Anestezjologia
W2 12.03.2005
Intubacja
Intubacja:
Wprowadzenie rurki przez usta lub przez nos i krtań do tchawicy
Udrażnia drogi oddechowe
Chroni przed aspiracją treści z otoczenia do płuc
Umożliwia połączenie z aparatem do znieczulenia lub z respiratorem
Krtań - dorośli:
Położona na wysokości C4 -C6
Górna granica - nagłośnia
Struny głosowe pomiędzy chrząstką tarczowatą a chrząstkami nalewkowatymi
Najwęższa część -szpara głośni
Krtań - dzieci:
Położenie - po urodzeniu wysokość C3, w wieku 3 lat C4-5
Ma kształt lejka
Najwęższa część ok. 1 cm poniżej strun głosowych , podgłośniowo, na poziomie chrząstki pierściennej
Nagłośnia wąska, dłuższa niż u dorosłych
Tchawica - dorośli:
Poniżej chrząstki pierścieniowatej
Do Th 5-6 następnie rozdwojenie
Długość 12 -15 cm
Średnica 15 - 25 mm
Dolny koniec zbacza w prawo
Tchawica - dzieci:
Długość 6 - cm
Średnica 5 -8 mm
Rozdwojenie bardziej symetryczne
Wskazania do intubacji:
Wymagana wentylacja mechaniczna
1.torakotomia
2.operacje nadbrzusza
3.operacje czaszki
4.zniesienie napięcia mięśniowego
5.przedłużona wentylacja mechaniczna
Niekorzystne ułożenie na stole operacyjnym
1.pozycja siedząca
2.ułożenie na brzuchu
3.ułożenie boczne
4.ułożenie do operacji usunięcia nerki
Operacje gardła , dróg oddechowych
Ochrona przed aspiracją
Odsysanie wydzieliny z drzewa oskrzelowego, tchawicy
Resuscytacja
Urazy dróg oddechowych
Guzy układu oddechowego
Zabezpieczenie dróg oddechowych/pacjenci nieprzytomni
Przewidywane trudności w intubacji:
Krótka, gruba szyja przy pełnym uzębieniu
Wystające siekacze górne z wystającą szczęką górną
Upośledzona ruchomość w stawie żuchwowym
Długie wysokie podniebienie z długą wąską jamą ustną
Duży język
Upośledzona ruchomość szyi
Wrodzone wady w obrębie pola intubacji
Zranienia, guzy gardła
Urazy twarzy, głowy ,szyi
Infekcje górnych dróg oddechowych
Niedrożność dróg oddechowych, ciała obce
Świst krtaniowy, obrzęk głośni
Oparzenia
Zestaw do intubacji:
Rurki intubacyjne
Średnica rurki wewnętrzna
Skala Charriere - obwód rurki w milimetrach
Rurki:
Dobór rurki:
Możliwie największa średnica /dorośli -swobodne przejście przez szparę głośni dzieci- przez chrząstkę pierścieniowatą/
Zbyt duże rurki uszkadzają krtań i tchawicę
Zbyt małe zwiększają opór oddechowy
Dzieci- dobór rurki
Do 8 - 10 roku życia rurki bez balonów
Noworodki, niemowlęta - proste łyżki laryngoskopu
Wzór orientacyjny:
Średnica wewnętrzna rurki= /wiek w latach:4/ +4
Głębokość=12 + /wiek:2/
Od linii zębów, dziąseł: wcześniaki 6- 10 cm; noworodki 8- 10 cm
Przy intubacji przez nos + 2-4 cm
Dzieci - intubacja:
Starsze - podobnie jak dorośli
U małych odrębności:
1.trudno ustawić głowę do intubacji
2.Trudności w uniesieniu nagłośni
3.Duża głowa, duży język
4.Wiotka krótka szyja
Dorośli:
Kobiety 7- 8
Mężczyźni 9- 10
Długość 20 - 24 cm od zębów
Rodzaje rurek:
Jednoświatłowe
Dwuświatłowe
Z balonem uszczelniającym lub bez
Zbrojone
Do intubacji przez nos lub przez usta
Laryngoskopy:
Łopatka prosta:
1.Lepsze uwidocznienie głośni
2.Lepsza kontrola drogi rurki
3.Rzadziej konieczność użycia prowadnicy
Noworodki, niemowlęta, trudne intubacje u dorosłych
Łopatka zakrzywiona
1.Mała urazowość zębów
2.Więcej miejsca w jamie ustnej dla rurki
3.Mały ucisk na nagłośnię
Dorośli, dzieci
Intubacja ustno -tchawicza:
Standardowe postępowanie
W laryngoskopii bezpośredniej
W znieczuleniu ogólnym
1.po uśpieniu
2.po podaniu krótko działającego środka zwiotczającego :skoliny lub innego leku zwiotczającego
Zniesione napięcie mięśniowe, zniesione odruchy obronne gardłowe, krtaniowe -szeroko rozwarte struny głosowe - dobra widoczność
Rurka wprowadzana przez jamę ustną
W znieczuleniu wziewnym;
1.uśpienie /głębokie/
2.zachowany oddech własny pacjenta
Intubacja nosowo- tchawicza:
Rurka wprowadzana przez szersze nozdrze nosa
Rurka o mniejszej średnicy o rozmiar lub 2 przed intubacją spryskać śluzówkę nosa
W laryngoskopii bezpośredniej pod kontrolą wzroku lub na „ślepo”
Przepchanie rurki przez nozdrze zazwyczaj prawe, przez nozdrze tylne, po tylnej ścianie gardła, nad wejście do krtani - użycie kleszczyków Magilla
Przy użyciu laryngoskopu: uwidocznienie wejścia do krtani -laryngoskopem
Przepchanie rurki/balon poniżej strun głosowych
Intubacja na „ślepo”:
Pacjenci z zachowanym oddechem samoistnym
Wprowadzanie pod kontrolą ruchów oddechowych
Po przejściu przez nozdrza tylne - osłuchiwanie /przyłożone ucho do rurki/ wprowadzenie w czasie wdechu pacjenta - często odruchowy kaszel pacjenta po wprowadzeniu rurki
Wskazania do intubacji przez nos:
Zabiegi w obrębie jamy ustnej
Przewidywany czas intubacji wydłużony
Intubacja u małych dzieci, przygotowanie do transportu
Powikłania intubacji przez nos:
Krwawienie z nosa
Martwica w obrębie nosa/ucisk, niedokrwienie śluzówki/
Zranienia małżowiny nosowej, ściany gardła, migdałka gardłowego
Uciśnięcie trąbki słuchowej
Zapalenie zatok szczękowych
Zakażenia w drogach oddechowych bakteriami z nosogardzieli
Intubacja u pacjenta przytomnego:
Po podaniu leku uspokajającego
Po wykonanym miejscowym znieczuleniu
Znieczulenie powierzchniowe
Blokada nerwu krtaniowego górnego
Wstrzyknięcie środka miejscowego znieczulającego do tchawicy
Intubacja przy użyciu bronchofiberoskopu:
Intubacja u pacjentów u których nie można wykonać tradycyjnej intubacji
Wady wrodzone ,schorzenia głowy, szyi
Guzy, uszkodzenia urazowe twarzy, szyi, dróg oddechowych
Schorzenia kręgosłupa szyjnego
Dane z wywiadu o trudnościach w intubacji
Złamanie podstawy czaszki
Głownie u pacjentów po podaniu leków uspokajających, z zachowanym oddechem własnym
Głównie intubacja przez nos
Intubacja wsteczna:
Po wyczerpaniu innych możliwości intubacji
Wprowadzenie cienkiego cewnika wstecznie przez igłę wkłutą do światła tchawicy, przez więzadło pierścienno- tarczowate
Trudna intubacja:
Unikanie niedotlenienia
Lepiej odstąpić niż doprowadzić do skrajnego niedotlenienia
Ustalony standard wersji awaryjnej
Zabezpieczenie bronchofiberoskopu, zestawu do tracheostomii
Manewr Sellicka:
Ucisk chrząstki tarczowatej przez osobę pomagającą
Możliwość manewrowania położeniem krtani
Ułatwienie intubacji
Ułożenie pacjenta do intubacji:
Pozycja „węsząca”
Odgięcie głowy w stawie szczytowo- potylicznym
Wygięcie szyi - położenie tchawicy prawie na poziomie gardła
Odgięcie głowy- zmniejszenie kąta pomiędzy tchawicą/gardłem a jamą ustną
Kontrola intubacji:
Zawsze wprowadzać rurkę pod kontrolą wzroku
Balon zawsze poniżej strun głosowych
Po uszczelnieniu -kontrola :
1.ucisk na klatkę piersiową -wydech
2.obecność symetrycznych ruchów klatki piersiowej
3.osłuchiwanie klatki piersiowej/obustronnie, górna, dolna część
4.umocowanie rurki na odpowiedniej odległości
5.Ponowna kontrola po oklejeniu rurki
Powikłania intubacji:
Lekkie: bóle gardła, lekki obrzęk - bardzo często, mija po kilku godzinach
Powikłania zależą:
1.wiek/specyfika dzieci - obrzęk podgłośniowy skurcz krtani, duszność/
2.płeć/u kobiet węższe drogi oddechowe, cieńsza błona śluzowa
3.czas intubacji/proporcjonalnie -obrzęk, owrzodzenie śluzówki, zwężenie krtani, tchawicy, porażenie strun głosowych
4.mankiety -ciśnienie im niższe tym lepiej /25 mm Hg
5.ruch głowy pacjenta, strun głosowych
6.zakażenia górnych dróg oddechowych
7.stan ogólny pacjenta
Powikłania:
Niedotlenienie
1.intubacja do przełyku/brak ruchów oddechowych, brak słyszalnych wyraźnych szmerów oddechowych, brak CO2 w powietrzu wydechowym - postępowanie- przeintubowanie jak najszybsze
Nieudana intubacja - wentylowanie przez maskę twarzową, maskę krtaniową , ponowna intubacja po odpowiednim natlenieniu pacjenta, intubacja przy użyciu prowadnicy „bougie” intubacja przy użyciu bronchofiberoskopu
Intubacja do jednego oskrzela/gł. prawego/
Zbyt mało uszczelniony balon/przeciek powietrza, nieszczelność/
Przepuklina balonu uszczelniającego
Uszkodzenia traumatyczno- mechaniczne
1.zranienie warg, krwawienie,
2.złamanie,wyłamanie zębów,
3.uszkodzenie gardła, przełyku/prowadnice zbyt długie/
4.aspiracja treści żołądkowej do drzewa oskrzelowego
Przy zbyt płytkim uśpieniu:
> S+ ↑ RR, ↑ tętna, zaburzenia rytmu serca
> PS + bezdech, kurcz krtani,↓tętna, ↓ RR
> Odruchy rdzeniowe- wymioty, kaszel, ruchy tułowia, kończyn
Ekstubacja:
Usunięcie rurki intubacyjnej
Wydolny oddech własny pacjenta
Obecne odruchy obronne gardłowe, krtaniowe
Zdolność do kaszlu
Ekstubacja - powikłania:
Kurcz krtani
Aspiracja
Obrzęk krtani, z chrypką, świstem krtaniowym, dusznością