• Nowotwór złośliwy najczęściej nie posiada torebki oddzielającej od otoczenia.

• Tak operować aby osiągnąć całkowitą eliminację komórek nowotworowych.

• Komórki nowotworowe wrastają do przestrzeni międzytkankowych ,naczyń chłonnych i krwionośnych , jam surowiczych i okolic nerwów.

• Wszczepianie się komórek nowotworowych w ścianę jam surowiczych– otrzewna, opłucna

• Przerzuty z płuc krwiopochodne do wątroby mózgu i kości.

• Chirurgiczne wycięcie nowotworu polega na rozległym wycięciu nowotworu wraz z marginesem tkanek zdrowych i wycięciu regionalnych wezłów chłonnych.

• Leczenie skojarzone to leczenie chirurgiczne połączone z innymi metodami –radio i/lub chemioterapią.

• Leczenie neoadiuwantowe-przed

• Leczenie adiuwantowe-po

Badania profilaktyczne

• Edukacja potencjalnych chorych i wyczulenie lekarzy pierwszego kontaktu na ewentualne objawy nowotworu.

• Wczesne rozpoznawanie i leczenie to podstawapowodzenia terapii. Badania profilaktyczne wybranej populacji w okresie wszesnoobjawowym.

• Rak przedinwazyjny

• Rak wczesny fazy inwazyjnej

• Naciekanie narzadu i powstawanie zmian w regionalnych węzłach chłonnych- leczenie chirurgiczne (skojarzone ) daje szanse wyleczenia.

• Uogólnienie choroby nowotworowej – niezależnie od zaawansowania miejscowego – oznacza rozsianą chorobę nowotworową.

• Komórki nowotworowe występują poza polem działania chirurgicznego.

• Chirurgiczne leczenie nowotworów jest metodą o skuteczności lokalnej-skuteczność ograniczona do pola działania chirurga. Dla zniszczenie koórek znajdujących się poza zakresem wycięcia należy zastosować(metody o działaniu systemowym-cytostatyki, hormonoterapia, immunoterapia.)

• Chirurgia radykalna-operacja radykalna z intencją wyleczenia.

• Usunięcie wszystkich komórek nowotworowych w obrębie ogniska pierwotnego i regionalnych węzłach chłonnych.

• 100 lat temu Halsted wykonał

blokowe usunięcie raka piersi co stało się kanonem postępowania chirurgicznego w guzach litych

• Staging-określenie stopnia zaawansowania nowotworu-warunek kwalifikacji do leczenia operacyjnego.

• Staging- podaje anatomiczny opis zasięgu nowotworu

• T-tumor miejscowe zaawansowanie guza

• N-nodes stan regionalnych węzłów chłonnych

• M-metastasis potwierdzenie lub wykluczenie obecności przerzutów

• Chirurgia paliatywna

• Chirurgia profilaktyczna

• Inne zastosowania chirurgii w onkologii chemioterapia lokoregionalna, założenie radioaktywnych implantów, postawienie rozpoznania-laparoskopia.

• Brak radykalności ---to zbyt oszczędna technika chirurgiczna lub błędna przedoperacyjna ocena zaawansowania.

• Mikroprzerzuty –węzły wartownicze klasyczne techniki barwienia nie widza meta w węzłach –immunohistochemia.

Ocena doszczętności leczenia chirurgicznego.

• Klasyfikacja R wg UICC

• RO bez tkanki Neo w badaniu mikro i makro

• R1 neo w badaniu mikrosk.

• R2 ciecie świadome przez guz

Nowotwory przewodu pokarmowego

Rok 2000 na nowotwory p.pokarmowego zachorowało 25000 zmarło 22000

Rocznie liczba zachorowań 110000 zgony 80000

• Jelito grube i odbytnica

• Żołądek

• Trzustka

• Przełyk

• Wątroba

Chirurgiczne leczenie nowotworów jelita grubego i odbytnicy

Wojciech Zegarski

W Polsce rocznie

rozpoznaje się 11000 raków jelita grubego i odbytnicy

8000 umiera śmiertelność 75% USA i Europa 55%

Stały wzrost występowania raka jelita grubego i odbytnicy

2,5% rocznie w Polsce dla poprawy wyników - leczenie powinno być oparte o protokoły oparte o dobrą praktykę kliniczną!

Przednia resekcja odbytnicy

• Przednia resekcja m.Dixon

Wycięcie guza z dostępu brzusznego w granicach zdrowych tkanek wraz z krezką i węzłami chłonnymi z odtworzeniem ciągłości-stapler lub ręcznie.

TME-total mesorectal excision

Heald R. The mesorectum in rectal cancer surgery-clue to pelvic recurrence? /Br.J.Surg. 1982 /

TME

Preparowanie między blaszką trzewną a ścienną powięzi miednicy uważaną za barierę szerzenia się raka.

Znaczenie marginesu radialnego.

Nacieki raka w lini cięcia

85% operowanych wznowa miejsc.

linia cięcia wolna 3% wznów miejsc.

/ Heald Br.J.Sur. 1982/

TME

• Richard Heald ojcem TME

Heald - wycięcie mesorectum (preparowanie na tępo zabronione) preparowanie w beznaczyniowej strefie pomiędzy blaszką trzewną a ścienną powięzi miednicy –która jest barierą ograniczającą szerzenie się raka.

/Heald Br.J.Surg.1982/

TME

Heald

Basingstoke Hospital W.Brytania

400 operacji anterior res. +TME

5-letnie przeżycia 80%

Wznowy miejscowe 5% - po 5 lat

TME czy STME ?

Heald zwolennikiem TME

Najlepsze wyniki odległe

STME można wykonać w raku górnej odbytnicy

Resekcja meserectum 2cm poza guz mniej nieszczelności i zaburzeń ukł. moczowo-płcio.

TME

Koncepcja Victora Fazio

Western type of mesorectal excision

/taki sam margines jelita jak mesorectum/ zachowanie nerwów autonomicznych/

Rozszerzona limfadenektomia boczna- węzły chłonne biodrowe wewn. i zasł. /radial pelvic limphadenectomy/ dużo powikłań

/ Oshima Int J Oncology 2001/

Niska przednia resekcja odbytnicy -standardem

Europa Zachodnia i USA

75% - 95% anterior resection

Polska

50% anterior resection

Plusy metody- Komfort życia

Minusy metody- Zespoły resekcji przedniej.

/naglące parcia, nietrzymanie i częste oddawanie stolca/ -zbiorniki typu-J

Dotyczy 15% op. bez t-RTH i 30% RTH

Miejscowe leczenie raka odbytnicy

Zalecany dostęp przez odbyt z wycięciem pełnej grubości ściany odbytnicy z guzem i marginesem 1 cm

Technika TEM-Transanal endoscopic microsurgery

/guzy do 3cm nie przekraczające ściany jelita i dobrze zróżnicowane/

Ostrożna kwalifikacja do
TEM !

Szpital Sw. Marka w Londynie

152 chorych oper. TEM

11% zmarło z powodu raka

Wysoka jakość życia

Ryzyko nawrotu miejscowego

/Phillips.RectalCancer 2001 /

Tendencje światowe.
Indywidualizacja w doborze operacji .

Doszczętność onkologiczna.

Zachowanie zwieraczy-nie za wszelką cenę!!!

Radioterapia

Udowodniono że t-RTH zmniejsza

ryzyko wznowy miejscowej

30%-50%

Badania holenderskie
TME t-RTH vs TME

924 chorych t-RTH + TME

937 chorych jedynie TME

Po 2-latach 82% przeżywalność

w obu grupach

Wznowy miejscowe 2,4% vs 8,2%

\Kapitejn E. N Engl J Med. 2001\

Węzły wartownicze w raku jelita grubego i odbytnicy

Kongres WW Yokohama 2002r.

Od niedowartościowania do ogólnie akceptowanej metody ?

Do pełnego wykorzystania koncepcji WW konieczne są nowe technologie biologii molekularnej i chirurgii małoinwazyjnej

Połączenie tych dwóch technologii z koncepcją WW wprowadzi nas w nową erę chirurgii onkologicznej –indywidualizacji leczenia chorych.

Rak odbytnicy

Leczenie skojarzone!

Optymalizacja metod!

Stosowanie TME!

Leczenie skojarzone

Zmniejsza ilość nawrotów miejscowych.

Wydłuża czas przeżycia wolny od choroby.

Obniża śmiertelność.

Istotne gdy: niedrożność,perforacja,resekcja R1,zajęte naczynia limfatyczne ,krwionośne, zajęte węzły ,stopień G3, wysokie CEA po operacji.

Jelito grube i odbytnica

• Odbytnica 50-60%

• Esica 10-15%

• Kątnica 10-20%

• Wstępnica i zstępnica10-15%

• Poprzecznica 10-13%

• Występowanie wieloogniskowe guzy synchroniczne 2-12%

Postęp w leczeniu raka odbytnicy

• TME-total mesorectal excision

• Szew mechaniczny

• Radioterapia przedoperacyjna

• Zwiększyło ilość przednich resekcji w raku dolnej odbytnicy

Chirurgia raka odbytnicy

1826 Jacques Lisfranc Paryż pierwsza operacja z powodu raka odbytnicy 1908 - Miles brzuszno kroczowe odjęcie odbytnicy

1940- Dixon przednia resekcja odbytnicy

Przygotowaqnie do operacji

• Ocena ryzyka

• Przygotowanie jelita

• Profilaktyka antybiotykowa

• Profilaktyka przeciwzakrzepowa

• Żywienie

• Leczenie krwią

Leczenie chirurgiczne raka okrężnicy

1933- Reybard pierwsza resekcja z jednoczasowym zespoleniem jelita

1940-Wycięcie guza okrężnicy – „en block”

1967-Turnbull – Pojęcie „isolation no touch technique” minimalna manipulacja

Leczenie nowotworów jelita grubego i odbytnicy

Kompleksowe postępowanie

z chorym na nowotwór

Co to znaczy?

Leczenie skojarzone

Chirurgia

Radioterapia Chemioterapia

Kompleksowe postępowanie

Psychoonkolog

Leczenie wspomagające i osłaniające likwidujące objawy związane z terapią i rozwojem choroby nowotworowej

Jakość życia

Skuteczność terapii

Leczenie powikłań raka jelita grubego

20% chorych przyjmowanych jest z powodu ostrych powikłań

Niedrożność

Krwotok

Przedziurawienie

Operacja Hartmana najczęściej wykonywana

Niedrożność –odbarczać na stole operacyjnym

Rak odbytnicy -Liczby

Śmiertelność okołooperacyjna5%

Całkowite 5-letnie przeżycia 50 %

Wczesne raki T1N0 i T2N0

80% 5-letnich przeżyć

Obecne M odległe 5-lat ok. 10%

M do wątroby dobre osrodki przeżycia 5-lat 25%-38%

Powikłania oper. 10%-25%

Nawet Europa i USA 15% póżnych rozpoznań /niedrożność/

/PennaC.British Medical Bulletyn,2002;/

Margines cięcia

Margines 5 cm nieaktualny

2cm lata 1980…….

1cm lata 1900………dziś obowiązujący

Stwierdzono że śródścienne szerzenie nowotworu poniżej guza nie istnieje

Makroskopowa granica guza jest mikroskopową

• Rak metachroniczny występuje u 2-4 % przypadków w okresie 10-12lat po resekcji jelita z powodu raka.

Patologia chirurgiczna i czynniki rokownicze

• Typy guzów

• Polipowaty

• Owrzodziały i grzybiasty

• Owrzodziały i zwężający

• Rozlegle naciekający

W raku okrężnicy przerzuty powstają w węzłach

• Nadokrężniczych umiejscowionych bezpośrednio na ścianie jelita

• Przyokrężniczych położonych wzdłuż tętnicy brzeżnej

• Pośrednich wzdłuż tętnic okrężniczych i środkowych

• Pozaotrzewnowych

Rak odbytnicy przerzuty w węzłach

• Rak górnej części odbytnicy -Węzły górne t. odbytnicza górna i krezkowa dolna

• Rak środkowej odbytnicy -naczynia odbytnicze środkowe i biodrowe wewnętrzne

• Rak dolnej odbytnicy –węzły pachwinowe powierzchowne

• Przerzuty głównie –wątroba przez układ żyły wrotnej oraz płuca ,jajniki,kości ,oun inadnercza

• Poprzez wszczepy w jamie otrzewnowej

Patomorfologicznie określa się

• Typing typ histologiczny

• Grading stopień złośliwości

• Staging stopień zaawansowania klinicznego

Typing-histologia

• Rak gruczołowy adenocarcinoma

• Rak gruczołowy śluzowy adenocarcinoma mucinosum

• Rak śluzowokomórkowy adenocarcinoma mucocellulare

• Rak płaskonabłonkowy carcinoma planoepitheliale

• Rak gruczołowo-płaskonabłonkowy carcinoma adenosquamosum

• Rak niezróżnicowany nondifferentiatum -anaplasticum

WHO wyróżnia 3 stopnie złośliwości raka j.grubego Grading

• G1- wysoko zróżnicowany-rak o histologicznych i cytologicznych cechach podobnych do normalnego nabłonka gruczołowego

• G2- średniozróżnicowany- rak o budowie pośredniej

• G3-nisko zróżnicowany- rak który nie ma cech histologicznych i cytologicznych wspólnych z nabłonkiem gruczołowym

Staging- zaawansowanie kliniczne

• Podział Dukesa

• Modyfikacja Astlera i Collera

• Podział TNM

• Rozległy zabieg nie prowadzi do wyleczenia.

• Leczenie chirurgiczne ma na celu uwolnienie od objawów choroby(krwawienie,perforacja).

• Cytoredukcja guza ma sens tam gdzie można zastosować skuteczne leczenie systemowe.

• Przerzuty drogą chłonną –regionalne (cecha N) i pozaregionalne (cecha M) węzły chłonne.

• Drogą naczyń krwionośnych –żyła główna i wrotna –do płuc i wątroby

Nowotwory przewodu pokarmowego

Nowotwory żołądka

Podział

• Łagodne nowotwory nabłonkowe (dysplazja,gruczolaki)

• Złośliwe n. nabłonkowe Rak gruczołowy!!!

• Nowotwory endokrynne Rakowiaki

• Nowotwory nienabłonkowe Chłoniaki

• Ludwik Rydygier 1880 pierwsza zakończona sukcesem resekcja żołądka z powodu raka

• Theodor Billroth

• K.Schlatter 1897 całkowite wycięcie z powodu raka

• W polsce 5% to rak wczesny

• Japonia 50% `rak wczesny

• Dieta

• Genetyka MMR defeky dziediczne mis-match repair mutacja antyonkogenu P 53

Podział wg Laurena

• Postać jelitowa czynniki środowiskowe istotne. Zmiany w dolnej części żołądka

• Typ rozlany –gorzej rokuje czynniki środowiskowe bez znaczenia –górna część żołądka przed 40 rokiem życia

• Typ mieszany

Podział hist-pat wg WHO

• Adenocarcinoma- (papillare ,tubulare,mucinosum)

• Carcinoma adenosquamosum

• Carcinoma planoepitheliale

• Carcinoma microcellulare

• Carcinoma non differentiatum

symptomatologia

• Ból w nadbrzuszu ,śróbrzuszu

• Sytość poposiłkowa

• Utrata łaknienia

• Nudności wymioty

• Okresowo smoliste stolce

• Guz w ndbrzuszu

• Powiększenie wątroby

• Kacheksja nowotworowa

• Objawy wysokiej niedrożności

Objawy rozsiewu raka

• Powiększona guzowata wątroba

• Wodobrzusze

• Powiększony węzeł nadobojczykowy (Virchowa)

• Wyczuwalny per rectum naciek

• Przerzuty do jajnika\ guz Krukenberga/

• Żółtaczka mechaniczna

• Wysięk w opłucnej

Badania przedoperacyjne

• Endoskopia

• USG

• Tomografia komputerowa

• Ultrasonografia endoskopowa EUS

• PET

• Laparoskopia i ultrasonografia laparoskopowa

Prekursory raka (histopatologiczne)

• Przewlekłe zapalenie bł. Śluzowej żołądka

• Hyperplazja regeneracyjna

• Metaplazja jelitowa.

• Dysplazja gruczolakowa

• Polipy nowotworowe

Chirurgiczne leczenie raka żołądka

• Gastrektomia z szerokim wycięciem węzłów chłonnych

• Optymalny zakres wycięcia zależny od strefy rozwoju raka -

bliższa część żołądka

centralna część żołądka

obwodowa część żołądka

• Resekcja żołądka z węzłami typu D1 limfadenektomia (węzły małej i dużej krzywizny stacje od1-6 należące do grupy N1)

• Resekcja D2 dodatkowo usuwamy węzły N2 –towarzyszące tętnicom – w.wspólnej, żołądkowej lewej,pnia trzewnego i śledzionowej.

• Chemioteleradioterapia odgrywa rolę w leczeniu chorych z zaawansowanym rakiem żołądka.

Nowotwory trzustki

• G ruczolakorak 95%

• Nowotwory neuroendokrynne-wyspiaki (insulinoma z komórek B, glukagonoma z komórek A i gastrinoma) 5%

• Mięsaki

Objawy i klinika

• Szybko dają przerzuty

• Utrata masy ciała

• Głębokie bóle pleców

• Powiększenie wątroby

• Wczesne naciekanie otaczających struktu

• Objaw Courwoisiera

Badania i leczenie

• Usg

• KT

• EUS

• ERCP

• Cholangio-NMR

• Endoskopia

• Leczenie operacyjne możliwe u 10% chorych -radykalne

• Paliatywne- zespolenia omijając

• Radioterapia i brachyterapia

• Neuroliza splotu trzewnego

• Rokowanie b.złe przerzycia 5 –letnie nie sięgają 5%

Rak przełyku

• Nowotwory łagodne (brodawczak płaskonabłonkowy

• Nowotwory nabłonkowe złośliwe Rak płaskonabłonkowy 90%

• Rak gruczołowy 10%

Czynniki ryzyka

• Palenie

• Alkohol

• Dieta bogatotłuszczowa i niskobiałkowa

• Brak witamin A,B,C

• Achalazja

• Blizny po oparzeniach

• Przebyta radioterapia okolic szyi i śr.

objawy

• Postępująca dysfagia

• Utrata masy ciała

• Bóle śródpiersia

Diagnostyka

• Rtg klatki piersiowej 2 projekcje

• KT i\lub NMR klatki, nadbrzusza,szyji

• EUS przełyku

• Markery SCC-Ag rak płasko. Gruczolakorak –CEA i Ca19.9

Leczenie

• Skojarzone Chirurgia + radioche

• Odcinek szyjnygórny radiochemioterapia

• Odcinek środkowy i dolny-usunięcie przełyku kojarzone z przedoperacyjną radiochemioterapią

• Paliatywna radioterapia(brachy)

• Stenty

• Laseroterapia