1

Chirurgia Onkologiczna

Klinika Nowotworów Górnego Odcinka Układu Pokarmowego

Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie

Warszawa

Tomasz Olesiński

Chirurgia Onkologiczn

Epidemiologia

¾ Zgony na nowotwory złośliwe w 2002 roku w Polsce:

• Mężczyźni

50273

• Kobiety

37462

¾ Czynniki ryzyka choroby nowotworowej:

• Środowisko

80%

• Uwarunkowania genetyczne

20%

¾ Czynniki ryzyka nowotworów złośliwych w USA

*

:

• Tytoń

25-40%

• Alkohol

2-4%

• Dieta

10-70%

• Zachowania seks. i reprodukcyjne

1-13%

• Ekspozycja zawodowa

2-8%

• Zanieczyszczenie środowiska

1-5%

*Doll i Peto 1981

Chirurgia Onkologiczn

Epidemiologia

¾ Umieralność wśród kobiet w Polsce:

• Rak piersi

4825

• Rak płuca

4519

• Rak jelita grubego

3922

• Rak jajnika

2171

• Rak żołądka

2075

¾ Umieralność wśród mężczyzn w Polsce:

• Rak płuca

16689

• Rak jelita grubego

4286

• Rak żołądka

3800

• Rak prostaty

3488

• Rak pęcherza moczowego

2070

Źródło: Zakład Epidemiologii i Prewencji Nowotworów,
Centrum Onkologii, 2004

Chirurgia Onkologiczna

¾ Na każdych 100 chorych leczonych z powodu nowotworu:

• 22 wyleczono metodami chirurgicznymi
• 18 wyleczono radioterapią
• 5 wyleczono chemioterapią

¾ 60% chorych na nowotwór wymaga w trakcie leczenia interwencji

chirurgicznej

¾ Leczenie chirurgiczne sięga kresu swoich możliwości

¾ Poprawa wyników leczenia nowotworów- leczenie skojarzone

Chirurgia Onkologiczna

Rola chirurgii w leczeniu nowotworów

¾ Chirurgia ogólna

¾ Chirurgia onkologiczna

• Chirurgia onkologiczna piersi
• Chirurgia onkologiczna przewodu pokarmowego
• Chirurgia onkologiczna nowotworów głowy i szyi
• Chirurgia onkologiczna klatki piersiowej
• Chirurgia onkologiczna mięsaków
• Urologia onkologiczna
• Ginekologia onkologiczna

Chirurgia Onkologiczna

Chirurgiczne leczenie raka przełyku

(rys historyczny)

¾ Bilroth (IXX wiek)- resekcja przełyku u psa

¾ Czerny (1877) -resekcja przełyku szyjnego

¾ Torek (1913)- resekcja przełyku piersiowego

¾ Turner (1931)- „blind” esophagectomy

¾ Adams i Phemister (1939 r.)- esophagogasrostomia

2

Chirurgia Onkologiczna

Rekonstrukcja przełyku

(rys historyczny)

¾

Mikulicz (1886) – płat skórny

¾ Roux (1907) – jelito cienkie

¾ Kelling (1911) – jelito grube

¾ Kirschner (1920) – żołądek podskórnie

¾ Adams i Phemister (1939) – żołądek śródopłucnowo

¾ Seidenberg (1957) – wstawka jelitowa

Chirurgia Onkologiczna

Rola chirurgii w leczeniu nowotworów

¾

Co sprzyja rozwojowi Chirurgii Onkologicznej?

•

Rozwój metod diagnostycznych

•

Postęp w anestezjologii i intensywnej
terapii

•

Techniki żywienia poza i dojelitowego

•

Postęp w antybiotykoterapii

•

Standaryzacja metod leczenia

•

Postęp techniczny

1. Nowe narzędzia (staplery, lasery, robotyzacja, itp)
2. Chirurgia minimalnie inwazyjna (laparoskopia,

torakoskopia, zabiegi endoskopowe, TEM)

Chirurgia Onkologiczna

Rodzaje zabiegów operacyjnych

¾ Operacje profilaktyczne

• Leczenie zmian przednowotworowych

9 Polipowatośc rodzinna
9 Znamiona skórne

• Zapobieganie nowotworom w grupach ryzyka

9 HNPCC
9 Rodzinny rak sutka, rak jajnika
9 Rak rdzeniasty tarczycy w zespołach MEN

Chirurgia Onkologiczna

Rodzaje zabiegów operacyjnych

¾

Operacje diagnostyczne

(biopsja cienkoigłowa, gruboigłowa,

otwarta, wycinająca)

•

Postawienie rozpoznania histopatologicznego

9 Guzy piersi
9 Diagnostyka powiększonych węzłów chłonnych
9 Diagnostyka mięsaków tkanek miękkich i kości
9 Diagnostyka czerniaka skóry

•

Poszukiwanie punktu wyjścia choroby nowotworowej

(laparotomia, torakotomia zwiadowcza)

•

Ustalenie stopnia zaawansowania choroby nowotworowej

(Chłoniaki, ziarnica złośliwa, nowotwory jajnika)

•

Operacje diagnostyczno-lecznicze

(czerniak, raki skóry)

Chirurgia Onkologiczna

Rodzaje zabiegów operacyjnych

¾ Operacje lecznicze oszczędzające

• Minimalna operacja lecząca
• Chirurgia- element leczenia skojarzonego

¾ Operacje lecznicze radykalne

• Operacje blokowe ( narząd, otaczające tkanki, węzły chłonne)
• Rola leczenia chirurgicznego w lokalizacjach narządowych

¾ Operacje łagodzące

• Cel leczenia

9 Zmniejszenie dolegliwości
9 Poprawa komfortu życia
9 Zapewnienie drogi odżywiania

• Dotyczą chorych w nieuleczalnym stadium choroby

Chirurgia Onkologiczna

Rodzaje zabiegów operacyjnych

¾ Operacje odtwórcze

• Z wykorzystaniem tkanek własnych chorego

9 Płaty skórne, skórno-mięśniowe
9 Płaty z mikrozespoleniami naczyniowymi

• Z użyciem protez z tworzywa sztucznego
• Z wykorzystaniem obu metod

¾ Operacje usuwające skutki leczenia onkologicznego

3

Chirurgia Onkologiczna

Kierunki rozwoju

¾ Leczenie oszczędzające

¾ Leczenie skojarzone z innymi metodami

¾ Poszukiwanie węzła wartowniczego

¾ Chirurgia minimalnie inwazyjna

¾ Nowe technologie (radiotermoablacja, krioterapia

¾ Wspomaganie innych metod terapeutycznych

• Porty do chemioterapii
• Prowadnice do brachyterapii

Chirurgia Onkologiczna

Miejsce Patologa w diagnostyce i leczeniu

¾ Wczesne rozpoznanie

• Badanie cytologiczne
• Badanie histopatologiczne

¾ Badanie pooperacyjne (pTNM)

¾ Ocena czynników predykcyjnych

¾ Weryfikacja rozsiewu nowotworowego

¾ Poszukiwanie punktu wyjścia

Chirurgia Onkologiczna

Rak Piersi

¾

Czynniki etiologiczne:

• Rak piersi w wywiadzie (ryzyko 1%)
• Rak piersi w rodzinie (ryzyko 1,5- 3-krotne)
• Czynniki genetyczne

9 Mutacja genu BRCA 1 (ryzyko do 80%)
9 Mutacja genu BRCA 2

• Aktywność hormonalna

9 Wczesna miesiączka (poniżej 12r.ż.)
9 Późna menopauza (po 55 r.ż)
9 Późny pierwszy poród
9 Krótkie karmienie piersią
9 Długotrwała hormonalna terapia zastępcza (pow. 5-7 lat)

• Promieniowanie jonizujące
• Otyłość
• Alkohol

Chirurgia Onkologiczna

Rak Piersi

¾

Histopatologia:

• Guzy łagodne

9 Brodawczak wewnątrzprzewodowy
9 Gruczolak brodawki
9 gruczolak

• Rak przedinwazyjny

9 Wewnątrzprzewodowy (carcinoma intraductale in situ-CDIS)
9 Zrazikowy (carcinoma lobularae in situ CLIS)

• Rak inwazyjny

9 Przewodowy (80% chorych)
9 Zrazikowy (5-10 %)
9 Śluzowy
9 Rdzeniasty
9 Cewkowy
9 Brodawkowy
9 Gruczołowo-torbielowaty

Chirurgia Onkologiczna

Rak Piersi

¾

Czynniki prognostyczne:

• Wielkość guza

9 Guz poniżej 0,5 cm – 28% przerzutów do w.chłonnych
9 Guz powyżej 5 cm – 64% przerzutów do w.chłonnych

• Zajęcie węzłów chłonnych

9 Minimum 10 w preparacie
9 Zajęcie > 3 w.chł. – przeżycia poniżej 30%

• Typ raka

(lepiej rokują typy śluzowy, cewkowy rdzeniasty)

• Stopień histologicznej złośliwości

(Blooma-Richardsona- tworzenie cewek,

zróżnicowanie jąder kom. liczba mitoz)

• Stopień klinicznego i patologicznego zaawansowania
• Receptory hormonalne

(ER, PgR, HER-2, EGFR)

Chirurgia Onkologiczna

Rak Piersi

¾

Leczenie:

• Chirurgiczne

9 Operacja Patey’a
9 Operacje oszczędzające
9 Poszukiwanie węzła wartowniczego

• Chemioterapia

9 Indukcyjna
9 neoadiuwantowa
9 adiuwantowa
9 paliatywna

• Radioterapia
• Hormonoterapia
• Leczenie skojarzone

4

Chirurgia Onkologiczna

Skuteczność leczenia nowotworów układu pokarmowego w Polsce

RAK: przełyku żołądka trzustki j.grubego

Resekcyjność/

20% 50-70% 15-20% 50-70%

operacyjność

Przeżycia < 5% 25% 4%

20%

5-letnie

Chirurgia Onkologiczna

Zachorowalność na nowotwory złośliwe przełyku

(w Polsce w 2002 r.)

1.055 - mężczyźni, 4,5/100 000

(13 miejsce)

wiek - powyżej 40 r.ż.

234 - kobiety, 0,7/100 000

(33 miejsce)

wiek - powyżej 45 r.ż.

szczyt zachorowań 50-70 r.ż.

Źródło: Zakład Epidemiologii i Prewencji Nowotworów,
Centrum Onkologii, 2004

Chirurgia Onkologiczna

Umieralność na nowotwory złośliwe przełyku

(w Polsce w 2002 r.)

1246 - zgony mężczyzn, 5,3/100 000

(10 miejsce)

267 - zgony kobiet, 0,7/100 000

(27 miejsce)

Źródło: Zakład Epidemiologii i Prewencji Nowotworów,
Centrum Onkologii, 2004

Chirurgia Onkologiczna

Typy histologiczne nowotworów złośliwych przełyku

Rak płaskonabłonkowy:

~ 90%

Rak gruczołowy:

~ 10%

Inne nowotwory

rzadko

(cylindroma, sarcoma, melanoma malignum)

Chirurgia Onkologiczna

Typy histologiczne nowotworów złośliwych przełyku

Rak płaskonabłonkowy: ~ 60%

górny 10%

środkowy

25%

dolny 25%

Rak gruczołowy: ~ 40%

górny

rzadko

środkowy

rzadko

dolny 40%

(z uwzględnieniem raka połączenia przełykowo-żołądkowego)

Chirurgia Onkologiczna

Rak Połączenia Przełykowo-Żołądkowego

Uwarunkowania topograficzne

* wg Siewert 1977 r.

5

Chirurgia Onkologiczna

Leczenie raka przełyku

Rak

płaskonabłonkowy

Rak

gruczołowy

CHIRURGIA

(Esophagectomia subtotalis
+ lymphadenectomia regionalis)

Chemio-radioterapia
+ brachyterapia HDR

CHIRURGIA

(Esophagectomia
+ gastrectomia partialis / totalis
+ lymphadenectomia regionalis)

Radykalne:

Paliatywne:

•Radioterapia
•Endoterapia
•Chirurgia

•Chemiotera
pia
•Endoterapia
•Chirurgia

Chirurgia Onkologiczna

Leczenie raka przełyku

(uwarunkowania anatomiczne)

odcinek szyjny

(do 18 cm)

piersiowy górny

(18-24 cm)

piersiowy

środkowy (24-32

cm)

piersiowy dolny

(32-38 cm)

CHIRURGIA

(pharyngo-laryngo-esophagectomia)

CHEMIO-RADIOTERAPIA
+ BRACHYTERAPIA HDR

TERAPIA PALIATYWNA

Obserwacja

Obserwacja

Leczenie terminalne

Radioterapia

STOPIEŃ I

(T1,N0,M0)

STOPIEŃ II

(T2,N0-1,M0)

STOPIEŃ III

(T3-4,N0-1,M0)

STOPIEŃ IV

(T1-4,N0-1,M1)

Chirurgia Onkologiczna

Leczenie raka szyjnego odcinka przełyku

Chirurgia Onkologiczna

leczenie chirurgiczne raka piersiowego odcinka przełyku

¾ Strategia leczenia

1. właściwa kwalifikacja chorych
2. żywienie przedoperacyjne
3. żywienie pooperacyjne poza i dojelitowe
4. profilaktyka przeciwzakrzepowa
5. antybiotykoterapia okołooperacyjna

¾ Dostęp operacyjny

1. toracotomia dex.+ laparotomia +

cervicotomia

2. toracolaparotomia
3. esophagectomia transhiatalis

Chirurgia Onkologiczna

leczenie chirurgiczne raka piersiowego odcinka przełyku

¾ Zakres resekcji z

intencją wyleczenia

Chirurgia Onkologiczna

leczenie chirurgiczne raka piersiowego odcinka przełyku

¾ Narząd rekonstrukcyjny

1. żołądek
2. jelito grube

a. segment krętniczo-kątniczy
b. poprzecznica
c. zstępnica

3. jelito cienkie

¾ Położenie protezy

1. sródpiersie tylne
2. śródpiersie przednie (zamostkowo)
3. podskórnie

6

Chirurgia Onkologiczna

rak przełyku- rokowanie

Stopień zaawansowania

Przeżycia 5-letnie

• T1N0M0 do 70%

• T2-3N0M0 do 35%

• TxN1M0 <20%

• TxNxM1 rzadko

•

Częściej okolica przedodźwiernikowa

•

Często towarzyszy:

– metaplazja jelitowa
– zanikowe zapalenie bł. śluzowej

•

Częściej występuje w regionach o

wysokiej umieralności z powodu r.ż.

•

Lepiej rokuje

•

Spada zachorowalność

•

Brak korelacji z grupą krwi „A”

•

Nie stwierdzono większego zachorowania

w rodzinie

•

Mężczyźni > Kobiety

•

Zajmuje cały żołądek

•

Zwykle prawidłowa błona śluzowa

•

Brak geograficznych różnic w zakresie
występowania

•

Większe ryzyko zachorowania przy
grupie krwi „A”

•

Siedmiokrotnie większe ryzyko
zachorowania wśród krewnych

•

Kobiety > Mężczyźni

Chirurgia Onkologiczna

Klasyfikacja raków żołądka według Laurena

Typ jelitowy

(intestinalis)

Typ rozlany

(diffusum)

Chirurgia Onkologiczna

Diagnostyka raka żołądka

Badania diagnostyczne
• Endoskopia
• Rtg przewodu pokarmowego

Badania stopniujące
• CT jamy brzusznej
• MR jamy brzusznej
• Endoskopowa ultrasonografia (EUS)
• Usg jamy brzusznej, szyi
• Rtg klp
• Laparoskopia
• Biopsja szpiku

Chirurgia Onkologiczna

Leczenie raka żołądka

¾ Chirurgia
¾ Chemioterapia

9 Neoadiuwantowa
9 adiuwantowa
9 Indukcyjna

¾ Radioterapia
¾ Chemioradioterapia
¾ Leczenia paliatywne

9 chemioterapia paliatywna
9 leczenie objawowe

Chirurgia Onkologiczna

Rak żołądka - wyniki leczenia

Stopień klinicznego Odsetek 5-letnich przeżyć

zaawansowania

stopień I 80-90 %

stopień II 30-40%

stopień III

N1

20%

N2

< 5%

Chirurgia Onkologiczna

Rak żołądka - czynniki prognostyczne

¾ Głębokość nacieku

¾ Przerzuty w węzłach chłonnych

¾ Wielkość guza

¾ Rodzaj nowotworu

¾ Lokalizacja guza

7

Chirurgia Onkologiczna

Wczesny rak żołądka (T1NxMx)

Średnica nacieku a jego głębokość:

• < 2cm - 70% rak śluzówkowy

- 0-4 % N(+)
- przeżycie 5-letnie - 94% (N-) 92% (N+)

• 3- 4cm - 90% rak podśluzówkowy

- 15 % N(+)
- przeżycie 5-letnie - 89% (N-) 80% (N+)

Chirurgia Onkologiczna

Rak żołądka, koniec leczenia - i co dalej?

¾ Obserwacja onkologiczna

¾ Właściwa dieta

¾ Zapobieganie/leczenie następstw gastrektomii

¾ Dożywotnia suplementacja vit B12

Chirurgia Onkologiczna

rak żołądka - przyczyny niepowodzeń leczenia

¾ Rozsiew drogą krwionośną

- 15-50%

¾ Nawroty miejscowe

-

7-14%

¾ Nawroty mieszane

-

7-15%

Chirurgia Onkologiczna

patologia raka trzustki

¾ Część zewnątrzwydzielnicza:

-gruczolakorak

-mięsak

¾ Część wewnatrzwydzielnicza

-insulinoma

-glukagonoma

-somatostatinoma

-gastrinoma

-VIP-oma

¾ Rak okolicy okołobrodawkowej

Chirurgia Onkologiczna

Objawy kliniczne raka trzustki

Wczesne rozpoznanie?

¾ Nie istnieje tzw. badanie przesiewowe

¾ Aby rozpoznać 1 przypadek „wczesnego” raka

trzustki należy przeprowadzić pełną diagnostykę 10
000 bezobjawowych przypadków *

* Mossa, A.R.1991

Chirurgia Onkologiczna

Rak trzustki - etiologia

¾ Zapalenie trzustki

¾ Cukrzyca

¾ Czynniki dietetyczne

( tłuszcze zwierzęce, alkohol)

¾ Inne czynniki

( palenie tytoniu, ekspozycja na związki chemiczne -
naftylamina, benzydyna)

8

Chirurgia Onkologiczna

Rak trzustki- diagnostyka

¾ CT
¾ MR-CP
¾ Usg jamy brzusznej
¾ Endoskopowa ultrasonografia (EUS)
¾ Rtg klp
¾ Endoskopia
¾ ECPW
¾ BAC
¾ Markery nowotworowe (CEA,CA 19,9)

• Rozpoznanie różnicowe:

– Przewlekłe zapalenie trzustki
– Torbiel rzekoma

Chirurgia Onkologiczna

leczenie raka trzustki (1)

Guzy resekcyjne (T1-2, M0):
¾ chirurgia

- pancreatoduodenectomia (Whipple, Traverso)
- pancreatectomia totalis

( 40%- guz wieloogniskowy)

- splenopancreatectomia sinistra

¾ chemioterapia adiuwantowa ?

Chirurgia Onkologiczna

leczenie raka trzustki (2)

Guzy nieresekcyjne

( miejscowo zaawansowane)

¾

brachyterapia + teleradioterapia + chth

¾ chirurgia

(20% wymaga zespoleń omijających)

Guzy zaawansowane pozaregionalnie
¾ paliatywna chemioterapia
¾ leczenie objawowe

-

protezowanie dróg żółciowych

- operacja paliatywna
- zwalczanie bólu (neuroliza splotu trzewnego)

Chirurgia Onkologiczna

Następstwa pancreatectomii

¾ Cukrzyca (skłonność do hypoglikemi)
¾ Niedożywienie

9 upośledzenie wchłaniania tłuszczów (biegunka

tłuszczowa, niedobory wit. rozpuszczalnych w

tłuszczach -A,D,E,K)

9 upośledzenie wchłaniania białka

¾ Osteoporoza (upośledzenie wchłaniania wapnia)
¾ Niedokrwistość (upośledzenie wchłaniania żelaza, vit.

B12)

¾ Zespoły pogastrektomijne

Chirurgia Onkologiczna

Łagodne guzy wątroby

¾ Naczyniak
¾ Gruczolak - kobiety po30 r.ż., nadużywanie sterydów

anabolicznych, 2/3 daje objawy, 30% pęka samoistnie

¾ Ogniskowy rozrost guzkowy (FNH)- kobiety, doustna

antykoncepcja, bezobjawowy

¾ Torbiel wątroby- częściej kobiety, prawy płat

¾ kobiety 40% guzów - charakter złośliwy
¾ mężczyźni 90% guzów - charakter złośliwy

Chirurgia Onkologiczna

Złośliwe guzy wątroby(1)

¾ Guzy przerzutowe

(95% nowotworów złośliwych wątroby)
- rak jelita grubego

- 46%

- rak żołądka

- 20%

- inne nowotwory - 10%
(rak piersi, płuca, dróg moczowych, n.płciowych żeńskich)
- nieznany pkt wyjścia - 10%

¾ Pierwotny rak wątroby

9

Chirurgia Onkologiczna

Patologia raka wątroby

¾ rak wątrobowokomórkowy (ca. hepatocellularae)-80%
¾ rak płodowy (hepatoblastoma)
¾ rak dróg żółciowych (cholangiocarcinoma)
¾ rak mieszany (hepatocholangiocarcinoma)
¾ torbielakogruczolakorak (cystadenocarcinoma)
¾ rak niezróżnicowany
¾ mięsaki (angiosarcoma, hemangioendotelioma)

Chirurgia Onkologiczna

Rak wątrobowokomórkowy - etiologia

¾ Zapalenie wątroby (hepatitis B, C)
¾ 80% przypadków wg WHO, 200-krotny wzrost ryzyka
¾ Marskość wątroby (60-80% chorych)
¾ hemochromatoza z marskością
¾ schistosomiaza
¾ związki chemiczne:

- nitrozoaminy, PCV, pestycydy
- aflatoksyny

Chirurgia Onkologiczna

Leczenie nowotworów wątroby (1)

Leczenie chirurgiczne

( max 80% zdrowego miąższu wątroby)

– wycięcie guza

(margines min 1 cm)

– częściowe wycięcie wątroby
– transplantacja wątroby,

wskazania:

• pierwotny rak na podłożu marskości,
• przerzuty nowotworów z gruczołów

wewnątrzwydzielniczych innych niż rakowiak,

• haemangioendotelioma

Chirurgia Onkologiczna

Leczenie nowotworów wątroby (2)

Leczenie guzów przerzutowych

-

kryteria kwalifikacji do leczenia:
1. Pojedyncze przerzuty (<5 cm)
2. Mnogie przerzuty w jednym płacie
3. Jedyne ognisko nowotworu (?)
4. Brak innej patologii wątroby

-

marskość (przeciwskazanie względne)

- niewydolność
- zapalenie wątroby

Chirurgia Onkologiczna

Leczenie nowotworów wątroby (3)

Postępowanie paliatywne:

¾ leczenie objawowe
¾ leczenie chirurgiczne
¾ krioterapia
¾ radiotermoablacja
¾ odnaczynienie częściowe wątroby
¾ chemioterapia (regionalna, systemowa, skojarzona)
¾ embolizacja