PRACA POGL
DOWA ISSN 1643 0956
Aleksander Araszkiewicz, Roma Kornet
Katedra i Klinika Psychiatrii Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika
Uzależnienie od benzodiazepin
 jak zapobiegać i leczyć?
How to avoid and treat the benzodiazepines addiction?
STRESZCZENIE further? The goal of this article is to present the cur-
rent opinions on consequences of uncontrolled and
Benzodiazepiny ze względu na wielokierunkowy
often chronic prescribing and usage of benzodi-
mechanizm działania są chętnie stosowane jako leki
azepines, both from the point of view of doctor and
objawowe we wszystkich dziedzinach medycyny,
patient.
a zwłaszcza przez lekarzy ogólnych. Artykuł uświa-
damia Czytelnikowi rozmiar zjawiska i pułapki tera-
Key words: benzodiazepines, benzodiazepines
peutyczne leżące u podłoża uzależnienia od benzo-
addiction
diazepin. Autorzy zastanawiają się, jak, nie rezygnu-
jąc z terapii benzodiazepinami, uniknąć wywoływa-
nia de facto nowej choroby, a gdy już spotka się
pacjenta uzależnionego, co dalej? Celem pracy jest
Wstęp
przedstawienie obecnych poglądów na temat kon-
sekwencji niekontrolowanego, często przewlekłego Benzodiazepiny, ze względu na swój szeroki
przepisywania i stosowania benzodiazepin, zarów- profil terapeutyczny: przeciwlękowy, nasenny, uspo-
no z punktu widzenia lekarza, jak i pacjenta.
kajający i rozluz
niający mięśnie, są powszechnie sto-
sowane w medycynie jako leki objawowe. Doświad-
Słowa kluczowe: benzodiazepiny, uzależnienie
czony lekarz może je wykorzystać jako cenne uzu-
od benzodiazepin
pełnienie podstawowej terapii, co wymaga jednak
bezwzględnego przestrzegania pewnych zasad, które
pozwolą uniknąć częstego i niebezpiecznego powi-
ABSTRACT
kłania, jakim jest uzależnienie od tej grupy leków.
Having the multidirectional mechanism of applica-
Brak dostatecznej wiedzy, lekkomyślność i potrzeba
tion, benzodiazepines are readily prescribed as symp-
natychmiastowego doraz
nego sukcesu terapeutycz-
tomatical drugs in all areas of medicine, especially
nego są najczęstszymi powodami zbyt częstego, nie-
willingly by general practicioners. The article points
kontrolowanego i niepotrzebnego leczenia benzo-
out the extent of the phenomenon and the thera-
diazepinami i w rezultacie uzależnienia. Lekarz za-
peutic traps which are the reasons of benzodi-
miast jednej choroby musi leczyć już dwie, przy czym
azepines addiction. It is reflected how to avoid the
ta druga  uzależnienie  jest bardziej oporna
development of new disease, without giving up the
benzodiazepines therapy, and when the patient is i w większym stopniu zaburza funkcjonowanie cho-
already addicted  how the therapy should follow
rego, zarówno psychospołeczne, jak i fizyczne.
Benzodiazepiny są stosowane powszechnie we
wszystkich dziedzinach medycyny, a zwłaszcza przez
Adres do korespondencji: prof. dr hab. med. Aleksander Araszkiewicz
lekarzy ogólnych. Ich przepisywanie powinno być
Katedra i Klinika Psychiatrii
Szpital Uniwersytecki im. dr. Jurasza w Bydgoszczy związane z właściwym wskazaniem, a stosowanie
Collegium Medicum im. L. Rydygiera UMK w Toruniu
trwać przez określony czas. Zdarza się, że pacjenci
ul. Kurpińskiego 19, 85 096 Bydgoszcz
otrzymują receptę bez wskazania dawkowania. Chory
tel.: [phone], faks: (052) 585 37 66
sam ustala sobie dawkę i czas stosowania i prosi, na
e-mail: [e-mail]
ogół skutecznie, o powtarzanie recept. Zatraca się
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2005; 2 (5): 88 94
Copyright � 2005 Via Medica
w takiej sytuacji poczucie upływającego czasu,
88 www.psychiatria.med.pl
Aleksander Araszkiewicz, Roma Kornet, Uzależnienie od benzodiazepin  jak zapobiegać i leczyć?
a pacjent zażywa lek praktycznie bez kontroli i może a nawet alkoholu. Związanie ze swoistym receptorem
mieć oczywiste problemy z odstawieniem i uzależ- prowadzi również do hamowania wielu czynności
nieniem [1]. ośrodkowego układu nerwowego. Sedacja wyraża się
poprzez uczucie zmęczenia, spowolnienie procesów
myślowych, trudności w koncentracji. Wszystkie te
O substancji objawy są przejściowe i odwracalne. Ustępują po wy-
Piśmiennictwo poświęcone właściwościom kli- eliminowaniu leku z organizmu, a przy dłuższym za-
nicznym, farmakokinetycznym i neurochemicznym żywaniu, w wyniku zmiany wrażliwości receptorów,
benzodiazepin jest obszerne, ale opinie na temat ustępują po rozwinięciu się tolerancji [1].
skuteczności i możliwości uzależnienia znacznie się
różnią. Te kontrowersje spowodowały, że Światowa
Organizacja Zdrowia (WHO, World Health Organiza- Rozmiar zjawiska
tion) w 1996 roku na podstawie wcześniejszego Środki uspokajające, zwłaszcza benzodiazepi-
opracowania przez grupę międzynarodowych eks- ny, należą do najczęściej stosowanych leków psycho-
pertów wydała specjalny raport na temat właściwe- tropowych w populacji ogólnej. W Stanach Zjedno-
go stosowania benzodiazepin i zagrożeń z nich wy- czonych ocenia się, że około 90% chorych hospitali-
nikających. Według WHO wskazania do stosowania zowanych z przyczyn somatycznych otrzymuje leki
benzodiazepin można podzielić na: z tej grupy podczas pobytu w szpitalu. Ocenia się, że
 psychiatryczne, w tym przede wszystkim zaburze- w Stanach Zjednoczonych przynajmniej 10% popu-
nia lękowe, psychozy, objawy odstawienne, zabu- lacji ogólnej używało ich przynajmniej przez miesiąc
rzenia osobowości i zamiary samobójcze u pacjen- w analizowanym roku. Jednocześnie w celach nie-
tów; dwa ostatnie wskazania budzą zastrzeżenia medycznych, a więc głównie z powodu uzależnie-
i zdaniem autorów powinny być traktowane nia, benzodiazepiny stosowało 2% populacji w cią-
z dużą ostrożnością; w zaburzeniach lękowych gu życia, 2% populacji w ostatnim roku i 0,5% po-
(m.in. zaburzeniach panicznych, zespole lęku pulacji w ostatnim miesiącu (badanie populacji USA
uogólnionego) oprócz anksjolityków stosuje się z 1991 r.) [3]. Z danych francuskich wynika, że 5 7%
leki przeciwdepresyjne, które w Europie stano- ogólnej populacji przyjmuje regularnie benzodiaze-
wią leki pierwszego rzutu w przeciwieństwie do piny. Spośród pacjentów lekarzy podstawowej opieki
Stanów Zjednoczonych; zdrowotnej 20% stosuje regularnie benzodiazepiny,
 napady padaczkowe, zwłaszcza status epilepti- w szpitalach ogólnych 20 45%, a w psychiatrycz-
cus, póz
ne dyskinezy, akatyzja, schorzenia soma- nych jeszcze więcej. W Wielkiej Brytanii w 1995 roku
tyczne, stany spastyczne mięśni i w premedyka- tylko lekarze ogólni wystawili 18 milionów recept
cji anestezjologicznej; na benzodiazepiny [1]. Ocenia się także, że znaczącą
 stany objawowe, na przykład bezsenność [1]. liczbę benzodiazepin zapisuje się chorym na depre-
Benzodiazepiny są określane różnie: jako leki sję, mimo że środki te nie działają antydepresyjnie.
przeciwlękowe, anksjolityczne lub małe trankwiliza- Tego typu praktykę stosują również psychiatrzy, któ-
tory. Klasyfikowane są także jako leki uspokajająco- rzy rozpoczynają terapię depresji od benzodiazepin
-nasenne. Ogólnie mówiąc, benzodiazepiny działają i dopiero potem włączają leki antydepresyjne.
jak leki nasenne w większych dawkach i jak uspoka- W związku z tym powinno się przeprowadzić wnikli-
jające w mniejszych [2]. Syntezę benzodiazepin prze- we badanie psychiatryczne osób, które przewlekle
prowadzono po raz pierwszy w 1950 roku, następ- nadużywają benzodiazepin, w celu rozpoznania pod-
nie zsyntetyzowano całą grupę tego typu leków stawowych zaburzeń psychicznych, na przykład de-
uspokajających. Nazwa  benzodiazepiny pochodzi presji. Dziewięćdziesiąt jeden procent pacjentów cier-
od pierścienia 1,4-diazepinowego połączonego piących z powodu bezsenności wtórnej choruje na
z pierścieniem benzenowym. Dodatkowe pochodne depresję.
powstają przez podstawienie pierścienia triazolowe-
go (alprazolam, triazolam), imidazolowego (mida-
zolam) czy też aromatycznego (bromazepam). Te Uzależnienie
różnice nie wpływają na zasadniczy mechanizm dzia- Długotrwałe zażywanie benzodiazepin może
łania. Wszystkie benzodiazepiny oddziałują przez powodować wiele efektów niepożądanych, jak: osła-
kompleks receptora GABA-chlorkowego. Jest to re- bienie pamięci i zdolności poznawczych, niestabil-
ceptor nie tylko dla benzodiazepin, ale między inny- ność emocjonalna, zwiększony lęk i niepokój, depre-
mi dla barbituranów, chlormetiazolu, zolpidemu, sja, różne symptomy fizyczne i uzależnienie. Objawy
www.psychiatria.med.pl 89
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2005, tom 5, nr 2
takie mogą wywoływać wszystkie benzodiazepiny, ryzyka zastosowania leku z tej grupy, stosować naj-
czy to zażywane jako tabletki nasenne, czy też środ- mniejszą skuteczną dawkę i podawać ją przez moż-
ki przeciwlękowe. Co więcej, wyniki badań wskazują, liwie krótki czas, a okresowo sprawdzać, czy nie
że benzodiazepiny przestają być efektywne już po występują objawy uzależnienia [1]. Zdarza się, że
kilku tygodniach zażywania. Tracą większą część pacjenci otrzymują receptę bez wskazania dawko-
swojej użyteczności z powodu rozwoju tolerancji. wania. Chory sam ustala sobie dawkę i czas stoso-
W miarę tego rozwoju pojawiają się  symptomy od- wania i prosi, na ogół skutecznie, o powtarzanie re-
wykowe , mimo że chory kontynuuje przyjmowanie cept. Zatraca się w takiej sytuacji poczucie upływa-
benzodiazepin. Tak więc dolegliwości, na jakie cier- jącego czasu, a pacjent zażywa lek praktycznie bez
pią zażywający te leki, stanowią mieszankę efektów kontroli i może mieć oczywiste problemy z odsta-
niepożądanych i objawów odstawiennych. The Com- wieniem i uzależnieniem. Szczególne środki ostroż-
mittee on Safety of Medicines oraz Royal College of ności należy podejmować w wypadku osób starszych
Psychiatrists w Wielkiej Brytanii stwierdziły w różnych oraz z historią uzależnień od substancji psychoak-
publikacjach, że benzodiazepiny nie nadają się do tywnych [5].
długotrwałego użytku i powinny być przepisywane Wiele zastosowań benzodiazepin w praktyce
na okres najwyżej 2 4 tygodni. Co więcej, doświad- lekarskiej stwarza nowe problemy, nie eliminując
czenie kliniczne pokazuje, że większość pacjentów dłu- poprzednich. Leczenie to często powoduje skutki
gotrwale przyjmujących te leki zaczyna czuć się lepiej gorsze od zaburzenia, z powodu którego je zastoso-
po leczeniu odwykowym. Wiele osób stwierdza, że wano. Chociaż stosowanie benzodiazepin krótko-
dopiero po zaprzestaniu zażywania benzodiazepin działających w zwykłych dawkach i przez krótki okres
uświadomiły sobie, że ich ogólna forma była poniżej (do 4 tygodni) nie wiąże się ze znaczącym ryzykiem
ich możliwości przez cały okres ich stosowania [4]. toksyczności (z wyjątkiem pierwszego i drugiego try-
Z uwagi na skuteczność i szybki początek dzia- mestru ciąży), zapisując pierwszą dawkę jakiegokol-
łania benzodiazepiny są najczęściej stosowanymi le- wiek leku z tej grupy, należy pamiętać, iż nie ma
kami przeciwlękowymi i nasennymi. Ich profil dzia- gwarancji, że czas leczenia i stosowane dawki nie
łań ubocznych jest stosunkowo korzystny w porów- spowodują uzależnienia [3]. Uzależnienie od benzo-
naniu z innymi lekami psychotropowymi. Mimo to diazepin jest odrębną jednostką w typologii psychia-
w końcu lat 80. ubiegłego wieku wokół benzodiaze- trycznej, uwzględnioną zarówno w klasyfikacji
pin zaczął narastać sceptycyzm, związany między ICD-10 (International Statistical Classification of Di-
innymi z przekonaniem o licznych przypadkach nad- seases and Healthrelated Problems, 10th revision),
używania i uzależnienia. Wyniki badań wskazują, że jak i w DSM-IV (Diagnosticand Statistical Manual,
podobnie jak w wypadku wielu innych leków, w tym Fourth Edition). Podstawą diagnozy jest stwierdzenie
b-adrenolityków, przewlekłe stosowanie benzodia- stosowania tych leków oraz objawów uzależnienia.
zepin może się wiązać z uzależnieniem fizycznym, Kryteria uzależnienia od benzodiazepin autor
którego wyrazem są objawy zespołu odstawienia po podaje w wersji 4.0 systemu diagnostycznego MINI
nagłym przerwaniu terapii. Zespół ten objawia się (Mini International Neuropsychiatric Interview), który
nawrotem lęku, agitacją, bezsennością i zaburzenia- opiera się zarówno na ICD-10, jak i DSM-IV (tab. 1).
mi sensorycznymi. W latach 90. XX wieku wykaza- Kryterium uzależnienia od benzodiazepin jest
no, że zespół odstawienny jest poważniejszym pro- również identyfikacja zespołu odstawiennego (tab. 2).
blemem w wypadku leków o krótkim okresie półtr-
wania, co dla części lekarzy było argumentem za sto-
sowaniem leków o dłuższym okresie półtrwania. Te Odstawianie
jednak z kolei bardziej upośledzają funkcje poznaw- Czy u każdego uzależnionego pacjenta należy
cze i czynności psychomotoryczne. Po wprowadze- odstawiać benzodiazepiny? Podobnie jak we wszel-
niu nowoczesnych leków przeciwdepresyjnych zaczę- kiego rodzaju uzależnieniach, również w wypadku
to je coraz powszechniej stosować również w terapii benzodiazepin należy dążyć do uzyskania stanu abs-
różnych zespołów lękowych. Z tego powodu w la- tynencji.
tach 1987 1999 odnotowano zmniejszenie zużycia Nie ma absolutnie żadnych wątpliwości, że
benzodiazepin. Niemniej jednak w dalszym ciągu odstawiając benzodiazepiny po ich długotrwałym
benzodiazepiny są zdaniem wielu ekspertów uwa- zażywaniu, należy bardzo powoli zmniejszać daw-
żane za wartościowe preparaty główne lub pomoc- kę. Nagłe odstawienie szczególnie dużej dawki może
nicze w leczeniu zaburzeń lękowych. Zawsze należy wywołać drastyczne symptomy (konwulsje, stany
dokładnie ocenić potencjalny stosunek korzyści do psychotyczne, ostre stany lękowe, a nawet zgon).
90 www.psychiatria.med.pl
Aleksander Araszkiewicz, Roma Kornet, Uzależnienie od benzodiazepin  jak zapobiegać i leczyć?
Tabela 1. Kryteria uzależnienia od benzodiazepin
Może także zwiększyć ryzyko wystąpienia zespołu
Table 1. Benzodiazepines addiction criteria
objawów przewlekłych. Powolny odwyk oznacza
stopniowe zmniejszanie dawki, zwykle w okresie kil-
K. Uzależnienie od środków psychoaktywnych
ku miesięcy do ponad roku. Celem jest osiągnięcie
F.11 19.2 (BDA F.13.2)
łagodnego, stałego i powolnego spadku stężenia
K 1
benzodiazepiny we krwi. Na przykład, osoba przyj-
a) Podczas ostatniego roku pacjent
mująca 40 mg diazepamu dziennie (albo ekwiwa-
użył częściej niż raz środka z listy
lent) może zmniejszyć tę dawkę o 2 mg na 1 2 tygo-
podanej niżej, aby poczuć się lepiej
lub poprawić nastrój... nie tak dni, aż do osiągnięcia dawki 20 mg dziennie. Ten
Lista: benzodiazepiny,....
etap może zatem trwać 10 20 tygodni. Od dawki
Najczęściej używany środek, zwykła dawka:
20 mg dziennie preferowana jest już wolniejsza re-
K 2 W okresie ostatniego roku pacjent...
dukcja  o 1 mg w okresie 1 2 tygodni, co zajmuje
a) Brał środki psychoaktywne po to, żeby
kolejnych 20 40 tygodni. Tak więc, całkowity czas
dojść do formy... nie tak
odstawiania może trwać 30 60 tygodni. W terapii
b) Podczas abstynencji miał drżenia, pocił się,
odwykowej niezmiernie ważna jest zasada: nigdy się
odczuwał niepokój lub brał środki
psychoaktywne, aby tego uniknąć... nie tak
nie cofać. Jeżeli jest ci wyjątkowo trudno, możesz
c) Gdy brał środki psychoaktywne, używał
przedłużyć aktualny etap nawet o kilka tygodni; ni-
ich więcej, niż początkowo planował... nie tak
gdy jednak nie zwiększaj dawki [4]! Jednocześnie ze
d) Usiłował ograniczyć ich używanie
zmniejszeniem dawki benzodiazepin w celu łagodze-
lub zaprzestać brania... nie tak
e) W dniach, w których brał środki nia objawów abstynencyjnych można zastosować
psychoaktywne, sprawy związane
leczenie wspomagające. Istnieje wiele koncepcji na
z ich braniem i dochodzeniem do siebie
ten temat. Najwięcej poprawnych metodologicznie
zajmowały mu więcej niż 2 godziny... nie tak
prac naukowych dotyczy zastosowania karbamaze-
f) Z powodu używania środków
psychoaktywnych poświęcał innym
piny, która ma właściwości przeciwdrgawkowe, prze-
sprawom mniej czasu... nie tak
ciwlękowe oraz stabilizujące nastrój. Istnieją także
g) Kontynuował branie, mimo świadomości
doniesienia na temat skuteczności tianeptyny, pro-
jego negatywnych skutków... nie tak
pranololu, buspironu i niektórych neuroleptyków.
Jeżeli odpowiedz
na pytanie w części K1 brzmi tak i w części K2 przy-
Karbamazepinę można zalecać w dawce początkowej
najmniej 3 razy tak, to rozpoznanie brzmi: uzależnienie od środków
psychoaktywnych  benzodiazepin [3]. 100 mg na dobę już od pierwszego dnia zmniejszania
dawki benzodiazepin. Następnie dawkę można zwięk-
szać stopniowo do 600 mg na dobę, w zależności od
Tabela 2. Kryteria diagnostyczne zespołu odstawien-
nasilenia objawów abstynencyjnych. Ważnym elemen-
nego po zaprzestaniu stosowania środków sedatyw-
tem w okresie odstawiania benzodiazepin jest odpo-
nych, nasennych lub anksjolitycznych (F.13.3) [6]
wiednia aktywność fizyczna, która łagodzi nadmierne
Table 2. Sedatives, hypnotics and anxiolytics with-
drawal syndrome diagnostic criteria [6] pobudzenie układu wegetatywnego [7].
Specyficzną grupę stanowią pacjenci w pode-
1. Zaprzestanie (lub zmniejszenie dawki) przyjmowania
szłym wieku, którzy często od wielu lat zażywają małe
środków z tej grupy, poprzedzone długotrwałym ich
używaniem w dużych dawkach. dawki benzodiazepin, na przykład jako lek nasenny.
2. Dwa (lub więcej) spośród objawów zamieszczonych
Ludzie starsi mogą odstawić benzodiazepiny
poniżej w okresie od kilkunastu godzin do kilku dni
z równym powodzeniem co osoby w sile wieku.
po spełnieniu kryterium 1:
Ostatnie próby obejmujące populację 273 osób
 nadaktywność autonomiczna (np. pocenie się lub
tachykardia); w starszym wieku, stosujących benzodiazepiny śred-
 drżenie rąk;
nio przez 15 lat, wykazały polepszenie jakości snu,
 bezsenność;
poprawę stanu fizycznego i psychicznego oraz zmniej-
 nudności lub wymioty;
szenie liczby wizyt u lekarza po zaprzestaniu zaży-
 przejściowe halucynacje lub iluzje (wzrokowe,
wania benzodiazepin. Te wnioski potwierdzono także
dotykowe lub słuchowe);
w innych badaniach. Istnieją szczególne powody, dla
 pobudzenie psychomotoryczne;
których pacjenci tacy powinni się starać odstawić
 lęk;
benzodiazepiny. Są oni bowiem  z racji wieku
 napady drgawkowe.
 bardziej zagrożeni upadkami, złamaniami kości,
3. Objawy wymienione w kryterium 2 powodują znaczące
pogorszenie funkcjonowania psychospołecznego.
stanami splątania, zaburzeniami pamięci i innymi
4. Wymienione objawy nie są efektem choroby somatycznej
problemami psychiatrycznymi. Metody przeprowa-
lub innego zaburzenia psychicznego.
dzania odwyku u ludzi w starszym wieku nie różnią
www.psychiatria.med.pl 91
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2005, tom 5, nr 2
się od tych ogólnie stosowanych. Reżim powolnego twierdzenia, że benzodiazepiny podawane przez dłu-
zmniejszania dawki, jak wynika z doświadczeń prof. gi czas mogą powodować zaburzenia struktury snu.
Ashton, jest dobrze tolerowany nawet przez osiem- Melatonina może być stosowana razem z benzodia-
dziesięciolatków, którzy przyjmowali benzodiazepi- zepinami  taki sposób stosowania pozwala na
ny ponad 20 lat [4]. Nowe analizy wykazują, że zmniejszenie ilości zażywanych benzodiazepin. Po-
w wypadku osób w starszym wieku nawet do 23% winna ona być stosowana 2 godziny przed snem
skierowań do szpitala jest konsekwencją niepożąda- w dawce 3 5 mg [9].
nych reakcji organizmu na podawane leki. Zdradli- Interesującym problemem jest przyjmowanie
we są między innymi benzodiazepiny, na przykład benzodiazepin przez osoby młode lub w średnim
diazepam (relanium), które przepisuje się jako środ- wieku, u których nie rozwinął się do tej pory pełny
ki usypiające i uspokajające. Stąd pojawiła się nastę- zespół uzależnienia i nie wystąpiły jeszcze żadne
pująca anegdota: poważne konsekwencje długotrwałego stosowania
tych leków mimo zażywania od wielu lat. Rodzi się
Staruszka przewlekle przyjmowała różne leki na pytanie, czy w takim wypadku należy mówić o uza-
swoje dolegliwości. Należały do nich również ben- leżnieniu i podjąć się odstawiania tych leków? Nie
zodiazepiny. Cierpiała na zaburzenia pamięci, zawro- wdając się w szczegóły, odstawianie benzodiazepin
ty głowy, wciąż skarżyła się na obawy i lęki. Pewne- zdaje się słuszne.
go dnia staruszka zaczęła się nagle czuć wyśmienicie. Po zakończeniu lub w czasie odstawiania ben-
 Czy twój lekarz znalazł wreszcie odpowiedni śro- zodiazepin rozpoczyna się drugi etap terapii pacjen-
dek?  zapytał wnuczek. Staruszka odpowiedziała: tów uzależnionych  leczenie pierwotnego zespołu
Nie, drogi chłopcze, zmarło mu się. psychopatologicznego i/lub konsekwencji samego
uzależnienia. Bardzo często dotyczy to różnych ze-
Wielu starszych ludzi przyjmuje benzodiazepi- społów lękowych, depresyjnych, zaburzeń osobowo-
ny od wielu lat, więc odstawienie tabletek jest bar- ści lub zaburzeń procesów poznawczych. Wymagają
dzo trudne, gdyż uzależniają one psychicznie i fizycz- one odpowiedniego leczenia psychofarmakologicz-
nie. Benzodiazepiny nie tylko działają uspokajająco nego oraz psychoterapii (tab. 3).
i łagodzą stany lękowe, lecz rozprężają również mię- Lista przedstawiona w tabeli nie wyczerpuje
śnie i wpływają ujemnie na koordynację ruchów. Sto- wszystkich możliwych objawów, które mogą wystą-
sowanie tabletek zwiększa drastycznie prawdopo- pić u pacjenta [4]. Z takim obrazem musi się liczyć
dobieństwo upadku, grożące ciężkimi złamaniami zarówno terapeuta, jak i pacjent. Właściwe wytłu-
kości. Dwadzieścia pięć procent osób powyżej 65 lat maczenie symptomatologii i przygotowanie na nią
i 40% osób powyżej 80 lat upada co najmniej raz osoby uzależnionej ułatwia osiągnięcie sukcesu te-
w roku. Niekorzystne skutki upadków, oprócz zra- rapeutycznego.
nień i złamań, to również obawa przed kolejnymi
upadkami, stany lękowe, ograniczenie mobilności
i częstsze korzystanie z instytucjonalnych form opie- Współchorobowość
ki. Zapobieganie upadkom należy do głównych ce- Trzeba mieć jednak świadomość, że uzależnie-
lów opieki geriatrycznej. Wyniki badań epidemiolo- nie od benzodiazepin jest czasem wierzchołkiem góry
gicznych wskazują na podwyższone ryzyko upadków lodowej. Niejednokrotnie jego pojawienie wiąże się
u osób stosujących leki uspokajające, nasenne i prze- raczej ze z
le rozpoznanym lub z
le leczonym zespo-
ciwdepresyjne. Powyższą zależność potwierdzono łem chorobowym. Aż u 22% badanych osób z roz-
w badaniach prospektywnych. Grimley Evans poda- poznaniem depresji czy zespołów depresyjno-lęko-
je, że w badaniach obejmujących liczną grupę ko- wych w trakcie leczenia ambulatoryjnego oraz u 15%
biet w wieku powyżej 65 lat stwierdzono znamien- w trakcie hospitalizacji stosowano benzodiazepiny
ny wzrost ryzyka upadków u uczestniczek próby sto- jako jedyny lek, mimo iż leki te, jak wiadomo, nie
sujących benzodiazepiny (iloraz szans = 1,51) [8]. Inne wykazują działania przeciwdepresyjnego [10]. Leka-
badania wskazują, że w podeszłym wieku zmienia rze zdają się zapominać, że istnieje wiele leków an-
się mechanizm wchłaniania niektórych benzodiaze- tydepresyjnych mających właściwości przeciwlęko-
pin w jelicie. Inaczej niż u ludzi młodych, ich stęże- we. Według polskich danych 54% chorych przyjmu-
nie w krwi po pierwotnym spadku znów się gwał- jących długotrwale (> 6 tyg.) benzodiazepiny cierpi
townie zwiększa. Długoterminowe podawanie ben- z powodu depresji. To wśród pacjentów lekarza ogól-
zodiazepin powoduje zmniejszenie ilości fizjologicz- nego przewlekle przyjmujących benzodiazepiny aż
nie produkowanej melatoniny. Jest to przesłanka do 19%, a lekarza rodzinnego nawet 20,5% [11].
92 www.psychiatria.med.pl
Aleksander Araszkiewicz, Roma Kornet, Uzależnienie od benzodiazepin  jak zapobiegać i leczyć?
Tabela 3. Symptomy odstawienia benzodiazepin
klorazepat  Tranxene, Cloranxen  czy alprazo-
Table 3. Benzodiazepines withdrawal symptomes
lam o przedłużonym działaniu: Xanax SR). Po dru-
gie, nawet stosowanie długodziałających benzodia-
Symptomy psychologiczne
zepin musi być ograniczone w czasie. Nie ma racjo-
Ekscytacja
nalnych przyczyn w odniesieniu do benzodiazepin,
Bezsenność, koszmary nocne, inne zaburzenia snu
zwłaszcza krótkodziałających, żeby stosować te leki
Zwiększony niepokój, ataki paniki
dłużej niż 6 8 tygodni. Po trzecie, na początku nale-
Agorafobia, fobie społeczne
ży dokładnie zaplanować okres, w jakim pacjent
Zaburzenia percepcji
będzie leczony benzodiazepinami, i stopniowo
Depersonalizacja, poczucie nierealności
zmniejszać dawkowanie leku, o około 1/4 co tydzień
Halucynacje, błędne odczucia
lub co 2 tygodnie, tak aby określić w czasie moment
Depresja
zakończenia terapii, a jednocześnie nie narażać pa-
Obsesje
cjenta na znaczne objawy abstynencyjne, co z kolei
Myśli paranoidalne
może go skłonić do dalszego stosowania benzodia-
Wybuchy gniewu, agresja
Słaba pamięć i koncentracja zepin. W jaki sposób można zminimalizować ryzyko
Natarczywe wspomnienia
uzależnienia od benzodiazepin? Część tych zasad
A
aknienie
zależy od doboru pacjenta i doboru dawek [12].
Darke i wsp. proponują:
Symptomy fizyczne
1. Starannie należy dobierać pacjentów do włączenia
Ból głowy
u nich terapii przy użyciu benzodiazepin.
Ból/sztywność (kończyny, plecy, szyja, zęby, szczęki)
2. Rozpoczynać od małych dawek.
Dreszcze, drętwienia, uczucie przepływu prądu (kończyny,
3. Kończyć terapię tak szybko, jak to tylko jest możliwe.
twarz, tułów)
4. Dostosowywać dawkowanie benzodiazepin do
Osłabienie mięśni ( nogi z waty )
Zmęczenie, objawy grypopodobne potrzeb i możliwości pacjenta.
Drżenia mięśniowe, szarpania, tiki,  porażenia prądem
5. Używać leków antydepresyjnych wtedy, kiedy
elektrycznym
objawom lękowym towarzyszy depresja.
Dreszcze
Autorzy nie chcą twierdzić, że nie da się pacjen-
Zawroty głowy, zaburzenia równowagi
tów leczyć bezpiecznie benzodiazepinami, ale aby
Nieostre/podwójne widzenie, bolesność i wyschnięcie oczu
to osiągnąć przed wypisaniem recepty na benzodia-
Szum w uszach (tinnitus)
zepinę, należy się zastanowić, czy:
Nadwrażliwość (światło, dz
więk, dotyk, smak, zapach)
 można leczyć pacjenta innymi lekami, na przy-
Zaburzenia gastryczne (mdłości, wymioty, biegunki, zaparcia,
bóle, rozstrzeń, trudności w przełykaniu)
kład lekami antydepresyjnymi lub niepowodują-
Zmiana apetytu/masy ciała
cymi uzależnień środkami nasennymi?
Suchość w ustach, metaliczny smak, niezwykłe zapachy
 pacjent spełnia kryteria stosowania benzodiazepin?
Rumieńce/zlewne poty/palpitacje
 nie istnieją współistniejące zaburzenia osobowości
Ciężki/szybki oddech
(np. osobowość pograniczna) lub inne zaburzenia
Zaburzenia moczowe/menstruacyjne/seksualne
psychiczne (np. uzależnienie od alkoholu), które
Wysypki i swędzenie skóry
mogą sprzyjać rozwojowi uzależnienia?
Drgawki
 nie ma znaczącego ryzyka ciężkiego przebiegu
zespołu odstawiennego?
Jeśli uzna się, że na pierwsze dwa pytania od-
Jak zapobiegać? powiedz
brzmi  tak , a na pozostałe dwa  nie , to
Po pierwsze, należy pamiętać, że działanie tych możemy zastosować lek z grupy benzodiazepin, pa-
leków jest zwykle tylko wspomagające do działania miętając o tym, że:
stosowanych leków podstawowych  środków prze-  pacjent powinien być poinformowany o grożą-
ciwdepresyjnych  i musi być ograniczone w czasie. cym mu ryzyku uzależnienia;
Należy wybierać te benzodiazepiny, które dzięki dłu-  czas przyjmowania leku będzie określony na po-
giemu czasowi półtrwania można stosować raz czątku terapii i zgodny ze standardami stosowa-
dziennie, najlepiej jedna kapsułka czy tabletka na nia tych leków  jeżeli istnieje potrzeba dłuższe-
dzień. Taka charakterystyka farmakokinetyczna uła- go przyjmowania benzodiazepin, a przez to ry-
twia dawkowanie, ale przede wszystkim nie powo- zyko rozwoju uzależnienia lub pacjent już jest
duje szybkiego wzrostu tolerancji, co z kolei ułatwia uzależniony od benzodiazepin, to powinno się
odstawienie leku i zmniejsza ryzyko uzależnienia (np. wybierać te benzodiazepiny, które mają dłuższy
www.psychiatria.med.pl 93
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2005, tom 5, nr 2
okres półtrwania, co umożliwia ich stosowanie (Grecja, Indie, RPA, Ameryka Południowa i in.) [4].
raz na dobę  na przykład chlordiazepoksyd czy Trzeba uważnie podchodzić do problemu terapii
szczególnie klorazepat [13]. benzodiazepinami (i nie tylko), by przytoczona aneg-
dota o staruszce i jej lekarzu nie dotyczyła nas sa-
mych. Czas powiedzieć  stop zalecaniu benzodia-
Zamiast podsumowania zepin w terapii zaburzeń depresyjno-lękowych, ogra-
Aby ograniczyć przepisywanie benzodiazepin, niczyć ich nadmierne i niekontrolowane przepisywa-
w stanie Ontario przeprowadzono celowaną akcję nie, zaprzestać traktowania ich jak panaceum na
informacyjną. Ocena jej efektywności była tematem szybkie rozwiązanie problemów terapeutycznych.
pracy Nicholasa Pimlotta i wsp. na temat  Szkolenia
lekarzy ogólnych w celu zmniejszenia użycia benzo-
diazepin u starszych pacjentów [14]. Korzystając
PIŚMIENNICTWO
z rejestru realizowanych recept, odszukano lekarzy,
1. Sęp-Kowalikowa B. Uzależnienie od benzodiazepin w świetle
którzy chętnie przepisywali benzodiazepiny. Co
współczesnych poglądów. Gazeta AMG, luty 2003.
2 miesiące, w okresie półrocznym, wysyłano do le-
2. Kaplan H.I., Sadock B.J. Farmakoterapia w zaburzeniach psy-
karzy biuletyny edukacyjne zalecające ograniczanie chicznych 1998; 71 81.
3. Czernikiewicz A. Stosowanie benzodiazepin w praktyce lekar-
ilości przepisywanych leków, skrócenie czasu kura-
skiej. Uzależnienie od benzodiazepin  diagnostyka, rozmiar
cji, używanie leków krótkodziałających i unikanie
zjawiska. Dyskusje o Depresji; 2003; 22: 2 4.
4. Heather A.C. The Ashton Manual 2002; 2 47.
szkodliwych kombinacji. Po podsumowaniu wyników
5. Rosenbaum J.F. Attitudes toward benzodiazepines over the
nie stwierdzono istotnych zmian w postępowaniu
years. J. Clin. Psych. 2005; 66 (supl. 2): 4.
6. American Psychiatric Asociation, Diagnostic and Statistical
leczniczym u badanych lekarzy. Ponieważ bardzo po-
Manual of Mental Disorders  Fourth Edition DSM-IV.
dobny program dotyczący ograniczenia przepisywa-
Washington DC.
7. Kornowski J. Leczenie pacjentów uzależnionych od benzodia-
nia antybiotyków zakończył się sukcesem, autorzy
zepin. Dyskusje o Depresji 2003; 22: 5 7.
zastanawiali się nad przyczynami niepowodzenia. Ich
8. Grimley Evans J. Drugs and falls in later life. Lancet 2003; 361: 448.
zdaniem łatwiej jest zmienić zwyczaje ordynowania 9. Krzystanek M. Siedem twarzy melatoniny. Maturitas 2002; 41:
85 104.
leków podawanych w określonym przedziale czaso-
10. Jaracz J. Problemy diagnostyczne i terapeutyczne dotyczące
wym. Większa jest też społeczna świadomość doty-
grupy osób długotrwale niezdolnych do pracy z powodu de-
presji. Dyskusje o Depresji 2001; 16; 8 11.
cząca konieczności ograniczania antybiotykoterapii.
11. Wojnar M., Nawacka-Pawlaczyk D., Czernikiewicz A., Żmigro-
Kolejną przyczyną może być różnorodność zastoso-
dzka I., Wasilewski D. Zaburzenia depresyjne u pacjentów
podstawowej opieki zdrowotnej przyjmujących przewlekle ben-
wań benzodiazepin [14]. Mimo faktu, że leki te są
zodiazepiny. Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004; 4:
zalecane wyłącznie do krótkotrwałego użytku,
7 15.
w samej Wielkiej Brytanii jest około pół miliona ich 12. Czernikiewicz A. Jak stosować benzodiazepiny i się nie uzależ-
nić... dla wielbicieli alprazolamu, xanaxu, afobamu i innych
stałych użytkowników. Wielu z nich cierpi z powodu
tych cudownych leków. Medycyna Rodzinna 2002; 5: 20.
skutków ubocznych, uzależnień i objawów odsta-
13. Bazire S. Psychiatric drug inventory 2002; Quay Books,
Salisbury.
wiennych, w czym nie są wspierani przez służbę zdro-
14. Pimlott N.J., Hux J.E., Wilson L.M., Kahon M., Lie, Rosser W.W.
wia. Problem ten jest jeszcze ostrzejszy w krajach,
Educating physicians to reduce benzodiazepine use by elderly
gdzie benzodiazepiny można nabywać bez recepty patients: a randomized controlled trial. CMAJ 2003; 168: 835.
94 www.psychiatria.med.pl