6075430242

Badanie przedmiotowe na oddziale intensywnej terapii saroioiogtcznej

płuc). U chorych zaintubowanych należy upewnić się, czy ruchy klatki piersiowej są symetryczne.

Wynalezienie stetoskopu przez Laenneca sprawiło, że osłu-chiwanie płuc i serca przez przykładanie ucha do ścian klatki piersiowej stało się zbędne a nowoczesna technologia wciąż nie może zastąpić zalet tego urządzenia w codziennej praktyce (tab. 4-3). Coraz mniejsze umiejętności lekarzy w zakresie rozpoznawania nieprawidłowych szmerów oddechowych bez wątpienia ograniczają ich możliwości poznania stanu chorego (36j. Podstawę płuc ostuchuje się naprzemiennie z jednej i drugiej strony, rozpoczynając od okolicy tylno-bocznej pól płucnych, szczegółowo badając każde miejsce. Prawidłowy szmer pęcherzykowy, a także nieprawidłowe szmery oddechowe osłuchuje się za pomocą membrany stetoskopu. Lejek służy bardziej doświadczonym lekarzom w wykrywaniu furczeć w przebiegu pierwotnej gruźlicy płuc lub grzybiczego zapalenia szczytów płuc.

Trzeszczenia to urywane szmery oddechowe (przypominające dźwięk odklejania rzepów) wysłuchiwane przeważnie w końcowej fazie wdechu, wywołane otwarciem zapadniętych pęcherzyków płucnych [37]. U 25% chorych z niewydolnością serca spotyka się tzw. czyste płuca [31]. Według Bostońskich Kryteriów Niewydolności Serca za trzeszczenia u podstawy płuc przyznaje się 1 pkt, zaś za trzeszczenia powyżej podstawy 2 pkt. [38]. Trzeszczenia są mało czułym, lecz wysoce swoistym objawem lewokomorowej niewydolności serca lub podwyższonego ciśnienia zaklinowania tętnicy płucnej [29,30,32]. Mogą również występować w śródmiąższowych chorobach płuc, poamiodaronowym uszkodzeniu płuc, zwłóknieniu płuc i POChP [39).

Furczenia (szorstkie, suche dźwięki) powstają w wyniku tur-bulentnego przepływu przez zapalnie zmienione duże oskrzela. Wysłuchuje się je również w stanach zastoju płucnego. Na oddziale intensywnej terapii kardiologicznej najczęstszymi przyczynami tych szmerów są zapalenie płuc lub POChP. Ich rozpoznanie wymaga określenia, czy występują w fazie wdechowej czy wydechowej, oraz czy są uogólnione czy też ograniczone do określonego obszaru płuc. Stridor jest odmianą głośnego, słyszalnego gołym uchem wdechowego furczenia, które wskazuje na dużego stopnia zwężenie dróg oddechowych, na przykład w wyniku ucisku z zewnątrz. Rozległe furczenia wysłuchuje się w stanach uogólnionego zwężenia dróg oddechowych, co występuje w POChP. Ograniczone furczenia powinny nasunąć

POChP. przewlekła obiuracyjna choroba płuc.

podejrzenie zapalenia płuc lub obturacji wywołanej rozrostem nowotworowym bądź ciałem obcym. Furczenia spowodowane wydzieliną błony śluzowej częściowo lub całkowicie ustępuję w trakcie kaszlu.

Świsty wydechowe (ciągłe, wysokie i dźwięczne szmery oddechowe) często powstają w wyniku obkurczenia małych oskrzeli. W pozycji leżącej świsty nasilają się, ponieważ dochodzi do zmniejszenia rozmiaru płuc. Świsty wraz z wydłużonym oddechem świadczą o zwężeniu dróg oddechowych typowym dla astmy, alergii lub niepożądanego działania beta-adrenolity-ków. W niewydolności serca powikłanej obrzękiem płuc można również wysłuchać dźwięczne szmery przypominające świsty. Zjawisko to określa się mianem astmy sercowej. Stwierdzenie świstów de novo u osoby w wieku podeszłym powinno budzić podejrzenie przede wszystkim obturacji oskrzeli w przebiegu choroby nowotworowej, zatorowości płucnej, obrzęku płuc, za-chłystowego zapalenia płuc, ciała obcego w drogach oddechowych, a z mniejszym prawdopodobieństwem astmy [40]. Osłabienie lub nawet zniesienie szmerów oddechowych nad polami płucnymi obserwuje się w niedodmie płucnej, odmie opłucno-wej, przy nagromadzeniu płynu wysiękowego w jamach opłucnej, w POChP, w ostrym zespole niewydolności oddechowej lub przy pogrubieniu opłucnej.

Rezonowanie głosu (wysłuchiwanie głoski „A" w czasie wymawiania przez pacjenta długiego ~F”) występuje w stanach przebiegających z płynem w jamach opłucnej, z zagęszczeniami płuc lub w zapaleniu płuc. jest to mało czuły, aczkolwiek swoisty objaw parapneumonicznego płynu w jamie opłucnej [41]. O zagęszczeniach tkanki płucnej świadczy ponadto bronchofonia patologiczna (słyszenie głośno i wyraźnie mowy chorego nad nieupowietrzonym płucem). Szmer oskrzelowy (głośniejszy od fizjologicznego szmeru pęcherzykowego) występuje również w miejscach zagęszczeń płucnych, gdyż tam dźwięk przewodzony jest z większą prędkością niż w tkance upowietrzonej. Szmer oskrzelowy wraz ze stwierdzanym podczas opukiwania stłumieniem lewej okolicy podłopatkowej sugeruje wysiękowe zapalenie osierdzia (objaw Ewarta).

Stłumienie odgłosu opukowego u podstawy płuc najczęściej wskazuje na obecność płynu w jamach opłucnej, a rzadziej jest wynikiem zmian śródmiąższowych. Zmiana obszaru stłumienia przy zmianie pozycji ciała (np. zmniejszenie obszaru stłumienia w ułożeniu na lewym boku), przemawia za rozpoznaniem płynu [42], Płyn w lewej jamie opłucnej typowo obserwuje się u pacjentów kardiochirurgicznych (np. reoperacja pomostowania aortalno-wieńcowego z powodu rozwarstwienia lewej tętnicy piersiowej wewnętrznej), czy też u chorych z ostrym zapaleniem lub rakiem trzustki. W niewydolności serca natomiast najczęściej płyn gromadzi się w prawej jamie opłucnej lub jednocześnie po obu stronach. Do innych stanów przebiegających z płynem w jamach opłucnej należą zapalenie płuc, hipoalbuminemia (obserwowana w zespole nerczycowym lub marskości wątroby) i niemal każdy typ nowotworów.

Badanie tułowia i serca

Oglądaniem klatki piersiowej bada się jej kształt. Wśród patologicznych postaci klatki piersiowej wyróżnia się lejkowatą klatkę piersiową (wrodzona deformacja przedniej ściany klatki piersiowej z wgłobieniem mostka, sugerująca zespól Marfana, Ehlersa-Danlosa lub prawokomorową niewydolność serca), kurzą klatkę piersiową (uwypuklenie w przedniej ścianie klatki piersiowej