6075430238

być następstwem ograniczenia głębokości wdechu przy zapaleniu osierdzia, zapaleniu opłucnej, w stanie pooperacyjnym.

Ocena cyklu oddechowego może odegrać ważną rolę w poszukiwaniu etiologii choroby (tab. 4-1). Oddech płytki i przyspieszony zwykle towarzyszy stanom przebiegającym z hipok-sją, a nadmiernie pogłębiony i przyspieszony sugeruje kwasicę ketonową w przebiegu niewyrównanej cukrzycy (oddech Kus-smaula). Chrapanie i okresy bezdechu w trakcie snu są typowe dla obturacyjnego bezdechu sennego, potencjalnie odwracalnej przyczyny nadciśnienia tętniczego i prawokomorowej niewydolności serca. Oddech Cheyne'a-Stokesa charakteryzuje się naprzemiennie występującymi epizodami wzrostu, następnie spadku częstości i amplitudy oddechu wraz z okresami bezdechu. Ten typ oddychania występuje w chorobach układu krążenia, układu nerwowego, układu oddechowego lub przy przedawkowaniu leków uspokajających. U pacjentów z mocznicą lub niewydolnością serca jest związany ze złym rokowaniem. Chory z tzw. oddechem Biota oddycha nieregularnie, z okresowo zmienną amplitudą oddechów i okresami bezdechu. Ten rodzaj oddechu obserwuje się w chorobach ośrodkowego układu nerwowego z zajęciem rdzenia przedłużonego. Przy ciężkim uszkodzeniu rdzenia przedłużonego oddech staje się chaotyczny, liczba i czas trwania bezdechów rosną. Progresja zaburzeń oddychania ostatecznie prowadzi do oddechów agonalnych.

Orthopnoe (narastanie duszności w pozycji leżącej na plecach) obserwuje się w niewydolności serca oraz w obecności płynu w jamach opłucnej, a także w wodobrzuszu, otyłości olbrzymiej oraz przy porażeniu przepony. Zjawisko odwrotne, plathypnoe (narastanie duszności przy pionizacji z pozycji leżącej) wskazuje na przeciek prawo-lewy (z krążenia płucnego do systemowego) w ubytku przegrody międzyprzedsionkowej lub w przetoce tęt-niczo-żylnej w układzie płucnym. U pacjentów natomiast z jednostronnym płynem w jamie opłucnej, po pneumonektomii lub

Tętno    ^ _b    ^ _| _

uwagę na takie właściwości, jak: częstość, wypełnienie, chybkość

stępnie ramienne, udowe, podkolanowe oraz grzbietowe stóp. Ta część badania przedmiotowego jest szczególnie ważna u pacjentów z hipotensją, chromaniem przestankowym, niewydolnością krążenia, po przebytym urazie mózgowo-czaszkowym lub ze wspomaganiem krążenia z zastosowaniem kontrapulsacji we-

pomiarze tętna w ciągu 30 sekund niż w ciągu 15 sekund (61.

Asymetria tętna na kończynach górnych (szczególnie wolniejsze i mniej wypełnione tętno) powinna nasunąć badającemu podejrzenie rozwarstwienia aorty, wrodzonego lub wtórnego do zmian miażdżycowych zwężenia tętnicy podobojczykowej.

obojczykowej, w którym dochodzi do spadku amplitudy tętna po 45 sekundach trzymania kończyny górnej po stronie zwężenia w górze lub wykonywania nią czynnych ruchów (problem

kończyny obserwuje się u 94% tych chorych ) [7], Rozwarstwie-neurologicznymi i poszerzeniem śródpiersia w zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej |8]. Mniejsza amplituda tętna mierzonego na kończynach dolnych w stosunku do tętna mierzonego na kończynach górnych jest znamiennym objawem koarktacji aorty lub miażdżycy aorty brzusznej. Ocena tętna na tętnicy udowej jest decydującą zmienną w szacowaniu stosunku ryzyka i korzyści z zabiegów wymagających dostępu przeznaczyniowe-go lub implantacji urządzeń terapeutycznych. Zmniejszenie lub zanik tętna po kaniulacji tętnicy lub po założeniu kontrapulsacji wewnątrzaortalnej jest wskazaniem do pilnej interwencji.

W diagnostyce tachykardii (czynność serca >100 uderzeń/ min) należy określić czy rytm jest miarowy czy niemiarowy. Tętno miarowe z częstością 125-160 uderzeń/minutę sugeruje tachykardię zatokową, trzepotanie przedsionków z blokiem przedsionkowo-komorowym 2:1 lub częstoskurcz komorowy. Wysoce czułym objawem tachykardii komorowej jest okresowo wydatna fala A krzywej tętna żylnego naczyń szyjnych, natomiast objawem wysoce swoistym jest zmienne natężenie pierwszego tonu serca (Si) |9], Falisty zapis krzywej tętna żylnego naczyń szyjnych (fala trzepotania; fala F) występuje w trzepotaniu przedsionków. Ważne jest analizowanie aryt-mii w kontekście stanu klinicznego pacjenta. Przykładem jest tachykardia zatokowa, która może być objawem stanów odwracalnych (hipowolemia, hipoksja, zakażanie, niedoczynność tarczycy, niepokój), a także objawem patologicznej adaptacji w przewlekłej niewydolności serca lub dławicy piersiowej. Przydatnym narzędziem diagnostycznym w różnicowaniu częstoskurczów z wąskimi zespołami QRS są manewry zwiększające napięcie nerwu błędnego.

Próbę Valsalvy przeprowadza się, prosząc pacjenta o parcie tłoczni brzusznej przy wstrzymanym oddechu (jak podczas defekacji) lub nabranie powietrza i wypychanie brzucha naprzeciw ręki lekarza położonej na brzuchu chorego. Skuteczność próby w przerwaniu częstoskurczów nadkomorowych [10, 11] sięga 50% i przewyższa skuteczność masażu zatok szyjnych, który polega na uciskaniu rozwidlenia tętnicy szyjnej wspólnej tuż poniżej kąta żuchwy. Zwiększenie napięcia nerwu błędnego może przerwać napadowy częstoskurcz nadkomorowy (nawrotny częstoskurcz z węzła przedsionkowo-komorowego, nawrotny częstoskurcz przedsionkowo-komorowy) i tylko przejściowo zwolnić rytm zatokowy, trzepotanie czy migotanie przedsionków, co niejednokrotnie pozwala rozpoznać arytmię. Ponadto w trzepotaniu przedsionków może nagle dojść do dwukrotnego

43