6075430240

Badanie przedmiotowe na oddziale intensywnej terapii kardiologicznej

lub rozkurczowego o > 10 mmHg w 2 minucie po pionizacji albo przyjęciu pozycji siedzącej z położenia horyzontalnego) są częstymi objawami odwodnienia. W różnicowaniu przyczyn hipotensji należy uwzględnić stany przebiegające ze spadkiem systemowego oporu (np. zakażenia, zapalenie, niedoczynność kory nadnerczy, leki anesiciyczne. wady serca, niewydolność układu krążenia), małą objętością wyrzutową (np. odwodnienie, stenoza zastawki aortalnej, ciężka niedomykalność mitralna, ko-morowe zaburzenia rytmu, lewokomorową niewydolność serca w przebiegu choroby wieńcowej, zawału lub kardiomiopatii) oraz zaburzeniami rytmu serca (np. blok przewodzenia, polekowa bradykardia).

Hipotensja bez tachykardii wyrównawczej rodzi podejrzenie dysfunkcji układu autonomicznego (z wyłączeniem chorych przyjmujących leki o działaniu chronotropowo ujemnym). Tętno paradoksalne (spadek skurczowego ciśnienia tętniczego > 10 mmHg w końcowej fazie wdechu) występuje w tamponadzie serca (wraz z tachykardią, poszerzeniem żył szyjnych i zanikiem fali y krzywej ciśnienia żylnego jest bardzo czułym objawem) [20, 21], zaciskającym zapaleniu osierdzia (z narastajacym na wdechu poszerzeniem żył szyjnych, tarciem osierdzia, hepato-megalią i wydatną falą y krzywej ciśnienia żylnego) [22], ciężkim nadciśnieniu tętniczym, zatorowosci płucnej, POCHP oraz w otyłości olbrzymiej.

Skrupulatne przeprowadzenie badania ńzykalnego wymaga pomiaru ciśnienia na obu ramionach i jednej kończynie dolnej. Ciśnienie tętnicze na kończynie dolnej można zmierzyć, zakładając mankiet ciśnieniomierza wokół łydki i osłuchując lub badając metodą Dopplera tętnicę grzbietową stopy. Kiedy ciśnienie skurczowe zmierzone na obu ramionach różni się o > 10 mm Hg, może to sugerować rozwarstwienie aorty, tętniaka aorty lub zwężenie tętnicy podobojczykowej. Kiedy natomiast ciśnienie zmierzone na kończynach dolnych jest niższe niż na kończynach górnych (z względnym ich niedorozwojem w dolnej partii ciała) wysoce prawdopodobne jest rozpoznanie koarktacji aorty. Gdy natomiast jest wyższe o >15 mmHg, budzi podejrzenie rozwarstwienia aorty, niedomykalność zastawki aorty lub zapalenie dużych i średnich tętnic (np. zapalenie olbrzymiokomórkowe, choroba Takayasu).

Ciśnienie tętna, czyli różnica skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego, jest ważnym źródłem informacji. Niskie ciśnienie tętna może występować przy obniżonej objętości wyrzutowej w hipowolemii, tachykardii, ciężkiej stenozie zastawki aortalnej lub mitralnej, zaciskającym zapaleniu osierdzia lub tamponadzie serca. Gdy wartość ciśnienia tętna podzielona przez wartość ciśnienia skurczowego wynosi <0,25, w odpowiednim kontekście klinicznym, stanowi czuły i swoisty wskaźnik indeksu serca (cardiac index, Cl) < 2,21 l/min/m². Duże ciśnienie tętna występuje w gorączce, a także w większej niż umiarkowana niedomykalności zastawki aortalnej lub niewydolności serca z dużym rzutem w anemii, nadczynności tarczycy, sepsie, wadach przedsionkowo-komorowych, niedoborze witaminy B„ chorobie Pageta. Duże ciśnienie tętna na jednym ramieniu powinno ukierunkować diagnostykę w kierunku przetoki przedsionkowo-komorowej położonej dystalnie do miejsca założenia mankietu ciśnieniomierza.

Masa ciała

Codzienna kontrola masy ciała ma dużą wartość kliniczną. Szczególnie ważna jest u chorych wysokiego ryzyka retencji płynów lub hipowolemii prowadzących do pogorszenia stanu ogólnego. W sytuacjach gdy waga pacjenta znacznie różni się od poprzedniego pomiaru lub jest nieadekwatna względem obrazu klinicznego należy ponownie zważyć chorego. Zwrócenie uwagi na przyrost masy ciała może być kluczem w rozpoznaniu retencji płynów u chorego z dusznością, utraty masy ciała można się natomiast spodziewać u chorych leczonych lekami moczopędnymi. Przyrost masy ciała mimo sprawnej diurezy wskazuje na nadmierną ilość płynów przyjętych drogą doustną lub dożylną.

Badanie fizykalne głowy, oczu, szyi, nosa i gardła

U chorych z założoną tracheostomią lub sondą żołądkową należy upewnić się, czy w miejscu przylegania nie powstają odleżyny. Cewnik Swana-Ganza lub wkłucie centralne założone do żyły szyjnej bądź podobojczykowej wymaga szczególnej pielęgnacji z zachowaniem wszelkich zasad aseptyki i antyseptyki. W badaniu głowy, oczu, uszu, nosa i gardła można dostrzec liczne objawy kliniczne charakterystyczne dla zespołów chorobowych.

Duża czaszka u dorosłych powinna nasunąć podejrzenie choroby Pageta (przy współistnieniu niewydolności serca z dużym rzutem) lub akromegalii (przy uwypukleniu kości czołowych i wydatnych rysach twarzy). Wysokie łukowate podniebienie, leniwe tętno oraz lejkowata klatka piersiowa są charakterystyczne dla zespołu Marfana. Szorstkie, matowe włosy łub utrata owłosienia skóry głowy, pach oraz owłosienia łonowego występuje w niedoczynności tarczycy. Tkliwość tętnicy skroniowej jest znamienna dla olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic.

Ksantelazmy na powiekach oczu lub rąbek starczy są znamienne dla obrazu klinicznego hipercholesterolemi lub cukrzycy. Żółte zabarwienie twardówki jest następstwem hiper-bilirubinemii, zaś niebieskie objawem zespołu Marfana lub Ehlersa-Danlosa. Suche, obrzęknięte i zapadnięte gałki oczne są charakterystyczne dla niedoczynności tarczycy. Dla nadczynności tarczycy natomiast typowe są wytrzeszcz oczu, retrakcja powieki górnej, odpowiedzialna za uwidocznienie białego rąbka twardówki między powieką górną a tęczówką przy spoglądaniu w dół, a także poszerzenie szpar powiekowych. Obrzęk tkanek oczodołu obserwuje się w hipoalbuminemii, w przebiegu chorób wątroby lub nefropatii, jak również w zespole żyły głównej górnej. Brak obrzęku w obrębie tkanek oczodołu przy obecności rozległych obrzęków obwodowych przemawia za sercową, a nie nerkową czy wątrobową etiologią choroby. Chory z niewydolnością serca i dużą retencją płynów z trudem unosi tułów, by zmniejszyć duszność. Bladość spojówek jest swoistym objawem niedokrwistości, której rozpoznanie dodatkowo potwierdzają takie objawy, jak bladość dłonii i linii zgięć dłoniowych [23].

Prawidłowa ocena tarczycy wymaga dokładnego obmacania gruczołu przy zgiętej szyi (w celu rozluźnienia mięśnia mostko-wo-tarczowego oraz mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowe-go). Nieprawidłowości, jakie można napotkać w trakcie badania, to powiększenie gruczołu (wymiar powyżej 25 mm) oraz obecność guzków (częstość występowania sięga 4%; większość zmian ma charakter łagodny). Aby móc kontrolować przebieg choroby, istotne jest określenie rozmiaru i położenia guzków przy każdej wizycie kontrolnej [24], Przy przetykaniu tarczyca unosi się do góry wraz z tchawicą, co pozwala ocenić leżące poniżej niej tkanki szyi.