zmienia się, gdy dziecko choruje. Wtedy mama nosi je na rę-
kach, przytula, kołysze. Dostrzega, że dziecko potrzebuje jej opie-
ki i pomocy. Warto podkreślić, że, jak twierdzą badacze, przypi-
sanie płaczowi dziecka przyczyn wyłącznie somatycznych może
być jednym z elementów stanowiących podstawę do somatyzacji,
tj. reagowania objawem somatycznym na cierpienie psychiczne
(Graeme, Taylor, 1992; Gracka, 1993). Pozostaje pytanie, co unie-
możliwia matce dostrzeżenie, że przyczyną płaczu jej dziecka mo-
że być smutek, zdenerwowanie, lęk? Być może nieumiejętność
czy trudność matki w dzieleniu z nim tych stanów emocjonal-
nych. Odwołując się do teorii Sterna (1985), trudność "bycia
z dzieckiem" przeżywającym lęk, smutek, złość.
57
Wracając do metafory przedstawiającej dziecko chorujące ja-
ko małą lalkę, chciałabym zatrzymać się na problemie dostrze-
gania emocji dziecka przez mamy dzieci często chorujących.
Zwróćmy uwagę, że lalka nie doświadcza uczuć, nie daje znać
o swoich potrzebach i emocjach. Z "lalką" nie można prowadzić
"wymiany". Można ją ubierać, nakarmić, a potem zostawić i za-
jąć się inną zabawą. Lalka bowiem nie przywiązuje się do "ma-
my", nie obdarza jej uczuciem.
Badania pokazały, że bardzo rzadko zdarza się, aby matki
dzieci chorujących mówiły wprost o emocjach dziecka. Mówią
np.: "Ciężko mi jest powiedzieć, czy ona coś przeżywa. Jest taka malu-
tka, że ciężko powiedzieć". Mamy te nie widzą też różnic w prze-
żywaniu swoim i dziecka. "Lalka" jest wyposażona w to samo,
co jej mama. Na pytanie o to, czy dostrzegają różnice w przeży-
waniu swoim i dziecka, matki dzieci często chorujących odpo-
wiadają: "Trudne pytanie. Nie wydaje mi się". "Chyba nie". "Nie po-
trafię odpowiedzieć. Aż tak w psychikę dziecka nie potrafię się wczuć.
Jak patrzę na niego, to raczej nie ma takich". Można powiedzieć, że
matka dziecka często chorującego ma trudności w rozpoznawa-
niu przeżyć dziecka. Jakie ma to konsekwencje dla relacji z nim?
1. Matka, nie potrafiąc odczytać przeżyć dziecka, nie jest
w stanie pomóc mu w modyfikowaniu napięcia i stanu pobu-
dzenia, nie przetwarza i nie łagodzi przeżyć dziecka. Nie zape-
wniając "emocjonalnego podtrzymania" dla dziecka, naraża je
na przeżycia dezintegracji i rozpadu, co stanowi podstawę do
somatyzacji rozładowywania napięcia emocjonalnego za po-
mocą symptomów somatycznych (Winnicott, 1970, 1993).
2. Niezdolność matki do "dostrojenia się do dziecka", do
dzielenia z nim doświadczeń emocjonalnych zakłóca wg Sterna
(1985) doświadczenie "bycia z" matką w płaszczyźnie emocjo-
nalnej i zakłócać może rozwój tożsamości dziecka.
3. Nie widząc różnic w przeżywaniu swoim i dziecka matka
nie dostrzega granic między sobą a nim i w konsekwencji nie
pomaga dziecku budować ich w tym obszarze.
58
Patrząc z tej perspektywy na funkcję choroby można stwier-
dzić, że choroba dziecka sprzyjać może dostrzeżeniu różnic mię-
dzy przeżyciami matki i jej dziecka. Obrazują to odpowiedzi
mam na pytanie, czy dziecko przeżywa inaczej niż ona: "Nie wi-
dzę różnicy. Chociaż jak ona była chora, to ja bałam się o to, czy jej
się nic nie stanie, czy ona wyjdzie z tego. A ona wtedy na pewno była
tak chora i miała gorączkę, że jej po prostu było ciężko. To tylko wte-
dy."; "Nie wiem, no, w tym sensie, że on na przykład przeżywa to sa-
mo co i ja, czy? Znaczy, no nie wiem, no wydaje mi się, że jak on jest,
dajmy przykład choroby, że ja się martwię i tak dalej, no nie wiem.
Nie wiem, co on odczuwa. Nie jestem w stanie powiedzieć. Na pewno
jest biedny, jest mu chyba wszystko jedno. Czasami mam wrażenie, że
chciałby mi coś powiedzieć, jak mogę mu pomóc, a nie jest w stanie".
Warto podkreślić, że dziecko spostrzegane od początku życia
jako lalka nie dostarcza radości i zadowolenia. Przysparza ma-
mie kłopotów, jest źródłem bolesnych przeżyć. Matki tych dzieci
czują się "przywiązane" do dziecka w wymiarze biologicznym,
zależne od niego. Widzą, że potrzebne są dziecku po to, aby je
nakarmić. Tak wspominają pierwsze miesiące życia: "Ja go karmi-
łam tylko piersią. On potrafił jeść co pół godziny, co 20 minut. No
i nie mogłam się nigdzie ruszyć, bo on na zawołanie musiał mieć". "Ja
bym ją mogła przy piersi trzymać przez 24 godziny i w ogóle jej nie
odstawiać (...) Karmiłam ją 2 godziny, przy piersi była godzinę przy
jednej, godzinę przy drugiej. I wyszłam formalności załatwić. Doszłam
za tamtą poprzeczną ulicę i musiałam się biegiem wracać do domu, bo
ona już płakała, bo była głodna".
To, co wydaje się niezwykle istotne, to negatywne doświad-
czenia matek związane z karmieniem dziecka. Gdy dla matek
dzieci zdrowych było to przeżycie przyjemne, matki dzieci cho-
rujących wspominają karmienie piersią jako przeżycie przykre
lub ambiwalentne. Podkreślają także, że było ono bolesne mó-
wiąc np. "ja tego nie lubiłam"; "pogryzł mi brodawki". Można po-
wiedzieć, że dzieci często chorujące "wyssały" z mlekiem matki
także jej niechęć, ambiwalencję, ból. Jak twierdzi Bowlby (1970),
59
jest to jedna z sytuaq'i deprywacji opieki macierzyńskiej. Dzieci
muszą radzić sobie z emocjami, które wnosi do relacji z nimi
matka. Nie pomaga ona dziecku uporać się z jego przeżyciami.
Prowadzi to do sytuacji, w której dziecko znajduje się w stanie
ciągłego napięcia, stresu. Konsekwencją może być osłabienie
układu immunologicznego dziecka.
Mamy dzieci często chorujących mają poczucie ciągłego zaab-
sorbowania dzieckiem, także w okresie, gdy ono nie choruje.
Pogłębia to znużenie, zmęczenie dzieckiem oraz prowadzi do
mniejszej wrażliwości na jego potrzeby i mniejszej gotowości do
zauważania i zaspokajania ich. Dziecko coraz gwałtowniej do-
maga się zaspokajania swoich potrzeb, np. płacząc, albo wyraża
je w sposób, na który matka musi zareagować poprzez obja-
wy choroby.
Podsumowując, należy zwrócić uwagę na następujące aspek-
ty relacji między matką a dzieckiem często chorującym.
Choroba może być skutkiem doświadczenia przez dziecko
deprywacji opieki macierzyńskiej. Mamy tych dzieci mają bo-
wiem trudność w dostrzeżeniu, że dziecko nie tylko ma potrze-
by biologiczne, ale także jest osobą przeżywającą zróżnicowane
emocje, charakteryzującą się specyficznie je określającymi cecha-
mi i potrzebami. Deprywacja ma też wymiar deprywacji emocjo-
nalnej. Matka od początku życia dziecka spostrzega w opiece
nad nim głównie własne trudności. Dziecko nie jest, jak dla ma-
tek dzieci zdrowych, "najpiękniejsze, najcudowniejsze, najwspa-
nialsze", lecz jest źródłem także bolesnych doznań.
Sytuacja, w której matka doświadcza ambiwalentnych uczuć
do dziecka, jest nie tylko sytuacją deprywacji opieki macierzyń-
skiej (Bowlby, 1969; 1974), jest sytuacją, w której dziecko nie
mając dojrzałego aparatu psychicznego musi radzić sobie z emo-
cjami. Może wyrażać je w dostępny mu sposób w postaci ob-
jawów somatycznych. Objaw taki matka jest w stanie odebrać.
Gdy dziecko choruje, matka poza podawaniem mu lekarstwa
nosi je na rękach, przytula, dostrzega, że dziecko wymaga troski
60

i opieki, budzi się jej współczucie i zainteresowanie. Matka, sa-
ma przywiązująca wagę do doznań somatycznych, jest w stanie
w tym wymiarze zidentyfikować się z dzieckiem, dzielić z nim
jego doświadczenia. Dziecko i matka znajdują się w szczególnej
sytuacji istnieją "obiektywne", widoczne powody, aby dziecko
nosić, przytulać, pomagać mu. Dziecko jest wyraźnie zależne od
niej i potrzebuje jej pomocy. W sytuacji choroby dziecka matka
jest troskliwą, dobrą matką, dostrzega u dziecka potrzebę kon-
taktu fizycznego, opieki, zależności. Wydaje się, iż może to być
"korzyść", jaką dziecko czerpie z własnej choroby.
Gdy dziecko choruje, matka wyraźnie dostrzega różnicę mię-
dzy nią a dzieckiem. Patrzy na nie jak na odrębną - chorą isto-
tę. Sprzyja to określeniu granic między matką a dzieckiem.
Choroba dziecka może nasilać lęki matki, że jak mówią ma-
my: "dziecka zabraknie", "coś mu się stanie". Ten stan zagroże-
nia budzi troskę i miłość. Matka uświadamia sobie, że jej zwią-
zek z dzieckiem ma wymiar nie tylko biologiczny. Jak powie-
działa jedna z mam: "dziecko dopiero wtedy się kocha, gdy temu
dziecku coś się stanie".
Z tego, co zostało powiedziane, wynika, że mamy dzieci częs-
to chorujących wymagają pomocy psychologicznej. Pomoc ta po-
winna polegać na pracy nad zmianą reprezentacji dziecka u mat-
ki, na rozszerzeniu tej reprezentacji o osobowy wymiar dziecka.
Ważne wydaje się zwrócenie matce uwagi na to, iż zachowanie
dziecka, które obserwuje, jest wyrazem jego życia psychicznego
i stanu emocjonalnego. Uświadomienie jej zarówno odrębności
niemowlęcia, jak i jego zależności od matki nie tylko w biologicz-
nym wymiarze. W płaszczyźnie emocjonalnej pracy wymaga
zmiana afektywnego stosunku matki do dziecka, przepracowanie
negatywnych emocji, które do kontaktu z nim wnosi matka.
Wracając do cytowanej na początku wypowiedzi matki, która
porównała swoją córeczkę do lalki, chciałabym podkreślić, iż
w podobny sposób mama ta spostrzegała siebie mówiąc: "jak
robot się czułam". Nie tylko dziecko jest przedmiotem, w ten
61
sam sposób czuje się jego mama. Podkreślenie osobowego wy-
miaru matki może zaowocować zmianą w widzeniu dziecka.
Na pytanie, kiedy tej pomocy udzielać, można odpowiedzieć:
gdy dziecko często choruje na infekcje dróg oddechowych, cho-
roba bowiem może mieć podłoże psychiczne. Mamy dzieci czę-
sto chorujących koncentrują się na stanie somatycznym dziecka,
nie widzą w jego objawach oznak nieprawidłowości ich relacji
z dzieckiem. Po pomoc zwracają się do pediatry. Dlatego też
lekarze powinni być świadomi także psychologicznych przyczyn
infekcji u dzieci i korzystać ze wsparcia psychologów w ich le-
czeniu.
Najlepiej byłoby jednak rozpocząć taką pracę zanim wystąpią
u dziecka objawy somatyczne lub gdy są one mało nasilone -
innymi słowy prowadząc działalność profilaktyczną. W praktyce
jednak w takim momencie jest niezwykle trudno dotrzeć do po-
trzebujących pomocy dzieci i ich mam. Nie występują bowiem
objawy, które mogą sugerować nieprawidłowości w relacji mat-
ka dziecko. Wtedy niepokój może budzić samopoczucie matki,
jej trudności w rozumieniu i kontakcie z dzieckiem oraz sposób,
w jaki matka je spostrzega i opisuje. Z obserwacji wynika, że
profilaktykę taką należy prowadzić wśród mam, które w okresie
ciąży i porodu koncentrują się na swoich dolegliwościach soma-
tycznych, jako bolesne doświadczenie wspominają poród, a póź-
niej karmienie dziecka piersią. Są to matki skoncentrowane na
swoim stanie somatycznym i głównie w takim wymiarze widzą-
ce dziecko.
Literatura
Bowlby J. (1960), Separation anxiety. "International Journal of
Psycho-Analysis", 16, 2-3, 89-113.
Bowlby J. (1969), Attachment and Loss. Vol.l. London, Penguin
Books.
62
Bowlby J. (1974), Attachment and Loss. Vol.2. London, Penguin
Books.
Gracka M. (1993), Problem somatyzacji stanów psychicznych per-
spektywa psychologiczna. "Nowiny Psychologiczne", 4, 67-76.
Graeme ]., Taylor M.D. (1992), Psychoanalysis and psychosomatics:
A new synthesis. "Journal of the American Academy of Psy-
choanalysis", 20, 251-275.
McDougall J. (1989), The theater of the body. London, A psycho-
analytic Approach to Psychosomatic Illness Free Assodation
Bocks.
Spitz R. (1965), The first year of life. A psychoanalytic study of nor-
mal and deviant development of object relations. Int. Univ. Press
Inc., NY.
Spitz R.A. (1970), The effect of personality disturbances in the mother
on the well-being ofher infant. In: E. Anthony, T. Benedek (eds),
Parenthood. Its Psychology and Psychopathology. London, J. and
A. Churhill Ltd.
Stern D.N. (1985), The interpersonal world of the infant: a view from
psychoanalysis and developmental psychology. New York, Basic
Books.
Winnicott D.W. (1966), Psychosomatic illness in its positwe and ne-
gative aspecłs. "International Journal of Psycho-Analysis", 47.
Winnicott D.W. (1970), The mother-infant experience of Mutuality.
In: E. Anthony, T. Benedek (eds), Parenthood. Its Psychology
and Psychopathology. London, J. and A. Churhill Ltd.
Winnicott D.W. (1993), Dziecko, jego rodzina i świat. Warszawa,
Wyd. Jacek Santorski & Co.
Zalewska M. (1998), Dziecko w autoportrecie z zamalowaną twarzą.
Psychiczne mechanizmy zaburzeń rozwoju tożsamości dziecka głu-
chego i dziecka z opóźnionym rozwojem mowy. Warszawa, Wyd.
Jacek Santorski & Co.
Katarzyna Schier
PRACA Z RODZICAMI W PSYCHOTERAPII
PSYCHOANALITYCZNEJ DZIECI I MŁODZIEŻY
Celem niniejszej pracy jest pokazanie specyfiki zjawiska prze-
ciwprzeniesienia w terapii psychoanalitycznej dzieci
i młodzieży. Specyfika ta wiąże się z faktem udziału rodziców
w procesie terapeutycznym.
Zjawisko przeciwprzeniesienia
Zdaniem niektórych autorów (za: Laplanche, Pontalis, 1996),
przeciwprzeniesienie oznacza wszystkie te elementy
w osobowości analityka, które mogłyby wpływać na przebieg
leczenia, inni badacze ograniczają zjawisko przeciwprzeniesienia
do nieświadomych procesów, jakie przeniesienie analizo-
wanego wywołuje w analityku. Według Jacąueline Godfrind
(1998), zjawisko przeciwprzeniesienia zajmuje szczególne miejsce
w teorii psychoanalitycznej, ponieważ jego rozumienie zmienia-
ło się w sposób znaczący wraz z rozwojem psychoanalitycznej
metody leczenia.
Freud uważał, że przeciwprzeniesienie powstaje w "wyniku
wpływu pacjenta na nieświadome odczuwanie lekarza" (Freud
1912, za: Thoma, Kachele, 1996), a wpływ ten spowodowany jest
przeniesieniem pacjenta. Freud spostrzegał przeciwprze-
niesienie jako zjawisko negatywne. Uważał, że analityk musi
64
bronić się przed występowaniem niedostępnych świadomości,
"białych plam" swojej psychiki i dlatego, między innymi, aby
unikać negatywnego przeciwprzeniesienia, powinien przecho-
dzić własną analizę szkoleniową. Freud pisał: "Można by sądzić,
że wobec istniejących u chorego oporów byłoby całkowicie do-
puszczalne, a nawet celowe, żeby lekarz umożliwił choremu
wgląd w swoje własne ułomności psychiczne i konflikty. Wiary-
godnie informując go o swoim życiu zapewniłby mu poczucie
równości. Jeśli się żąda od drugiego intymności, trzeba mu ją
również okazać... Doświadczenie nie pozwala jednak uznać ta-
kiej techniki afektywnej za doskonałą. Nietrudno dostrzec, że
przy jej stosowaniu odchodzi się od zasad psychoanalitycznych,
zbliżając się ku terapii opartej na sugestii... Do odsłonięcia... nie-
świadomości technika ta w ogóle się nie przyczynia, a nawet
osłabia zdolność chorego do pokonywania głębszych oporów.
...Intymna postawa lekarza utrudnia również jedno z głównych
zadań kuracji rozwiązanie przeniesienia. ...Lekarz winien zo-
stać nieprzenikniony dla analizowanego i jak tafla lustra nie
ujawniać niczego poza tym, co jej zostaje pokazane" (za: Thoma,
Kachele, 1996, s. 95).
Paula Heimann zaproponowała w roku 1950 nową perspekty-
wę rozumienia zjawiska przeciwprzeniesienia. Jej zdaniem, prze-
ciwprzeniesienie obejmuje wszystkie uczucia analityka w stosun-
ku do pacjenta, które są w całości odbiciem przeżyć pacjenta.
Heimann podkreślała pozytywną funkcję przeciwprzeniesienia,
które staje się, w tym rozumieniu, istotnym narzędziem diagnos-
tycznym w procesie terapeutycznym. Według Heimann "emocjo-
nalna reakcja analityka na pacjenta w obrębie sytuacji analitycz-
nej stanowi jedno z najważniejszych narzędzi w jego pracy...
przeciwprzeniesienie analityka jest instrumentem do badania
nieświadomości pacjenta". Heimann mówi wprost: "Jako podsta-
wowe przyjmujemy założenie, że nieświadomość analityka rozu-
mie nieświadomość pacjenta. Ten kontakt na głębokim poziomie
jest na powierzchni widoczny w postaci uczuć, jakie analityk
65
zauważa w swoich reakcjach wobec pacjenta, w swoim "przeciw-
przeniesieniu" (za: Thoma, Kachele, 1996, s. 98-99).
Anne-Marie Sandler (1998), jedna z czołowych przedstawicie-
lek współczesnej szkoły freudowskiej pracująca z dziećmi, uwa-
ża, że przeciwprzeniesienie to: "...reakcje w umyśle analityka,
które powstają w interakcji z pacjentem, w kontakcie z materia-
łem analitycznym i w relacji przeniesieniowej" (Sandler, 1998,
s. 70, tłum. K.S.). Anne-Marie Sandler określa zjawisko przenie-
sienia jako "eksternalizację wewnętrznych relacji z obiektem".
Relacje te opierają się na rzeczywistych doświadczeniach w in-
terakcjach dziecka ze znaczącymi dla niego osobami, ale obraz,
który jest tworzony w umyśle dziecka i potem eksternalizowany
w sytuacji analitycznej, może być w znaczący sposób modyfiko-
wany przez działanie mechanizmów obronnych.
Inną perspektywę rozumienia przeniesienia i przeciwprzenie-
sienia proponuje Meron Gili (1994). Jego zdaniem, przeniesienie
i przeciwprzeniesienie są tworzone przez obu uczestników pro-
cesu terapeutycznego przez pacjenta i przez analityka. Gili
przyjmuje, że: "przeniesienie i przeciwprzeniesienie i ich wza-
jemny związek to specyficzne przykłady relacji pomiędzy self
i obiektem oraz pomiędzy tym, co wewnątrz, i tym, co na ze-
wnątrz" (Gili, 1994, s. 17, tłum. K.S.).
Przeciwprzeniesienie w terapii dzieci i młodzieży
W psychoanalitycznej terapii dzieci i młodzieży terapeuta ma
do czynienia z przeniesieniem nie tylko ze strony pacjenta dzie-
cięcego, ale także ze strony jego rodziców. Analiza przeniesienia
pochodzącego od wszystkich podmiotów procesu terapeutyczne-
go, którą określam jako pracę w obrębie "trójkąta przeniesienio-
wego", pozwala analitykowi na pełniejszy dostęp do nieświado-
mych procesów w rodzinie pacjenta dziecięcego (Schier, 2000).
Wydaje się, że odpowiednikiem "trójkąta przeniesieniowego",
który powstaje w umyśle analityka, jest ujmując to z perspekty-
wy analizy zjawisk przeciwprzeniesieniowych - "trójkąt prze-
tdwprzeniesieniowy".
66
I
Stała obecność rodziców ma znaczący wpływ na rozwój pro-
cesów przeciwprzeniesieniowych w leczeniu dzieci i młodzieży.
Już od pierwszego momentu terapii postawa rodziców, zarówno
świadoma, jak i nieświadoma, wyznacza w dużym stopniu moż-
liwość doprowadzenia procesu terapeutycznego do końca. Ana-
lityk dziecięcy jest konfrontowany z różnego rodzaju oporem
psychicznym ze strony rodziców pacjenta dziecięcego, często
jedynym sposobem rozpoznania owego oporu jest praca tera-
peuty nad zrozumieniem jego własnego przeciwprzeniesienia.
Dla wielu rodziców fakt powierzenia dziecka opiece terapeuty
oznacza duży narcystyczny uraz, konieczność poszukiwania po-
mocy specjalisty stanowi swoiste potwierdzenie braku kompeten-
cji rodziców w pełnieniu ich funkcji rodzicielskich. Niejednokrot-
nie rodzice rywalizują z analitykiem o uwagę i miłość dziecka,
mogą też zazdrościć terapeucie jego psychicznej bliskości z dziec-
kiem. Zdaniem Pearsona (1968), czasem rodzice "nie mogą tolero-
wać sukcesu innej osoby tam, gdzie oni sami ponieśli klęskę, nie
mogą znieść, gdy dziecko cytuje analityka, bądź też (nieświado-
mie) wcale nie chcą, aby dziecko wyzdrowiało..." (Pearson, 1968,
s. 364, tłum. K.S.). Psychoanalityczny terapeuta dziecięcy musi
radzić sobie z ambiwalencją, a czasem wręcz wrogością rodziców
pacjenta dziecięcego. Według Pearsona powinien on szczegól-
nie wnikliwie badać swoje tendencje masochistyczne.
Obecność rodziców w terapii przyczynia się do tego, że tera-
peuta dziecięcy częściej niż psychoterapeuta pracujący z pacjen-
tami dorosłymi konfrontowany jest z pytaniem, dotyczącym funk-
cji, z jednej strony, czynników intrapsychicznych, z drugiej zaś
elementów środowiskowych (interpersonalnych) dla rozumienia
życia psychicznego dziecka. Zdaniem Godfrind (1998), fakt, iż
analityk utrzymuje stały kontakt z rodzicami, może prowadzić do
przeceniania wpływu zachowania i osobowości rodziców na
funkcjonowanie pacjenta dziecięcego, utrudniając tym samym
dostęp terapeuty do nieświadomych fantazji dziecka. Z drugiej
strony jednak wydaje się, że brak kontaktu z rodzicami (który
67
postulują niejednokrotnie przedstawiciele szkoły Melanii Klein;
Schier, 2000) może przyczyniać się do tego, że analityk nie będzie
w stanie wyodrębnić i analizować tego typu przeniesienia, które
Anna Freud określa jako przeniesienie aktualnych
relacji (Schier, 2000). Ten rodzaj przeniesienia jest fenomenem
szczególnym w psychoterapii dzieci i młodzieży i wiąże się z fak-
tem, że wczesne obiekty relacji (rodzice) są nadal obiektami zna-
czącymi dla dziecka. Dziecko przemieszcza to, co się dzieje
w związku z ważnymi dlań osobami, na osobę terapeuty, nie zaś
wyłącznie odtwarza swoje przeżycia z przeszłości. Takie
istotne wydarzenia w rodzinie dziecka, jak narodziny rodzeństwa,
wyjazd któregoś z rodziców czy kłótnie małżeńskie, mogą mieć
znaczący wpływ na to, co jest przenoszone w danym mo-
mencie na terapeutę w procesie leczenia.
Myślę, że podjęcie przez terapeutę dziecięcego wyzwania,
jakim jest utrzymywanie bezpośredniego kontaktu z rodzicami
dziecka, jest z jednej strony bardzo istotne dla rozumienia i ana-
lizy zarówno przeniesienia aktualnych relacji, jak i dynamiki ro-
dzinnej, z drugiej natomiast konfrontuje analityka ze szczególny-
mi trudnościami, których wyrazem mogą być złożone przeżycia
przeciwprzeniesieniowe.
W umyśle analityka, który utrzymuje kontakt z rodzicami
(np. spotyka się z nimi regularnie raz w miesiącu), powstaje
"trójkąt przeciwprzeniesieniowy", stanowiący emocjonalną reak-
cję analityka na przeniesienie zarówno pacjenta dziecięcego, jak
i jego rodziców. Terapeuta może mieć problemy z utrzymaniem
psychicznej neutralności nie tylko w znaczeniu nadawa-
nym temu pojęciu przez Annę Freud (za: Bettighofer, 1998), któ-
ra definiowała neutralność jako zachowanie "podobnej odległoś-
ci do wewnętrznych struktur id, ego i superego oraz do obiektów
wewnętrznych (pacjenta przyp. K.S.)" (Bettighofer, 1998, s. 74,
tłum. K.S.), ale także w sensie utrzymania równowagi pomiędzy
identyfikacją (świadomą i nieświadomą) z pacjentem dziecięcym
z jednej strony i jego rodzicami z drugiej.
68
Trudności te ujawniają się szczególnie wyraźnie w odniesie-
niu do sełtingu, który może być przez rodziców w różny sposób
poddawany w wątpliwość. W tradycji psychoanalitycznej przy-
pisuje się sełtingowi analitycznemu różnorodne funkcje, najczęś-
ciej jednak jest on rozumiany jako swoisty rodzaj kontraktu
pomiędzy pacjentem (w terapii dzieci - z ich rodzicami) a tera-
peutą. Rodzice mogą atakować setting przez to, że przywożą
dziecko z opóźnieniem na spotkania, nie odbierają go na czas,
wyrażają chęć uczestniczenia w sesjach terapeutycznych wraz
z dzieckiem, zostawiają dziecko pod gabinetem terapeuty na
długo przed rozpoczęciem spotkania itp. Tego typu zachowania
rodziców budzą ostre reakcje przeciwprzeniesieniowe u anality-
ka, jak złość, uczucie zmęczenia, znudzenia czy zapominanie
o dokonanych ustaleniach. W takich przypadkach jedynie inten-
sywna auto-analiza przeciwprzeniesienia bądź praca pod super-
wizją mogą uchronić terapeutę przed chęcią acting-oufu, czyli
rozegrania przeciwprzeniesienia w działaniu. Anne-
-Marie Sandler (1998) uważa, że może zdarzyć się tak, iż ana-
lityk dopiero wówczas zdaje sobie sprawę z faktu, że zidentyfi-
kował się nieświadomie z rolą przypisaną mu przez pacjenta
dziecięcego lub jego rodziców, gdy jakaś część jego przeciwprze-
niesienia ujawni się w działaniu. Jednak poddanie się uczuciom
przeciwprzeniesieniowym miałoby dla procesu leczenia negaty-
wne konsekwencje. Zdaniem Godfrind (1998), spowodowałoby
ono u analityka zaburzenia funkcji symbołizacji, rozumia-
nej tu jako myślenie o danej sytuacji poprzez nadanie jej zna-
czenia, co byłoby, z kolei, równoznaczne z utratą, niezbędnej
w procesie leczenia, terapeutycznej neutralności.
Winnicott (1984) dostrzegał zbieżność pomiędzy postawą
terapeutyczną a tworzeniem symbolu. Pisał: "Postawa lekarza
jest całkiem podobna do symbolu, ponieważ zakłada ona utrzy-
mywanie dystansu pomiędzy analitykiem i pacjentem. Symbol
plasuje się w pustej przestrzeni pomiędzy obiektem subiektyw-
nym i obiektem spostrzeganym obiektywnie" (Winnicott, 1984,
s. 211, tłum. K.S.).
69
Ilustracja kliniczna
Tania
Rodzice Tani zgłosili chęć podjęcia leczenia dziewczynki za
namową przedszkolanki, która nie radziła sobie z zachowaniami
agresywnymi dziecka. Tania albo prowokowała agresywny kon-
takt z rówieśnikami, przezywała dzieci, pluła na nie i kopała je
albo całkowicie wycofywała się z kontaktu, chowając się w kącie
i mrucząc coś niezrozumiale pod nosem.
Poznałam Tanie, gdy miała 6 lat i kilka konsultacji psycholo-
gicznych za sobą. Rodzice określali te spotkania jako "bezsenso-
wne" i takie, z których "niczego nie mogli się nauczyć". Miałam
w przeciwprzeniesieniu nieprzyjemne uczucie, że także kontakt ze
mną winien dostarczyć rodzicom dziewczynki szczegółowej wie-
dzy, czułam się jak bacznie obserwowany i oceniany wykładowca.
Bardzo szybko stało się jasne, że moje przeżycia przeciwprzenie-
sieniowe są odzwierciedleniem emocji dziewczynki dziecka,
które miało w rodzinie spełnić bardzo określone zadania.
Tania była dzieckiem adoptowanym w drugim roku życia
przez zbliżających się do czterdziestki, piastujących ważne pozycje
społeczne rodziców. Kiedy rodzice Tani zdecydowali się na adop-
cję, "wzięli", jak to określali, "pierwsze dziecko, które im pokaza-
no". Tania, zdaniem jej adopcyjnej matki, "przypominała zwierząt-
ko" i matka wiedziała, że "będzie musiała włożyć sporo pracy,
żeby ją ucywilizować". Uderzająca dla mnie była forma opisu
pierwszego kontaktu rodziców z dziewczynką, miałam wrażenie,
że rodzice mówią nie o dziecku, ale o przedmiocie, o rzeczy, którą
postanowili naprawić. Rodzice (szczególnie matka) w czasie kilku
spotkań konsultacyjnych opowiadali nieustannie o tym, że Tania
jest uparta i nie spełnia poleceń. Matka używała takich określeń
w odniesieniu do córki, jak "delikwentka", "egzemplarz" itp.
W literaturze przedmiotu podkreśla się często fakt (za: Schier,
1998, 1999), że rodzice adopcyjni mają tendencję do łączenia
zachowań popędowych dziecka wyłącznie z ich biologicznym
"złym" dziedzictwem, z ich "złą krwią". W ten sposób uwalnia-
ją się niejako od myślenia o tym, że zachowania agresywne
70
dziecka mogą się łączyć nie tylko z często traumatyczną, trudną
przeszłością dziecka, ale są także wyrazem aktualnych relacji in-
terpersonalnych w rodzinie adopcyjnej.
W czasie mojego pierwszego (i jedynego) spotkania z dziew-
czynką Tania przez kilkadziesiąt minut zajmowała się zabawą
w sklep, która polegała przede wszystkim na przeliczaniu i prze-
kładaniu pieniędzy. Dziewczynka była wycofana i bardzo spokoj-
na. Dowiedziałam się, że dostaje ona tygodniowe kieszonkowe
tylko wtedy, kiedy na nie w danym tygodniu, zdaniem rodziców,
zasłuży. Miałam trudność z poradzeniem sobie z moimi uczucia-
mi przeciwprzeniesieniowymi, nie potrafiłam zachować terapeu-
tycznej neutralności, polegającej w tym wypadku na oddzieleniu
tego, co pochodzi ze świata obiektów wewnętrznych dziecka,
od tego, co wiąże się bezpośrednio z jego aktualną rzeczywis-
tością zewnętrzną. Czułam złość, mogącą być odbiciem tych
uczuć agresji, które dziewczynka ujawniała światu. Zrozumiałam,
że Tania ma w swojej rodzinie ważne psychiczne "misje" do wy-
pełnienia. Stanowi nie tylko, jak to określa Stern (2000), "prezent"
ojca dla matki (ojciec Tani nie chciał mieć dzieci, zdecydował się
na adopcję dziecka "dla" żony), ale ma być również potwierdze-
niem kompetencji rodzicielskich pary, a szczególnie matki, która
nie uporała się ze swoją własną narcystyczną raną, związaną
z niemożnością posiadania biologicznego dziecka (Schier, 1998).
Każde zachowanie dziewczynki, które "nie spełniało osobistych
potrzeb, ambicji i pragnień matki" (Stern, 2000, s. 77, tłum. K.S.),
było karane. Matka opowiedziała mi z rodzajem satysfakcji o róż-
norodnych drastycznych karach psychologicznych stosowanych
przez nią wobec dziewczynki, które określała mianem "sztuczek
wychowawczych".
Po moim spotkaniu z Tanią rodzice dziewczynki zapytali
mnie, czy wykonałam już "preparat z Tani". Pytanie to, mające
formę makabrycznego żartu, było nie tylko wyrazem ich ogrom-
nej agresji do dziecka, ale ujawniało jednocześnie nieopisany lęk
rodziców przed powierzeniem dziecka opiece innej osoby, będą-
cej, być może, w ich fantazji "lepszą matką". Był to lęk, do które-
71
go rodzice dziewczynki nie mieli świadomego dostępu i o którym
nie byli w stanie ze mną rozmawiać. W czasie spotkania poinfor-
mowali mnie jednocześnie, że podjęli decyzję o rozpoczęciu le-
czenia farmakologicznego córki, ponieważ jeden ze znajomych
psychiatrów sugerował występowanie u Tani objawów nadpo-
budliwości psychoruchowej. Matka dziewczynki opisała wizytę
u psychiatry następująco: "Całe szczęście, że Tania dostała u tego
psychiatry amoku, zachowywała się jak szalona, chodziła po me-
blach, on mógł dobrze zobaczyć, jak ciężko z nią jest. Po wyjściu
od razu się uspokoiła".
Rozumiałam, że nie mogę podjąć się leczenia dziewczynki, po-
nieważ nie jestem w stanie zawiązać z rodzicami Tani przy-
mierza terapeutycznego, czyli takiego psychicznego
kontraktu, który byłby przyzwoleniem rodziców na podjęcie
przez ich córkę terapii. Wydawało mi się, że siła moich negatyw-
nych przeżyć przeciwprzeniesieniowych w stosunku do rodziców
Tani jest wyrazem tego, że nie mogę znaleźć dostępu do takich
elementów ego rodziców (a w szczególności matki), które nie bę-
dą ulegać regresji w procesie terapeutycznym i będą wyrazem
chęci wspólnej pracy nad rozumieniem problemów dziecka, a nie
tylko potrzebą jego "naprawiania" czy, jak to określiła matka
w wywiadzie wstępnym, "cywilizowania". Moja złość na matkę
była, w moim poczuciu, odzwierciedleniem tego, że nie jest mi
ona w stanie powierzyć swojej córki jako osoby (nie zaś przed-
miotu czy rzeczy) do leczenia. Doświadczane przeze mnie nega-
tywne uczucia w kontakcie z rodzicami Tani pomogły mi też
lepiej zrozumieć aktualne przeżycia dziewczynki w jej relacji
z rodzicami, które były przez nią przenoszone i prze-
mieszczane na inne osoby w przedszkolu. Moje negatywne
przeciwprzeniesienie było nie tylko odbiciem dominujących emo-
cji związanych ze światem reprezentacji psychicznych obiektów
wewnętrznych dziewczynki, ale dawało mi też wgląd w obszar
jej relacji interpersonalnych.
Zaproponowałam matce dziewczynki podjęcie przez nią włas-
nej psychoterapii, choć zdawałam sobie sprawę z faktu, że rodzi-
72
ce adopcyjni są ogólnie mniej gotowi niż rodzice biologiczni do
przyjęcia pomocy terapeutycznej dla samych siebie (Schier, 1999).
Często w rodzinach adopcyjnych dzieje się tak, że fakt adopcji
nabiera rangi symptomu i zdaniem rodziców to wyłącznie dziec-
ko powinno być leczone.
Maciek
Drugi przykład dotyczy ośmioleniego chłopca z encopresis
(mimowolne zanieczyszczanie się kałem), którego rodzice w mo-
mencie, gdy poznałam chłopca, byli w ostrym kryzysie małżeń-
skim. Interesujący był fakt, że rodzice Maćka całkowicie zaprze-
czali konfliktowi, twierdząc, że świetnie się rozumieją. Matka
dziecka bardzo narzekała na "złych", "nienawistnych" ludzi,
twierdząc, że jedyną jej pociechą jest jej córka, młodsza siostra
Maćka. Matka mówiła: "Na Gabrysię zawsze mogę liczyć, ona
przynajmniej człowieka przytuli". Miałam w kontakcie z matką
Maćka wrażenie, że doświadcza ona głębokiej psychicznej pustki,
a inni ludzie obiekty zewnętrzne, potrzebni jej są po to, aby tę
pustkę wypełnić. Matka Maćka mówiła też o tym, że chętnie
przytuliłaby także chłopca, ale on "często śmierdzi". Dla mnie,
ze względów diagnostycznych, znamienny był fakt, że epizody
zanieczyszczania się kałem u chłopca nigdy nie występowały
w szkole, a wyłącznie w domu. Zarówno matka, jak i ojciec
chłopca w czasie spotkania ze mną bardzo dużo mówili o pie-
niądzach, o tym, że budują mieszkanie, że firma, której tę pra-
cę zlecili, z pewnością ich oszuka, o tym, że inni ludzie są chci-
wi i egoistyczni.
Annemarie Diihrssen (1982) zwraca uwagę na fakt, że w ro-
dzinach dzieci wykazujących symptomy encopresis istnieje du-
ża ambiwalencja wobec kwestii posiadania, majątku i dzielenia
się. Dzieci w tych rodzinach nie mogą przeżywać: "świadomej
złości, świadomej zawiści i świadomego oporu" (Diihrssen,
1982, s. 303).
Spotkałam się z chłopcem dwa razy. Na pierwsze spotkanie
Maćka przywiozła jego opiekunka, byli spóźnieni ponad pół
73
godziny (spotkanie trwa 50 minut, o czym rodzice Maćka zostali
uprzedzeni). Chłopiec mówił wyłącznie o spóźnieniu, niepokoił
się tym, czy zostanie odebrany na czas. Poprosił o kredki i przez
pozostałą część sesji rysował czarne nietoperze, mówiąc o tym,
że one zawsze, jeśli tylko tego chcą, "mogą się schować". Na ko-
lejne spotkanie chłopca przyprowadziła także opiekunka, infor-
mując mnie przez domofon (i znikając), że po chłopca przyje-
dzie taksówka. Przez całą sesję próbowałam dodzwonić się do
domu chłopca, aby wyjaśnić sytuację, a kiedy taksówka nie przy-
jechała, byłam zmuszona, kosztem odwołania moich kolejnych
spotkań, zorganizować dziecku transport do domu.
Czułam ogromną złość i niewypowiedzianą bezradność. Chło-
piec nie mógł być do mnie "dowieziony" w sposób, który by
jednocześnie jego samego albo mnie czegoś istotnego nie pozba-
wiał. Miałam bardzo silne wyobrażenie o byciu okradaną, a tak-
że o tym, że odwołując spotkania z kolejnymi pacjentami nie
tylko nie potrafię wystarczająco o nich "zadbać", ale wręcz zabie-
ram im coś cennego. Myślę, że analiza moich przeżyć przeciw-
przeniesieniowych pozwoliła mi na podjęcie decyzji o rozpoczę-
ciu pracy z matką przed ewentualną decyzją o leczeniu chłopca.
Byłam przekonana, że to, iż matka nie jest w stanie utrzymać
settingu, nie pozwoli mi na pracę nad światem obiektów we-
wnętrznych chłopca, będę zaś nieustannie zmuszona do koncen-
traqi na rzeczywistości zewnętrznej, w tym przypadku, na świe-
cie matki. Fakt, że rodzice nie byli w stanie "powierzyć syna"
do leczenia korespondował ze szczególnie nieprzyjemnym dla
otoczenia symptomem chłopca. Zdaniem Diihrssen (1982), "is-
tota encopresis polega na agresywnej karykaturze chęci dawania"
(Diihrssen, 1982, s. 303). W czasie rozmowy ze mną matka przy-
znała, że Maciek był dzieckiem niechcianym, a w czasie ciąży
często miała fantazje o tym, że pragnęłaby się go pozbyć. Kilku-
miesięczna praca z matką chłopca koncentrowała się, przede
wszystkim, na analizie jej agresywnej więzi z synem i jej relacji
małżeńskiej. Praca ta pozwoliła mi na nawiązanie z nią stabilnego
przymierza terapeutycznego.
74
Podsumowanie
Przedwprzeniesienie nie stanowiło dotychczas w literatur
psychoanalitycznej przedmiotu licznych badań. Thoma i Kache]
(1996) nazywają zjawisko przeciwprzeniesienia "Kopciuszkiei
psychoanalizy". Wydaje się, że w terapii psychoanalitycznej dzi(
ci i młodzieży przeciwprzeniesienie może być szczególnie wa;
nym narzędziem diagnostycznym, pomocą w pracy nad rozpc
znawaniem oporu. Fakt, iż w terapii dzieci i młodzieży rodzic
pacjenta uczestniczą czynnie w procesie leczenia, powoduje stal
konieczność oddzielania przez analityka tego, co pochodzi z ot
szaru nieświadomych fantazji pacjenta i świata jego obiektów
wewnętrznych, od tego, co wiąże się z aktualnym wpływem z
strony najbliższego otoczenia. Przeżycia przeciwprzeniesieniow
terapeuty, zarówno te, które wiążą się z przeniesieniem pacjent
dziecięcego, jak i te, które są reakcją na przeniesienie rodzicóv
mogą być w tej kwestii cennym drogowskazem. Po to jednak, ab
analityk nie rozgrywał swoich uczuć, powstałych w ramach "tró
kąta przeciwprzeniesieniowego", w działaniu, tracąc tym samyr
niezbędne w procesie leczenia funkcje symbolizacji, musi on ni
tylko przejść własną analizę szkoleniową, ale także stale kontrole
wać swoje przeciwprzeniesienie w procesie auto-analizy i wr;
mach superwizji.
Literatura
Bettighofer S. (1998), Ubertragung und Gegenubertragung im then
peutischen Prozefi. Stuttgart, Berlin, Koln. Verlag W. Koh
hammer.
Diihrssen A. (1982), Psychogene Erkrankungen bei Kindern und }t
gendlichen. Góttingen, Verlag fur Medizinische Psychologi
im Verlag Vandenhoeck und Ruprecht.
Gili M. (1994), Psychoanalysis in transition. A personal view. Lor
don, The Analytic Press.
Godfrind J. (1998), The influence of the presence of parents on th
countertransference of the child psyćhothempist. W: J. Tsianstis
7,
A.-M. Sandler, D. Anastasopoulos, B. Martindale (eds), Coun-
tertransference in Psychoanalytic Psychotherapy with Children and
Adolescents. Madison. Connecticut. International Universities
Press.
Laplanche J., Pontalis J.-B. (1996), Słownik psychoanalizy. Warsza-
wa, WSiP.
Pearson G.H.J. (1968), A handbook of Child Psychoanalysis. New
York, London, The Basic Books.
Sandler A.-M., (1998), Some problems in transference and counłer-
transference in child and adolescent analysis. W: }. Tsiantis,
A.-M. Sandler, D. Anastasopoulos, B. Martindale (eds), Coun-
tertransference in Psychoanalytic Psychotherapy with Children and
Adolescents. Madison. Connecticut. International Universities
Press.
Schier K. (1998), Problematyka relacji w rodzinach dzieci adoptowa-
nych. "Nowiny Psychologiczne" 1, s. 25-31.
Schier K. (1999), Faeton dramat dorastania dziecka adoptowanego.
"Nowiny Psychologiczne" 3, s. 9-16.
Schier K. (2000), Terapia psychoanalityczna dzieci i młodzieży: przenie-
sienie. Warszawa, Pracownia Testów Psychologicznych Polskie-
go Towarzystwa Psychologicznego.
Stern D., Brauschweiler-Stern N., Freeland A. (2000), Geburt einer
Mutter. Die Erfahrung, die das Leben einer Frau fiir immer ver-
andert. Miinchen, Ziirich, Piper Verlag.
Thoma H., Kachele H. (1996), Podręcznik terapii psychoanalitycznej.
Warszawa, Pracownia Testów Psychologicznych Polskiego
Towarzystwa Psychologicznego.
Winnicott D.W. (1984), Reifungsprozesse und fordernde Umwelt.
Frankfurt/M, Fischer Taschenbuch.
DYSKUSJA
opracowała Teresa Kaczmarek
W drugiej części sympozjum zaproszono uczestników do
udziału w pracy dwóch zespołów dyskusyjnych. Zespół pierw-
szy podjął dyskusję na temat: "Pomoc psychologiczna dziecku
i rodzinie w placówkach służby zdrowia", drugi "Miejsce
psychologa klinicznego w szkolnictwie". Prezentowane tu opra-
cowanie powstało na podstawie zapisów przebiegu dyskusji,
sporządzonych na taśmie magnetofonowej. Dyskusji zespołu
pierwszego przewodniczyła prof. dr hab. Małgorzata Kościelska,
drugiego dr Małgorzata Święcicka.
Pomoc psychologiczna dziecku i jego rodzinie w placówkach
służby zdrowia
Inaugurując dyskusję Małgorzata Kościelska poprosiła o zabra-
nie głosu prof. dr hab. Irenę Obuchowską, przez wiele lat zwią-
zaną zawodowo ze służbą zdrowia. Irena Obuchowską przed-
stawiła trzy etapy rozwoju współpracy psychologów ze służbą
zdrowia i odpowiadające im trzy modele pracy dziecięcych psy-
chologów klinicznych w placówkach medycznych.
W drugiej połowie lat pięćdziesiątych i w latach sześćdzie-
siątych psychologia funkcjonowała w paradygmacie nauk przy-
rodniczych. Praca psychologów realizowana była w modelu me-
77
dycznym. Dominowało nastawienie na deficyty, na organiczne
uwarunkowania zaburzeń. Dziecko i jego zaburzenia widziano
w sposób statyczny. W tym modelu dominowała diagnoza nega-
tywna, nastawienie na dysfunkcje. Istotną rolę odgrywało bada-
nie ilorazu inteligencji. Zajmowano się zaburzeniami motoryki,
także nadpobudliwością psychoruchową u dzieci. Jeśli chodzi
o pomoc psychologiczną, to polegała ona przede wszystkim na
udzielaniu ustnych porad. Trudno byłoby mówić o występowa-
niu wówczas elementów psychoterapii czy podejmowaniu proble-
mów interakcyjnych. Relacje psychologa klinicznego z dzieckiem
miały w tamtych latach charakter paternalistyczno-opiekuń-
czy. W stosunku do rodziców przeważała postawa dyrektywna,
a w stosunku do lekarzy podporządkowana. Niekiedy lekarze
podejmowali decyzje o tym, co psycholog ma badać i jaką meto-
dą. Do diagnoz lekarskich wpisywano powszechnie iloraz inteli-
gencji, choćby dziecko chorowało tylko na zatoki.
W latach siedemdziesiątych wciąż na pierwszym miejscu był
model medyczny, ale zaczęto odchodzić od statycznego widzenia
dziecka i jego zaburzeń. Zastępowano ten sposób widzenia uję-
ciem rozwojowym. To była istotna zmiana w myśleniu psycholo-
gów i lekarzy. Zaczęto mówić o nieorganicznym zespole opóźnio-
nego rozwoju, o uwarunkowaniach społecznych. W procesie
diagnozy zaczęto szukać mocnych stron dziecka. Obok dominu-
jącej wciąż diagnozy negatywnej pojawiła się też pozytywna.
W tym okresie zaczęto już rozumieć znaczenie wpływów rodzin-
nych. Zaczęto badać rozwój mowy i języka dziecka. W tym czasie
modne stały się przedrostki: "dys" dysharmonie, dysleksja
itd. Coraz częściej mówiono też o zaburzeniach emocjonalnych,
o trudnościach w komunikowaniu się. W pomocy psychologicznej
poradnictwo uzupełniano elementami terapii: terapii integralnej,
terapii zabawą, terapii słowem. Pojawiło się również określenie
"opieka emocjonalna". W placówkach służby zdrowia psycholog
wykraczał poza kontakt z lekarzem i zachęcał personel średni do
tworzenia atmosfery opieki nad dzieckiem. W tym okresie w rela-
78
cjach psychologa z dzieckiem obok podejścia paternalistycznego
widać było próby oddziaływania interakcyjnego. W relacjach
z rodzicami dominowała postawa kompetencyjna, a z lekarzami
orientacja na współpracę, chociaż wciąż nie zniknęła postawa
podporządkowana.
Trzeci etap obejmuje okres od początku lat osiemdziesiątych
do czasów obecnych. W tym okresie zaczęło przeważać podejście
rozwojowo-biograficzne. Zaczęto analizować tzw. "krytyczne wy-
darzenia". Symptomy zaczęto traktować funkcjonalnie. Koncen-
trowano się nie na tym, jakie są i skąd się wzięły, ale na tym,
jaką funkcję pełnią. Większe znaczenie przypisano wewnętrzne-
mu światu dziecka. Uwarunkowania wielu zaburzeń poczęto
postrzegać jako wieloczynnikowe, a nie jako proste związki przy-
czynowo-skutkowe. W tym ujęciu systemowym uwagę skoncen-
trowano na całej rodzinie, a nie tylko na dziecku w sytuacjach
rodzinnych. Jako negatywne zjawisko można postrzegać fakt, że
diagnoza - pozytywna czy negatywna - traci w tej chwili na
znaczeniu. Dominuje orientacja na takie czy inne formy terapii.
Zdaniem prof. Obuchowskiej, niestety, style terapii nie zawsze są
dostosowane do problemu dziecka. Psycholog dostosowuje terapię
do siebie, do tego, na czym się lepiej zna, do obowiązujących ten-
dencji, a nie do tego, co mogłoby być lepsze dla dziecka. Ostatnio
wyłania się pozytywny motyw, przenikający oddziaływania po-
mocowe psychologów. Chodzi o społeczną integrację i poszano-
wanie autonomii dziecka, niezależnie od stopnia jego zaburzeń.
W podsumowaniu przedstawionej ewolucji modelu pracy
psychologa klinicznego w służbie zdrowia prof. Obuchowska
podkreśliła fakt, iż w relacji psychologa z dzieckiem dominuje
ostatnio podejście podmiotowe i orientacja na autonomię dziecka,
nawet bardzo małego. W stosunkach psychologa z rodzicami
wyraźnie obserwujemy nastawienie na współpracę. Rodzice stają
się koterapeutami. Czasem ze szkodą dla dziecka, ponieważ gu-
bią oni swoją właściwą rolę. Dziecko ma w domu cały czas tera-
peutę zamiast matki. Nastawienie na współpracę widoczne jest
79
także w relacjach psychologów z lekarzami, w pozostawieniu
psychologom znacznej swobody w podejmowanych działaniach.
Zdaniem prof. Ireny Obuchowskiej, w najbliższej perspektywie
przed psychologami jawi się konieczność skonfrontowania się
z trzema zespołami zaburzeń: z hiperaktywnością, agresywnością
i depresją dziecięcą. Chodzi tu oczywiście zarówno o diagnozę,
jak i o terapię tych zaburzeń. W definiowaniu pomocy psycholo-
gicznej zarysowuje się tendencja do uczenia dzieci samodzielnego
radzenia sobie z problemami psychologicznymi. Autorka wypo-
wiedzi zwróciła też uwagę na wyzwanie, jakim jest inżynieria
genetyczna, do podjęcia którego psychologowie nie są jeszcze
przygotowani. Kolejnym problemem staje się wzrastająca techni-
cyzacja życia. Wiele osób nie potrafi sprostać jej wymogom. Oso-
by te, przerażone, wchodzą w świat niemożności. Dotyczy to
także dzieci. Te z miasta mogą mieć dostęp do internetu, te ze
wsi najczęściej nie. Kończąc swoje wystąpienie prof. Obuchowska
zwróciła uwagę na zagrożenia wynikające z zanieczyszczeń śro-
dowiska. Jej zdaniem, problemy ekologiczne stanowią także dla
psychologów obszar koniecznych poszukiwań badawczych.
Profesor Małgorzata Kościelska poprosiła o wypowiedź mgr
Magdalenę Dyga-Konarską, kierującą Zespołem Opieki Psycholo-
gicznej w Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie. Nawiązując
do podjętego wcześniej problemu współpracy psychologa z leka-
rzem, podkreśliła ona, iż najkorzystniejszą sytuacją jest właśnie
utworzenie odrębnego zespołu psychologów i tym samym unie-
zależnienie ich indywidualnej pracy od lekarza. W przeszłości
wiązano psychologa z lekarzem psychiatrą lub neurologiem. Przy
operacji serca obecność psychologa była już niezrozumiała. Psy-
cholog był zrównany z laborantem. Laborant badał np. poziom
cukru we krwi, psycholog badał iloraz inteligencji i wpisywał
wynik badania do karty leczenia szpitalnego. Optymalnym roz-
wiązaniem jest umiejscowienie psychologa w zespole leczącym na
danym oddziale, przy zachowaniu jego tożsamości zawodowej.
Aby współpraca między psychologiem i innymi pracownikami
80
układała się dobrze, psycholog musi mieć coś do zaproponowa-
nia, ale musi też spotkać się z gotowością środowiska medyczne-
go do zaakceptowania jego roli.
Zdaniem Magdaleny Dyga-Konarskiej, istnieją trzy główne ob-
szary działalności psychologa w szpitalu pediatrycznym. Są to:
dziecko i jego rodzina, lekarz i pozostały personel medyczny w re-
lacji z pacjentem, sama instytucja służby zdrowia w sensie organi-
zacyjnym oraz kontaktów międzyludzkich. Psycholog powinien
być łącznikiem między dzieckiem, jego rodziną i lekarzem. Może
więcej niż lekarz powiedzieć o samym dziecku, o pozamedycz-
nych uwarunkowaniach, zwłaszcza w przebiegu przewlekłej cho-
roby. Może porozmawiać o chorobie, pomóc rodzicom w poradze-
niu sobie ze stresem i szokiem wywołanym chorobą dziecka. Psy-
cholog może pomóc lekarzowi zrozumieć, dlaczego dziecko lub
rodzice nie współpracują, wskazać mu, jak powinien wykorzystać
własne umiejętności dla nawiązania kontaktu z pacjentem w ce-
lach terapeutycznych. Psycholog w szpitalu pediatrycznym hu-
manizuje medycynę. Stąd potrzeba szerszego dopływu kadr psy-
chologicznych do placówek służby zdrowia, a także do poradni
prenatalnych dla matek z ciążami zagrożonymi. Ten obszar jest
niedoceniany przez Kasy Chorych. Nowym polem działania psy-
chologów stały się też programy opieki domowej, np. związane
z wprowadzeniem respiratorów. Psychologowie, podobnie jak le-
karze, muszą się więc ustawicznie uczyć. W szpitalu pediatrycz-
nym psycholog ma do czynienia z dziećmi, z ich rodzicami, ale
także z personelem mającym swoje problemy zawodowe i osobis-
te. Po to, aby właściwie pełnić swoją funkcję, psycholog kliniczny
musi znać psychologię kliniczną dziecka, psychologię kliniczną
człowieka dorosłego, psychologię społeczną i rozwojową, neuro-
psychologię i psychologię zdrowia. Rysuje się także nowy obszar
działań psychologicznych, związany z profilaktyką i promocją
zdrowia.
Następnie głos zabrała dr Agnieszka Maryniak, także pracu-
jąca w Centrum Zdrowia Dziecka. Zwróciła uwagę na zmianę
81
w postrzeganiu psychologa i jego roli. W poprzednim okresie
pojawienie się psychologa w kontakcie z rodzicami budziło kon-
sternację, niechęć, niepokój, postawę obronną: "nic złego dziecku
nie zrobiliśmy". Dzisiaj ta postawa rodziców uległa zmianie. Być
może dzięki obecności psychologii w mediach wszyscy wiedzą,
czego można od psychologa oczekiwać. Dr Agnieszka Maryniak
zwróciła też uwagę na pojawienie się nowych problemów wraz
z wprowadzeniem reformy w służbie zdrowia. Kasa Chorych
opracowała formularz zapisu usług medycznych. Pracę psycholo-
ga w szpitalu sprowadzono do sześciu cyfr w katalogu usług
medycznych. Uwzględniono w nim: badanie ilorazu inteligencji,
diagnozę osobowości itp. Żeby zaspokoić wymagania nadrzęd-
nych instancji, psycholog najczęściej wpisuje wszędzie: "9408",
co oznacza: "inne".
Następnie prowadząca dyskusję prof. Małgorzata Kościelska
poprosiła o wypowiedź Agnieszkę Pisulę, studentkę Wydziału
Psychologii UW, zarazem absolwentkę Akademii Medycznej
w Warszawie. Agnieszka Pisula podzieliła się swoim niepokojem
co do możliwości odnalezienia się w zawodzie po ukończeniu stu-
diów. Niepokojem co do możliwości znalezienia się w zespole,
który mógłby stanowić wsparcie dla osoby wchodzącej w życie
zawodowe i umożliwiał zachowanie kontaktu z placówkami
naukowymi. Wyraziła obawę utraty takich możliwości po ukoń-
czeniu studiów. Zgłosiła także postulat stworzenia miejsca, w któ-
rym młodzi psychologowie mogliby znaleźć oparcie i możliwość
doskonalenia swoich kwalifikacji.
Po wysłuchaniu głosu "młodego pokolenia" prof. Kościelska
poprosiła o zabranie głosu mgr Jolantę Zbrożek, pracującą w jed-
nym z warszawskich szpitali pediatrycznych na oddziale onkolo-
gicznym. Jolanta Zbrożek podzieliła się swoimi doświadczeniami
z pobytów we francuskich i austriackich placówkach dla dzieci
z chorobą nowotworową. Psychologowie w tych krajach zajmują
się dziećmi, rodziną, ale także zespołem leczącym. Pracują w wy-
specjalizowanych zespołach. Są też specjaliści od opieki nad
82
dzieckiem w tzw. okresie terminalnym. Wielką wagę przywiązu
je się do przeciwdziałania problemom wynikającym z tzw. "ze
społu wypalenia zawodowego". Praca z grupą chorych na choro
bę nowotworową wiąże się przecież ze szczególnym obciążenien
emocjonalnym nie tylko samych dzieci i ich rodzin, ale także ze
społu leczącego. Jolanta Zbrożek zwróciła także uwagę na pro
blem selekcji kadr i wymóg poddawania się psychologów pracu
jących na oddziałach onkologicznych własnej psychoanalizii
(obowiązujący w wyżej wymienionych krajach). Jest to realizowa
ne zgodnie z założeniem, iż w konfrontacji z problemami egzys
tencjalnymi niezbędna jest autorefleksja. Opieka nad dziećm
zagrożonymi śmiercią wymaga od psychologów pewnych pre
dyspozycji osobowościowych.
Dr Teresa Kaczmarek zwróciła uwagę na fakt, że w placów
kach służby zdrowia rodzice mają obecnie nieskrępowany dostęt
do dzieci i że czas spędzany przez nich z dzieckiem na oddziale
niesie ze sobą nowe zadania dla psychologów tam pracujących
Chodzi tu przede wszystkim o wykorzystanie tego czasu na pra
cę z rodziną. Sytuacja ta tworzy też problem współpracy perso
nelu z rodzicami.
Następnie głos zabrał dr n. med. Tomasz Wolańczyk, psychia-
tra dziecięcy. Zwrócił uwagę na fakt braku standardów prac)
terapeutycznej oraz na problem stosowania różnych form terapi
bez dostatecznego ich dostosowania do problemów pacjenta
Często nie problem dziecka, lecz umiejętności terapeuty przesą-
dzają o wyborze metody psychoterapii. Dr Wolańczyk zwróci
także uwagę na to, iż przy braku środków Kasy Chorych będć
limitowały świadczenia. Trzeba będzie ustalać "minima", np
określać, ile wizyt u psychologa ma przypadać na jedno dziecko
Potrzebne będzie ustalanie standardów, co pociąga za sobą ko-
nieczność monitorowania efektów. Dla Kas Chorych informacja,
że określony program terapeutyczny w określonym czasie przy-
niósł efekty pozytywne, może być istotna. Decydenci muszą od
każdego środowiska uzyskiwać konkretne informacje. Nie wy-
starczy argument, że dziecko powinno mieć pomoc psycholo-
giczną. Trzeba raczej określić, czy potrzeba dwóch, czy dziesięciu
psychologów na dziesięć tysięcy dzieci.
W odpowiedzi na poruszony wyżej problem prof. Małgorzata
Kościelska podkreśliła, że efekty pomocy psychologicznej są trud-
niejsze do zmierzenia niż rezultaty działalności medycznej. Na
przykład, liczba zgonów pooperacyjnych jest możliwa do ustale-
nia, a komfort psychiczny dziecka jest trudny do zmierzenia.
W związku z poruszonym tematem pojawił się głos z sali su-
gerujący, by podjąć próbę wywierania nacisku na Kasy Chorych
poprzez poszukiwanie sprzymierzeńców wśród lekarzy w spra-
wie przekonania decydentów o konieczności uwzględniania spe-
cyfiki usług pozamedycznych, finansowanych przez Kasy Cho-
rych. Dyskutantka zwróciła też uwagę na fakt, że w praktyce
trudne bywa stosowanie sztywnych reguł, choćby w sprawie
ustalania takich samych dla wszystkich częstości spotkań tera-
peutycznych z dzieckiem i jego rodziną. Trzeba jeszcze uwzględ-
niać np. odległość miejsca zamieszkania rodziny od ośrodka,
w którym dziecko jest pod opieką. Wszystko musi być dostoso-
wane do sytuacji dzieci, rodziców, możliwości konsultacji. Rygo-
rystyczne ustalenie, że dane dziecko może być przyjęte nie częś-
ciej niż raz w tygodniu i nie więcej niż dwa razy w miesiącu, jest
wbrew wszelkim zasadom psychologicznym i pedagogicznym.
Inna osoba spośród obecnych na sali przypomniała ideę powo-
łania rzecznika praw dziecka, który mógłby, na wniosek środo-
wiska psychologów, powołać konsultanta psychologa przy Kasie
Chorych.
Prof. Małgorzata Kościelska podniosła kwestię "rodzącej się
w bólach" ustawy o zawodzie psychologa. Spory w tej sprawie
wynikają z braku jedności w środowisku psychologów. Powstało
wiele towarzystw psychologicznych, próbujących coś dla siebie
"wyszarpać" na poziomie Sejmu. W służbie zdrowia ciągle jesz-
cze nie jest rozwiązana kwestia podstawowa: czy służba ta po-
winna koncentrować się wyłącznie na cierpieniach biologicznych
84

i biologicznie uwarunkowanych, leczonych farmakologicznie, czy
też jest służbą zdrowia całego człowieka, gdzie udział psychiki,
zarówno w zdrowiu, jak i w chorowaniu, jest problemem do le-
czenia (z somatyzacją i bez somatyzacji). W ostatniej wersji usta-
wy zapis stanowił, iż minister zdrowia po konsultacji z Izbą
Lekarską ustala standardy prowadzenia przez psychologów psy-
choterapii. To tak, jakby minister do spraw rzemiosł ustalał stan-
dard robienia zelówek przez szewca. Ostatecznie społeczeństwo
rozstrzygnie, czy służba zdrowia powinna być ukierunkowana
wyłącznie biologicznie, czy też potrzebujemy wszechstronnej
opieki nad dzieckiem i jego rodziną.
Następnie głos zabrała Magdalena Grodzka, terapeuta specja-
lizujący się w pomocy psychologicznej dla dzieci autystycznych.
Zwróciła uwagę na konieczność jasnego określenia, co chce się
robić i jak, a dopiero w drugiej kolejności znajdowania dróg rea-
lizacji tych zamierzeń w istniejącym systemie opieki medyczno-
-psychologicznej nad dzieckiem. Jasna wizja celów pomaga w po-
konywaniu barier i ułatwia znajdowanie sprzymierzeńców wśród
najbardziej wpływowych osób w środowisku. Myśl tę Magdalena
Grodzka ilustrowała historią założenia i prowadzenia przez nią
Poradni dla Dzieci Autystycznych przy Instytucie Psychiatrii
i Neurologii w Warszawie oraz swoimi doświadczeniami w za-
kresie współpracy z Ośrodkiem Terapeutycznym dla Dzieci przy
Wydziale Psychologii UW. Podkreśliła, iż zawsze ogromną wagę
przywiązywała do pracy z całą rodziną dziecka. Jej zdaniem,
ciągle jeszcze zbyt mało uwagi poświęca się roli ojca w prowa-
dzeniu dziecka. Jak się wyraziła: "przyglądając się pracy psy-
chologów, można odnieść wrażenie, że w Polsce rodzą same
dziewice". Magdalena Grodzka zaapelowała też do środowiska
psychologów o nieuleganie nastrojowi pesymizmu. Wskazała na
istnienie zjawisk pozytywnych: psychologowie mogą pracować
w szpitalach, rodzice mogą być przy chorych dzieciach, kraj
nasz nie odbiega poziomem pracy od innych krajów. To ostatnie
stwierdzenie dotyczyło doświadczeń M. Grodzkiej w kontaktach
85
ze służbą zdrowia w Kanadzie i Anglii. Mimo istniejących w pol-
skiej służbie zdrowia problemów finansowych, znajdujących swój
wyraz między innymi w wysokości wynagrodzeń, warto docenić
ogromną szansę młodego pokolenia związaną z możliwością
kształcenia się, doskonalenia własnych kompetencji.
Kolejną osobą, która zabrała głos w dyskusji, była mgr Agnie-
szka Gajdzis, która przybyła na sympozjum z Kanady. Przedsta-
wiła modele pracy psychologów tym kraju. W Kanadzie psycho-
logowie dzielą się na grupy zawodowe w zależności od tego,
gdzie pracują. Psycholog pracujący w szpitalu opłacany jest przez
Ministerstwo Zdrowia, blisko współpracuje z lekarzem i ukierun-
kowany jest medycznie, głównie na diagnozowanie. W szpitalu
jest też pracownik socjalny, który zajmuje się udzielaniem wspar-
cia i pomocy rodzinie chorego dziecka. Są psychologowie pracują-
cy w systemie tzw. agencji, do których trafiają zdiagnozowane
w szpitalach dzieci. Agencje te działają w terenie, w pobliżu
miejsc zamieszkania dzieci i ich rodzin. Pracownicy agencji nie
noszą białych fartuchów, opłacani są przez serwisy socjalne
lub ministerstwo (wówczas pacjenci są obsługiwani za darmo).
Agnieszka Gajdzis zachęcała do przenoszenia na polski grunt
tego, odbiegającego od medycznego, modelu pracy psychologów
klinicznych.
W nawiązaniu do tej wypowiedzi Teresa Kaczmarek powie-
działa, iż jej zdaniem w Polsce zarysowują się tendencje w kierun-
ku odchodzenia od szpitalnego modelu psychologicznej opieki
nad dzieckiem, ale są sytuacje, w których jest to niemożliwe. Nie
sposób np. oddzielić psychologa od lekarza (i placówki medycz-
nej) w procesie opieki nad przedwcześnie urodzonym noworod-
kiem, przebywającym w inkubatorze. Mamy więc do czynienia
z sytuacją, w której obok "wychodzenia" psychologów, zwłaszcza
psychoterapeutów ze szpitali, pojawiają się nowe obszary działa-
nia psychologów klinicznych właśnie w tych placówkach.
Podsumowania dyskusji dokonała jej przewodnicząca, prof. dr
hab. Małgorzata Kościelska. Podtrzymała opinię wyrażoną wcześ-
86
niej przez Magdalenę Grodzką o tym, że są podstawy do optymiz-
mu. Postęp w dziedzinie psychologii jest ogromny. Rodzi się
świadomość, że psychologia nie musi być dzielona na medyczną,
biologiczną itd.; świadomość, że psychologia powinna być psycho-
logiczna. Trudności związane z transformacją państwa, służby
zdrowia, kłopoty finansowe nie powinny przesłaniać sukcesów,
W związku z nagłośnieniem tej problematyki lepiej rozumiana
jest rola psychologa. Zmienia się sytuacja niepełnosprawnych,
pojawia się nowy sposób patrzenia, nowe podejście do kategorii
inności.
Miejsce psychologa klinicznego w szkolnictwie
Dr Małgorzata Święcicka poprosiła o rozpoczęcie dyskusji
prof. dr hab. Edytę Gruszczyk-Kolczyńską, która przedstawiła
w swojej wypowiedzi - jak to sama określiła - "ciemne" i "bole-
sne" strony pracy psychologów, zajmujących się wspomaganiem
dzieci mających niepowodzenia szkolne. Wśród tych ciemnych
stron na plan pierwszy wysuwa się problem złej współpracy
psychologów z pedagogami. Profesor Gruszczyk-Kolczyńską
zaakcentowała przede wszystkim sprawę braku wzajemnego
poszanowania przedstawicieli tych dwóch grup zawodowych
(szczególnie braku szacunku psychologów dla wiedzy pedagogi-
cznej). Istotny jest także problem odizolowania psychologów od
realiów życia szkoły. Ich praca rzadko kiedy wiąże się z uczest-
nictwem w procesie nauczania, obecnością na lekcjach w klasach
szkolnych. Często sprowadza się do kontaktu z dzieckiem i jego
rodzicami w gabinecie. Drugim ważnym problemem wskazanym
przez prof. Gruszczyk-Kolczyńską jest sposób diagnozowania
przyczyn niepowodzeń szkolnych u dzieci. W diagnozach tych
podaje się najczęściej iloraz inteligencji oraz wyniki prób testo-
wych mierzących poszczególne umiejętności szkolne. Nie anali-
zuje się natomiast funkcjonowania dziecka z punktu widzenia
reguł rządzących rozwojem poznawczym dziecka i nabywaniem
przez nie różnych umiejętności. Tak sporządzane diagnozy pro-
wadzą do traktowania trudności dziecka w kategoriach deficy-
87
tów i dysfunkcji, których źródłem są mikrouszkodzenia. Według
autorki wypowiedzi, są to pojęcia zdecydowanie nadużywane.
Tak formułowane diagnozy nie stanowią dobrego punktu wyjścia
dla programowania działań wspomagających. Co więcej, często za
tymi diagnozami nie idą działania rewalidacyjne, tylko ćwiczenie
funkcji. Jest to sprzeczne z logiką postępowania terapeutycznego.
Źle prowadzony program, zamiast wspomagać rozwój dziecka,
naraża je na kolejne niepowodzenia, których konsekwencją mogą
być różne symptomy nerwicowe, zniechęcenie dziecka itp. Uru-
chamiane przez dziecko mechanizmy obronne wtórnie blokują
rozwój poznawczy i są źródłem zaburzeń emocjonalnych.
Profesor Gruszczyk-Kolczyńska przedstawiła swój pogląd na
temat istnienia zespołów zajmujących się dzieckiem. Jej zdaniem
pomoc dziecku powinna być skupiona "w jednym ręku". Jeżeli
chcemy dziecku skutecznie pomóc, jedna osoba musi je obejrzeć
z każdej strony: i pedagogicznej, i psychologicznej. Nie można
dzielić dziecka na: "pedagogiczne" i "psychologiczne". Powszech-
nie uważa się, że jedynie psycholog może dokonać diagnozy pro-
blemów szkolnych, a pedagog nie ma prawa tego czynić. A cho-
ciaż pedagog nie może stosować pewnych metod, nie umniejsza
to jednak jego kompetencji w sprawie umiejętności diagnozowa-
nia niepowodzeń szkolnych u dzieci. Prof. Gruszczyk-Kolczyńska
podniosła też problem diagnozowania dojrzałości szkolnej u dzieci
i pracy psychologów w przedszkolach. Chodzi tu przede wszyst-
kim o bezpośrednie zaangażowanie się psychologów w profilak-
tykę i zabezpieczanie szans edukacyjnych dzieci.
W końcowej części swego wystąpienia prof. Gruszczyk-Kol-
czyńska wróciła do problemu wzajemnej niechęci środowisk
psychologicznego i pedagogicznego. Jest ona uwarunkowana
historycznie i datuje się od czasów, gdy psychologów "wpisano"
do pedagogów. Zrodziło to postawę akcentowania odrębności
i braku szacunku psychologów dla wiedzy pedagogicznej. Po
dziś dzień w programach studiów psychologicznych obserwuje
się brak przedmiotów pedagogicznych. Istnieje też problem poro-
I
zumiewania się psychologów z pedagogami. Język specjalistów
jest hermetyczny, niezrozumiały i na pewno nie ułatwia to współ-
działania, a wręcz rodzi nieporozumienia.
Dr Małgorzata Swięcicka podkreśliła, iż został poruszony is-
totny problem współpracy pedagogów i nauczycieli z psycholo-
gami. Jej zdaniem, współpraca specjalistów nie powinna polegać
tylko na tym, że psycholog przekazuje nauczycielowi informa-
cje, które zdobył w różnych testach. Powinna to być rzeczy-
wista współpraca, psycholog także powinien umieć korzystać
z wiedzy, którą ma nauczyciel, i z informacji o dziecku, jakie
on posiada.
Następnie dr Swięcicka poprosiła o zabranie głosu mgr Monikę
Białą, przez kilka lat pracującą w szkole społecznej jako samo-
dzielny psycholog (nie związany bezpośrednio z Poradnią Psycho-
logiczno-Pedagogiczną). Monika Biała skoncentrowała się na
trzech aspektach funkcjonowania psychologa w szkole: tworzeniu
w niej środowiska podtrzymującego, organizowania współpracy
psychologa z nauczycielami, określeniu swojej roli na terenie szko-
ły. Szkoła może odegrać ogromną rolę we wspieraniu dziecka
i jego rodziny, szczególnie w sytuacjach trudnych. Jest to możliwe
wtedy, gdy środowisko szkolne jest przyjazne i wyrozumiałe dla
dziecka. Oczywiście, aby to osiągnąć, konieczne jest współdziała-
nie dwóch grup zawodowych: psychologów i nauczycieli. Istotne
staje się tu, aby szkoła, poza swoją podstawową funkcją - naucza-
niem w ścisłym tego słowa znaczeniu zapewniała dziecku stałe
środowisko emocjonalne. Powinno to być środowisko, które daje
poczucie bezpieczeństwa, które zapewnia spójny, jasny, konsek-
wentnie przestrzegany system życia szkoły. Pojęcie szkoły jako
środowiska podtrzymującego zakłada osiągnięcie przez dziecko
nie tylko sukcesu szkolnego (rozumianego jako uzyskiwanie do-
brych wyników w nauce), ale także osiągnięcie przez dziecko
sukcesu emocjonalnego, czyli pełniejszego rozwoju, lepszego przy-
stosowania do oczekiwań społecznych itp. W tworzeniu takiej
przyjaznej, wspierającej dla dziecka atmosfery w szkole bardzo
89
ważną rolę odgrywa nauczyciel jako osoba dostępna emocjonalnie,
dająca dziecku poczucie bezpieczeństwa i akceptacji. Taka posta-
wa nauczyciela zawiera w sobie indywidualne podejście do ucz-
nia, dostrzeganie w uczniu osoby. Nie oznacza to oczywiście, że
nauczyciel powinien przyjmować rolę terapeuty.
Istotnym zadaniem dla nauczyciela jest postawienie diagnozy
wychowawczej (pojęcie zaczerpnięte od Winnicotta). Diagnoza
ta powinna dotyczyć przede wszystkim zbadania, jaką funkcję
w życiu dziecka pełni szkoła. Są bowiem dzieci, pochodzące na
ogół z domów zaspokajających ich potrzeby emocjonalne, które
przychodzą do szkoły głównie po to, aby się uczyć, aby dodać
coś do swojego rozwoju. Te dzieci najczęściej chcą się uczyć,
przyjmują współodpowiedzialność za swoją naukę, za swoją
wiedzę. Ale są też dzieci, które na terenie szkoły szukają przede
wszystkim środowiska zaspokajającego ich potrzeby emocjonal-
ne. Dokonanie tej, bardzo podstawowej, diagnozy pozwala na
właściwy wybór metod pracy z dzieckiem. Drugim ważnym kro-
kiem jest dokonanie diagnozy relacji między uczniem i nauczy-
cielem. Obraz tej relacji jest jednym z najważniejszych czynników
wpływających na kształtowanie się motywacji dziecka do nauki.
Dynamika tej relacji niesie w sobie ważne informacje o dziecku
i ewentualnych źródłach jego niepowodzeń szkolnych. Nauczy-
ciel dokonując wstępnej diagnozy wychowawczej dziecka powi-
nien uzyskać wsparcie od psychologa. Diagnoza ta powinna być
wynikiem ich wspólnych ustaleń.
M. Biała wyraziła też pogląd, iż na terenie szkoły psycholog
powinien zajmować się udzielaniem dzieciom pomocy w pokony-
waniu trudności szkolnych, polegającej na prowadzeniu z dziec-
kiem zajęć reedukacyjnych. Natomiast pomoc psychoterapeutycz-
na powinna się odbywać poza terenem szkoły, najlepiej w ramach
ściśle ze szkołą współpracującej placówki terapeutycznej. Psycho-
logowie kliniczni pracujący w szkołach powinni także brać udział
w doszkalaniu nauczycieli.
W dalszej części dyskusji osoby obecne na sali przytaczały ar-
gumenty świadczące o możliwościach nawiązania dobrej współ-
90
pracy między psychologami i pedagogami. Powołując się na włas-
ne doświadczenia, wskazywały na odchodzenie psychologów od
diagnoz ograniczających się do obliczania ilorazów inteligencji
dzieciom mającym niepowodzenia szkolne. Wskazywano nato-
miast na fakt trudności wynikających z samej organizacji pracy
poradni i zadań narzucanych psychologom przez władze oświato-
we. Podnoszono także problem obowiązujących psychologów
prawnych reguł przyznawania dzieciom możliwości korzystania
z działań wspierających ich rozwój (np. prawa do nauczania indy-
widualnego czy dodatkowych godzin wyrównawczych). Podkre-
ślano także fakt angażowania się psychologów w organizowanie
szkoleń dla nauczycieli, spotkań dla rodziców itd.
Mgr Jadwiga Bogucka, od wielu lat zajmująca się problemem
integracji i organizacją szkoleń dla nauczycieli, pedagogów i psy-
chologów pracujących w ramach placówek integracyjnych z dzie-
ćmi niepełnosprawnymi, wskazała na bardzo istotne zmiany,
jakie w ostatnich latach zaszły w zakresie widzenia roli psycholo-
gów w oświacie. Podkreśliła ich służebną rolę wobec rodziców
nie są oni decydentami w momencie rozpoczęcia przez dziecko
nauki szkolnej, nie decydują o typie szkoły do jakiej dziecko cho-
dzi, mogą jedynie służyć rodzicom radą i na ich prośbę wyrażać
swoją opinię lub orzekać o potrzebach edukacyjnych dziecka. Ja-
dwiga Bogucka wskazała także na fakt, iż wraz z powstawaniem
placówek integracyjnych psychologowie coraz częściej są zatrud-
niani w szkołach, a nie w poradniach, co zdecydowanie sprzyja
ich włączaniu się do bezpośredniej pracy z dziećmi w grupach
przedszkolnych i klasach szkolnych. Sprzyja to także coraz lepszej
współpracy psychologów z nauczycielami. Dodatkowym czynni-
kiem służącym coraz lepszemu współdziałaniu tych dwóch grup
zawodowych jest ich wspólny udział w różnego typu szkoleniach
podnoszących kwalifikacje zawodowe.
Małgorzata Święcicka podniosła problem braku grupy wspar-
cia dla psychologów zatrudnianych w szkołach. Poradnie gwaran-
tują istnienie grupy psychologów mogących wspólnie rozwią-
zywać pewne problemy i być dla siebie rodzajem grupy superwi-
91
zyjnej. Psychologowie zatrudniani w szkołach muszą szukać ta-
kich grup wsparcia "na zewnątrz".
Dr Katarzyna Schier wskazała na konieczność różnicowania
między funkcją tworzenia grup składających się z przedstawicieli
różnych grup zawodowych, służących przede wszystkim budowa-
niu porozumienia i wymianie poglądów na temat problemów
dziecka oraz funkcją grup superwizyjnych dla psychologów
klinicznych prowadzących psychoterapię dzieci. Podkreśliła tak-
że odmienność zadań psychologów zaangażowanych w pracę
z dzieckiem ukierunkowaną na wspieranie procesu uczenia się
i psychologów służących dziecku pomocą psychoterapeutycz-
ną. Wyraziła ona opinię o konieczności znalezienia płaszczyzny
współpracy tych dwóch grup jednej działającej na terenie szko-
ły i drugiej, zwykle poza nią.
W końcowej części dyskusji głos zabrała mgr Anna Ciupa,
podkreślając zagrożenia, jakie niesie w sobie mieszanie zadań
pedagogów, nauczycieli i psychologów w pracy z dzieckiem dla
zachowania tożsamości zawodowej przedstawicieli tych grup za-
wodowych. Podobnie ich udział we wspólnych szkoleniach pro-
wadzić może do rozmywania się granic kompetencyjnych, co
niekoniecznie dobrze służy doskonaleniu zawodowemu i lepsze-
mu służeniu dzieciom i ich rodzinom.
Podsumowanie dyskusji w zespołach i wnioski
Uczestnicy sympozjum dyskutujący w dwóch zespołach nad
rolą zawodową dziecięcych psychologów klinicznych koncentro-
wali się na zadaniach specyficznych dla psychologów, związa-
nych ze służbą zdrowia i placówkami oświatowymi. W podsu-
mowaniu tych dyskusji chciałabym jednak skoncentrować się na
tym, co łączy tę grupę zawodową.
Ważnym elementem pracy dziecięcych psychologów klinicz-
nych jest umiejętność nawiązywania współpracy z przedstawi-
cielami innych grup zawodowych zajmujących się dziećmi: leka-
rzami, średnim personelem medycznym, pedagogami, nauczycie-
lami. Aby to było możliwe, konieczne jest wyposażenie psycholo-
92
gów w elementarną wiedzę z zakresu różnych dyscyplin wied2
ale przede wszystkim w umiejętność korzystania z wiedzy ps
chologicznej w taki sposób, aby mogli z niej skorzystać przedsi
wiciełe innych grup zawodowych. W obu zespołach dyskutuj
cych w czasie sympozjum akcentowano odejście psychologów <
modelu pracy polegającego na kontakcie z dzieckiem i jego r
dzicami na rzecz modelu pracy w układach: dziecko i jego rod;
na psycholog zespół leczący lub nauczający.
Istotnym problemem dla psychologów klinicznych dzieci
jest obecnie odnalezienie się w zreformowanych płacówkai
służby zdrowia i oświaty, a także wykorzystanie szans, jak
stworzyła transformacja naszego państwa jako całości. Chód
tu przede wszystkim o pojawienie się możliwości funkcjonow
nia w innych niż państwowe strukturach zajmujących się dzie
mi (ośrodkach specjalistycznych organizowanych przy pomoi
stowarzyszeń działających na rzecz dzieci, przedszkolach i szk
łach integracyjnych i społecznych itd.). W tym kontekście pod<
mowany był np. problem konieczności opracowania standardó
pracy psychologów zatrudnionych w placówkach służby zdr
wia, korzystających z funduszów Kas Chorych.
Podejmowano także problem organizowania szkoleń podnosz
cych kwalifikacje zawodowe psychologów klinicznych, warszt
tów służących doskonaleniu umiejętności praktycznych. Akce
towano potrzebę tworzenia grup superwizyjnych i grup wsparć
dla psychologów, przede wszystkim tych, którzy zajmują s
psychoterapią, i tych, których praca jest szczególnie obciążają'
emocjonalnie.
W obu zespołach dyskutujących pojawiły się wątki związai
ściśle z pytaniem o tożsamość zawodową psychologów klinie
nych i zakres ich kompetencji. Podkreślano bardzo wyraźn
potrzebę widzenia przez psychologów problemów dzieci z pe
spektywy ich przeżyć psychicznych, a nie tylko w kategoria<
pewnych ich właściwości (np. ilorazu inteligencji) czy sympt
mów występujących u nich zaburzeń.
SPIS PLAKATÓW:
1. Magdalena Dyga-Konarska - Zakład Psychologii IP, Cen-
trum Zdrowia Dziecka
"Pomoc psychologiczna dzieciom chorym somatycznie i ich
rodzinom udzielana w Zakładzie Psychologii Klinicznej Cen-
trum Zdrowia Dziecka"
2. Mariola Skowrońska - Zespół Psychosomatyczny przy Woje-
wódzkim Szpitalu Dziecięcym w Warszawie, Leszek Szew-
czyk - Kliniczny Szpital Dziecięcy, Klinika Endokrynologii,
Lublin
"Specyficzne cechy osobowości nastolatków z psychogenny-
mi bólami brzucha i bólami głowy"
3. Magdalena Wiśniowiecka - Klinika Pediatrii, Endokrynologii
i Neurologii AM w Lublinie
"Pomoc dziecku choremu na cukrzycę w zależności od domi-
nujących cech osobowości"
4. Joanna Przesmycka-Kamińska - Instytut Psychologii Uniwer-
sytet Wrocławski
"Wspomaganie rozwoju dzieci z niedokształceniem mowy po-
chodzenia korowego i pomoc psychologiczna dla ich rodzin
w Pracowni Terapii Neuropsychologicznej"
5. Agnieszka Maryniak - Zakład Psychologii IP, Centrum Zdro-
wia Dziecka
"Neuropsychologia rozwojowa - nowa dyscyplina związana
z psychologią kliniczną dziecka"
94
6. Małgorzata Bal i Zofia Kułakowska - Stowarzyszenie "po
pierwsze Rodzina" Poradnia Diagnostyczno-Rehabilitacyjna
"AGA"
"Trudności szkolne a minimalne dysfunkcje mózgu. Propozy-
cja rehabilitacji psychomotorycznej w Poradni "AGA"
7. Tomasz Wolańczyk i współpracownicy - Poradnia Nadpobu-
dliwości Psychoruchowej Kliniki Psychiatrii Wieku Rozwojo-
wego AM w Warszawie
"Model opieki nad dzieckiem z ADHD. Doświadczenia Porad-
ni Nadpobudliwości Psychoruchowej"
8. Ewa Zarzecka i współpracownicy Ośrodek Wczesnej Pomo-
cy Dzieciom Upośledzonym "Dać szansę" S.P. Dziecięcy Szpi-
tal Kliniczny w Białymstoku
"Działalność Ośrodka Wczesnej Interwencji w strukturach
Dziecięcego Szpitala Klinicznego"
9. Agnieszka Gajdzis - Kanada
"Integration of a child with Williams Syndrome to the co-
munnity child care centre". Integracja dziecka z zespołem
Williamsa ze wspólnotą dziecięcą w centrum opieki w To-
ronto.
10. Irena Sałkowska i Renata Gugnacka - Psychologiczna Praco-
wnia Konsultacyjno-Wychowawcza PTP, Warszawa, ul. Na
Uboczu 22
"Działalność Psychologicznej Pracowni Konsultacyjno-Wycho-
wawczej PTP"
11. Bogna Mackiewicz z zespołem - Przedszkole Integracyjne
nr 6 w Warszawie
"Prezentacja działalności Ośrodka"
12. Renata Głowińska i Krystyna Poręba - Poradnia Psycholo-
giczno-Pedagogiczna nr 9 w Warszawie
"Poradnia na Radomskiej"
95
13. Agnieszka Pisula i Małgorzata Woźniak studentki Wydzia-
łu Psychologii UW
"Jak próbowałyśmy pracować z dziećmi nadpobudliwymi?"
14. Aleksandra Bednarska i Monika Szafarska studentki Wy-
działu Psychologii UW
"PROMYK Program zajęć wspomagających rozwój emocjo-
nalny i poznawczy dla dzieci z rodzin w trudnej sytuacji
życiowej".
ii Wśród wielu publikacji naukowych z zakresu psychologii
ukazujących się na rynku wydawniczym książka pod redakcją
Małgorzaty Święcickiej może mieć szczególne znaczenie.
Sądzę tak dlatego, że wyłamuje się ona z ram psychologii
scjentystycznej, pozytywistycznej pokazując psychologa
analizującego subiektywne przeżycia ludzkie,
zgłębiającego związki znaczeniowe między poszczególnymi
zdarzeniami w życiu człowieka.
Jest to zatem książka, w której autorki wyraźnie preferują -
odpowiednio do subdyscypliny: psychologii klinicznej -
podejście idiograficzne, metody jakościowe, poznanie rozumiejące.
Prezentują przy tym metody pomocy psychologicznej
wobec dzieci z różnymi rodzajami zaburzeń rozwoju
od okresu niemowlęcego do wieku szkolnego.
Publikacja ta ma więc zdecydowanie praktyczny ceł.
Zważywszy, że jej autorami są pracownicy naukowi,
kontynuatorzy tradycji uprawiania psychologii klinicznej
zapoczątkowanej przez Halinę Spionek, traktować ją można
\ jako transmisję wiedzy teoretycznej do praktyki.
Ze względu na przydatność zawartych w niej tekstów,
zwłaszcza dla psychologów praktyków i studentów psychologii,
I polecam tę książkę do druku."
Prof. dr hab. Barbara Kaja
(fragmenty recenzji)
?Oj
ISBN 83-86954-66-3